董維露，呂小勇，王文平，李 晨

1.南京市江寧醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 南京 211100；

2.南京市江寧醫(yī)院甲乳科，江蘇 南京 211100

1 臨床資料

患者，女性，54歲，2017年12月25日因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊半月”入院。查體：右乳外形正常，乳頭稍凹陷，觸及3.0 cm×2.0 cm的腫塊，邊界不清，質(zhì)韌，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛，雙腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。癌胚抗原、CA125及CA15-3檢測(cè)結(jié)果均正常。灰階超聲示乳頭上方見片狀低回聲區(qū)，大小2.9 cm×1.3 cm，形態(tài)尚規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方回聲稍衰減。彩色多普勒血流顯像示腫塊內(nèi)見條狀血流信號(hào)，腫塊周邊見點(diǎn)狀、穿入樣血流信號(hào)，測(cè)及動(dòng)脈頻譜，阻力指數(shù)為0.65。彈性成像呈彎曲條狀的藍(lán)綠相間，以藍(lán)色為主，提示質(zhì)地較硬。超聲診斷為乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）4c（圖1）。乳腺X線檢查示右乳腺體豐富，右乳頭輕度凹陷，右乳暈后簇狀鈣化，軸位及側(cè)斜位見右乳中央低密度腫塊伴細(xì)小鈣化，診斷為BI-RADS 4a（圖2）。乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）T1WI低信號(hào)、T2WI等信號(hào)，增強(qiáng)示右乳內(nèi)上見明顯強(qiáng)化的腫塊，擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）圖像呈輕度擴(kuò)散受限，時(shí)間強(qiáng)度曲線呈流入型。乳腺M(fèi)RI診斷為BI-RADS 5（圖3）。三種影像學(xué)檢查均提示乳腺惡性腫瘤可能?；颊哂?017年12月27日全麻下行右乳腫塊切除術(shù)和右腋下淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中快速冰凍為右乳浸潤(rùn)性癌，前哨淋巴結(jié)活檢（0/3）未見轉(zhuǎn)移，最終行右乳單純切除術(shù)。術(shù)后病理學(xué)檢查，巨檢：腫塊切面呈灰白、灰黃色，大小約3.0 cm×2.3 cm×1.8 cm，邊界不清，無(wú)包膜，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，質(zhì)硬。鏡檢：腫瘤細(xì)胞形態(tài)各異、大小不一，呈圓形、卵圓形或多邊形。細(xì)胞質(zhì)豐富，含有不規(guī)則的大空泡，呈泡沫狀。細(xì)胞核大，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，核仁明顯，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，可見核分裂象（圖4）。免疫組織化學(xué)檢查：Ki-67（5%+）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）（-）、雌激素受體（estrogen receptor，ER）（75%+，圖5）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）（-）?；颊咝g(shù)后以21 d為1個(gè)周期，共8個(gè)周期，前4個(gè)周期第1、2天分別靜滴60 mg表柔比星（60 mg/m2），第1天聯(lián)合0.8 g環(huán)磷酰胺（600 mg/m2）；后4個(gè)周期于第1天靜滴120 mg序貫多西他賽（75 mg/m2）。

圖 1 乳腺富于脂質(zhì)癌超聲聲像圖

圖 2 LRC乳腺X線圖像

圖 3 LRC患者影像學(xué)圖像及時(shí)間強(qiáng)度曲線圖

圖 4 乳腺富于脂質(zhì)癌患者病理學(xué)觀察

圖 5 乳腺富于脂質(zhì)癌免疫組織化學(xué)表現(xiàn)

2 討 論

2.1 臨床特征

回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，乳腺富于脂質(zhì)癌的發(fā)病年齡跨度較大［（10～83）歲］，80%患者大于40歲，其中僅1例為男性患者［1］，其余均為女性。乳腺富于脂質(zhì)癌臨床癥狀多為單側(cè)乳腺腫塊，少數(shù)伴有疼痛及乳頭內(nèi)陷，偶見雙側(cè)性［2］，腫塊大小不一，小者僅有1 cm，大者可達(dá)11 cm，平均大小為2～3 cm。

