聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）醫(yī)學(xué)影像科，福建 漳州 363000

甲狀旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PTA）是一種內(nèi)分泌腫瘤，在臨床上是一種少見的腫瘤［1］，由于原發(fā)灶較小，發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)早期無特異性，容易誤診為其他疾病而延遲治療［2］。隨著多層螺旋CT和彩色多普勒超聲的普及，發(fā)現(xiàn)并診斷PTA的準確率有了明顯的提升。本研究對經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實的PTA患者進行回顧，分析其在多層螺旋CT和多普勒超聲上的影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高對該疾病的認識，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2018年12月于聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）就診的PTA患者15例，患者均已手術(shù)切除病灶并經(jīng)病理學(xué)檢查證實為PTA。其中男性5例，女性10例，年齡22～61歲，平均年齡41.5歲。主要的臨床表現(xiàn)：全身多處骨關(guān)節(jié)疼痛6例，骨質(zhì)密度減低3例，可觸及頸部包塊3例，合并病理性骨折2例，合并腎結(jié)石5例?；颊咝g(shù)前均行多層螺旋CT和彩色多普勒超聲檢查。術(shù)前實驗室檢查：甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）為72.39～1 764.00 pg/mL（正常值15.00～65.00 pg/mL），血鈣2.73～4.85 mmol/L（正常值2.10～2.55 mmol/L），血磷0.62～1.42 mmol/L（正常值0.87～1.55 mmol/L）。術(shù)后復(fù)查均恢復(fù)正常值范圍。病程5個月～8年，平均4.2年。

1.2 檢查方法

1.2.1 多層螺旋CT檢查

采用日本Toshiba公司的Aquilion ONE TSX-301A 320排CT機，檢查掃描參數(shù)：管電壓為100～120 kV，管電流80～120 mAs，層厚5.0 mm，螺距0.3～1.2，掃描矩陣512×512，單圖掃描時間0.5 s，重建層厚1.0 mm，重建間隔0.5 mm，均采用螺旋掃描。常規(guī)掃描使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入造影劑，增強掃描使用非離子型造影劑（碘普羅胺注射液，300 mgI/mL），劑量總量為80～100 mL，高壓注射器流速設(shè)定為2.5～3.0 mL/s［5］。采用仰臥位，囑患者頸部略后伸，掃描范圍定在舌骨水平至胸腔入口處，若懷疑有異位甲狀旁腺病變時掃描上限定在下頜水平，下限可掃至主動脈根部水平［6，9］。將所獲取的圖像經(jīng)薄層后傳輸至工作站利用圖像軟件包進行圖像后處理并分析，后處理重建方式主要有以下3種：① 多平面重建（mutiplanar reformation，MPR）；② 最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）；③ 容積重建（volume rendering，VR）。充分利用多層螺旋CT后處理技術(shù)使病灶更加清楚地顯示，從而提高影像診斷準確率［10-11］。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查

采用荷蘭Philips公司的iU 22超聲診斷儀、VL13-5三維容積線陣探頭（頻率為5～13 MHz）和L9-3型號線陣探頭（頻率為3～9 MHz）。嚴格按照規(guī)范操作［12-13］，常規(guī)檢査甲狀腺和甲狀旁腺?；颊邫z查時采取仰臥位并去枕，超聲探頭連續(xù)地在頸前區(qū)和頸外側(cè)區(qū)進行多切面掃查，主要觀察甲狀腺和甲狀旁腺的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及其與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系等［7］，器官組織的血流情況則是用彩色多普勒血流顯像，測量腫塊內(nèi)部血流流速和阻力指數(shù)。聲束與血流方向的夾角小于60°。在檢查過程中若發(fā)現(xiàn)腫物通常先進行健側(cè)掃查，再進行患側(cè)掃查，以便于對照觀察［8］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 17.0和Excel軟件進行相關(guān)數(shù)據(jù)的處理，多層螺旋CT和彩色多普勒超聲檢查的對比采取行×列表資料的χ2檢驗，計量資料以x±s來表示，檢驗水準α=0.05。手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準，若是PTA則定為真陽性，其余為真陰性，計算多層螺旋CT與彩色多普勒超聲檢查診斷PTA的靈敏度、準確率等，并進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 多層螺旋CT

收集的15例PTA患者，病變部位均發(fā)生在下部甲狀旁腺，而且都是單發(fā)的，病灶發(fā)生于右側(cè)有3個，左側(cè)占12個。多層螺旋CT常規(guī)平掃可發(fā)現(xiàn)病灶位于甲狀腺下極氣管食管旁溝內(nèi)，形態(tài)呈圓形或橢圓形的軟組織結(jié)節(jié)或腫塊，所測病灶的大小為0.52 cm×0.73 cm～2.55 cm×3.87 cm，11個病灶的密度顯示均勻，平掃實質(zhì)部分CT值為22～68 HU，平均45 HU，3個病灶可能已囊變或壞死，病灶中可見到低密度影，平均CT值15 HU；1個病灶實質(zhì)中可見點狀致密鈣化影，CT值約為238 HU（圖1A）。雙期（動脈期+靜脈期）增強掃描中12個呈明顯均勻強化；3個病灶實性部分明顯強化，低密度區(qū)未見強化，此時低密度區(qū)可判定是壞死囊變；增強后動脈期測的CT值約為52～225 HU（圖1B～D）、靜脈期CT值約65～145 HU（圖1E）。增強掃描后病灶邊緣情況顯示更加清晰，與鄰近組織的界限更加清晰。

圖 1 右PTA患者1的CT圖像

2.2 彩色多普勒超聲

經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實的15例PTA患者中，常規(guī)超聲正確診斷11例，病灶直徑5.00～4 3.0 0 m m，測量病灶的平均大小為（13.80±5.95）mm×（14.72±6.95）mm。4例為誤診，其中3例誤診為甲狀旁腺增生，1例誤診為甲狀旁腺癌。15例病灶均發(fā)生在下部甲狀旁腺，其中甲狀腺左葉占12例，甲狀腺右葉占3例。掃查時發(fā)現(xiàn)病灶大多數(shù)呈圓形或橢圓形的結(jié)節(jié)影，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰；而少數(shù)結(jié)節(jié)影形態(tài)不規(guī)則，邊緣顯示不清晰，易誤診為增生或惡性腫瘤，有些病灶呈低回聲或者呈高低不均勻回聲及后伴聲影，則提示病灶內(nèi)囊性或者鈣化成分存在（圖2A）。彩色多普勒血流顯像顯示病灶內(nèi)部無血流信號3例，病灶邊緣可見少許血流信號5例（圖2B），結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號顯示較豐富的占7例。

圖 2 右PTA患者1的彩色多普勒超聲圖像

2.3 多層螺旋CT聯(lián)合彩色多普勒超聲

多層螺旋CT正確診斷13例，靈敏度為86.6%（13/15）；彩色多普勒超聲正確診斷11例，靈敏度為73.3%（11/15）；而多層螺旋CT聯(lián)合彩色多普勒超聲正確診斷14例，靈敏度為93.3%（14/15）。聯(lián)合與單獨使用多層螺旋CT或彩色多普勒超聲診斷比較，聯(lián)合診斷識別PTA病灶的靈敏度明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 PTA病理學(xué)表現(xiàn)

PTA病理學(xué)上可見腫瘤細胞是呈實性片狀或梁狀排列，免疫組織化學(xué)檢測：CK（+），Vim（+），CK19（+），CgA（部分+），CK7灶（+），TTF-1（-），TG（-），CT（-），CD56（弱+），Syn（-），CD34（血管+），Ki-67增值指數(shù)低（圖3）。

圖 3 右PTA病理學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

甲狀旁腺在胚胎發(fā)育15周時，由位于咽壁的第三和第四各一對腮囊發(fā)育而成，大多數(shù)人有4枚甲狀旁腺腺體（上、下兩對），少數(shù)有5～6枚，極少數(shù)有2～3枚。甲狀旁腺上對止于頸部環(huán)狀軟骨附近（甲狀腺上中1/3交界部的后方），下對甲狀旁腺止于甲狀腺葉下極附近，在甲狀腺胚胎發(fā)育中，若移行和下降過程中發(fā)生異常則形成異位甲狀旁腺，可異位于縱隔內(nèi)、頸動脈鞘內(nèi)和食管后方［15］。正常甲狀旁腺形態(tài)上呈橢圓形小體，色黃白，長度2.0～7.0 mm，寬度2.0～4.0 mm，厚度0.5～2.0 mm，質(zhì)量為35～55 mg，其密度與甲狀腺無明顯差異［16］。我們從正常甲狀旁腺體的長度、寬度及厚度數(shù)值上可得知甲狀旁腺腺體實在太小，因此目前的多層螺旋CT、超聲、磁共振成像及功能性核素顯像，均不能識別正常的甲狀旁腺。只有在甲狀旁腺組織發(fā)生病變時，才能在CT、超聲、磁共振成像及功能性核素顯像等影像學(xué)檢查上顯示出來［17］。

PTA發(fā)病率較低，其發(fā)病率為0.1%。2013年1月—2018年12月聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）收治經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實的PTA患者僅15例。PTA分泌過多的PTH會引起人體全身的鈣、磷、骨代謝發(fā)生紊亂，使血清中血鈣高、血磷降低，尿鈣、磷排出增多，堿性磷酸酶及骨鈣素也升高，常常造成泌尿系結(jié)石、骨骼病變。15例患者中5例以泌尿系結(jié)石為主要臨床表現(xiàn)就診，病程5個月～8年；6例以全身骨骼改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)就診，病程1～3年，部分患者發(fā)生病理性骨折；4例臨床懷疑甲狀腺功能亢進，病程5～10年。若臨床接診醫(yī)師對本病的認識不夠，則很容易以泌尿系結(jié)石或者骨骼疾病來治療，從而延誤病情，治療效果又不佳［18］。

多層螺旋CT最主要的優(yōu)勢就是密度分辨率高，PTA在CT平掃影像上顯示為類圓形或橢圓形軟組織密度影，其密度與頸部血管結(jié)構(gòu)、肌肉、淋巴結(jié)、甲狀腺等的密度較相似，邊界清晰或稍模糊，有些病灶內(nèi)可出現(xiàn)壞死囊變，部分病灶內(nèi)也可見到鈣化灶。為了更好地顯示病灶本身及與毗鄰組織間的關(guān)系，可實施動態(tài)雙期增強掃描，這樣就增加了腺瘤與周圍組織間良好對比，還有助于了解瘤體的血供情況，能夠更好地與頸部血管、肌肉、腫大淋巴結(jié)等相鑒別，提高了病灶的檢出率。彩色多普勒超聲同樣可以發(fā)現(xiàn)病變，顯示病變的大小、形態(tài)，與周圍組織、器官的毗鄰關(guān)系，以及內(nèi)部回聲、血流分布情況、流速及阻力指數(shù)等。彩色多普勒超聲還是一種經(jīng)濟、簡便、可重復(fù)性強、安全無輻射的檢查方式，對于甲狀旁腺疾病的術(shù)前定位及診斷具有重要的臨床應(yīng)用價值。多層螺旋CT與彩色多普勒超聲是成像原理不同的形態(tài)學(xué)檢查方法，它們各有優(yōu)勢，有機地結(jié)合起來較單獨檢查能夠更有效地提高PTA的檢出率，對病灶部位、大小及囊實性的評估也更加準確［19］。

PTA需要與甲狀旁腺增生和甲狀旁腺癌相鑒別。甲狀旁腺增生發(fā)病率占原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的10%～20%，多數(shù)4個甲狀旁腺腺體都增生肥大，一般體積都較小，因此在CT或超聲上檢出病灶是較困難的，當(dāng)腺體增生體積較大時，與PTA區(qū)別是較難的。甲狀旁腺腺癌是較為罕見的一種內(nèi)分泌腫瘤，約占3%，其瘤體比腺瘤要大，瘤體內(nèi)可以發(fā)生鈣化，瘤體邊緣與周圍組織的界限是不清楚的，毗鄰組織常常受侵犯，少數(shù)伴有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，多層螺旋CT增強掃描病灶多呈不均勻強化。在CT或者超聲圖像上若發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺病灶內(nèi)有鈣化灶，并且有侵犯周圍組織的表現(xiàn)，此時應(yīng)該考慮到甲狀旁腺癌的可能。有相關(guān)文獻［20］報道，影像學(xué)檢查結(jié)合實驗室檢查對甲狀旁腺癌的診斷具有重要意義，即血鈣水平＞14 mg/dL，且PTH水平升高大于正常值上限的5倍。

多層螺旋CT和彩色多普勒超聲在診斷PTA病變中都具有重要意義，都有一定的靈敏度、準確率等，因成像原理不同又有各自的優(yōu)勢，因此兩種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用，取長補短，將更有助于PTA的檢出，對病灶部位、大小、囊實性及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系評估更加準確，對甲狀旁腺腺的定位、定性診斷更有幫助，符合率（93.3%）接近術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果，更能夠為臨床上確定診治計劃、方案提供重要的依據(jù)。