2.2 影像及病理學(xué)診斷

本研究乳腺富于脂質(zhì)癌的灰階超聲圖像與相關(guān)文獻(xiàn)［3-5］描述類似，表現(xiàn)為低回聲的腫塊向周圍乳腺組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，彩色多普勒血流顯像示腫塊由動(dòng)脈供血。與既往研究不同的是，本研究行實(shí)時(shí)彈性超聲檢查，盡管乳腺富于脂質(zhì)癌包含大量脂肪，但實(shí)時(shí)彈性圖像提示腫塊質(zhì)地較硬。不同模式的超聲表現(xiàn)均支持診斷該腫塊為乳腺惡性腫瘤。乳腺癌的乳腺X線表現(xiàn)一般為高密度腫塊影，而本研究表現(xiàn)為伴有微鈣化的低密度腫塊影，因?yàn)槿橄俑挥谥|(zhì)癌脂肪成分較多造成X線衰減低于正常乳腺組織。本研究乳腺腫塊呈MRI T1WI低信號(hào)，T2WI為等信號(hào)。MRI對(duì)于一般的成熟脂肪組織的檢測(cè)非常容易，對(duì)細(xì)胞內(nèi)脂肪的檢測(cè)技術(shù)要求更高，應(yīng)用磁共振化學(xué)位移成像或磁共振波普技術(shù)才能顯示腫瘤細(xì)胞內(nèi)的脂肪，本研究T1WI為普通平掃，T2WI應(yīng)用頻率反轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制技術(shù)，因此在本研究MRI圖像上難以判斷乳腺富于脂質(zhì)癌腫瘤細(xì)胞內(nèi)的脂肪成分。乳腺富于脂質(zhì)癌在MRI增強(qiáng)圖像上為邊界不清的明顯強(qiáng)化腫塊，DWI圖像上為等信號(hào)。乳腺富于脂質(zhì)癌乳腺超聲及MRI圖像符合一般惡性腫瘤特征，但乳腺X線表現(xiàn)為低密度腫塊影，這一點(diǎn)具有一定特征性。

乳腺富于脂質(zhì)癌在病理學(xué)上為含大量中性脂肪的浸潤(rùn)性癌，1974年Ramos等［6］正式命名為富于脂質(zhì)癌。乳腺富于脂質(zhì)癌切面為邊界不清的灰白、灰黃色腫塊，本病例大小為3.0 cm×2.3 cm×1.8 cm。鏡下腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，細(xì)胞形態(tài)各異、大小不一，呈圓形、卵圓形或多邊形，核仁明顯，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，細(xì)胞質(zhì)豐富，含有不規(guī)則的大空泡、呈泡沫狀。組織學(xué)上乳腺富于脂質(zhì)癌分為組織細(xì)胞型、皮脂腺樣型及大汗腺型。根據(jù)免疫表型，乳腺富于脂肪癌分為luminal A型［ER+和（或）PR+，HER2-］，luminal B型［ER+和（或）PR+，HER2+］、HER2過表達(dá)（ER-、PR-，HER2+）及基底細(xì)胞樣［7］。Shi等［8］的研究顯示，乳腺富于脂質(zhì)癌通常ER、PR陽(yáng)性率低于一般乳腺癌（10.2% vs60.0%～70.0%），HER2表達(dá)明顯高于普通乳腺癌（表1），但本例患者ER+、HER2-。

2.3 鑒別診斷

乳腺富于脂質(zhì)癌在臨床上較為罕見，與其他乳腺腫瘤鑒別診斷顯得尤為重要。既往文獻(xiàn)報(bào)道偏重于乳腺富于脂質(zhì)癌臨床癥狀及治療方面，對(duì)該疾病的影像學(xué)表現(xiàn)未見深入探討，而本病例中患者有完整的影像學(xué)資料，其中乳腺X線檢查可以顯示腫瘤內(nèi)低密度影的腫瘤成分，有重大鑒別診斷意義?；颊咝g(shù)前MRI未做磁共振波普成像及化學(xué)位移成像，不能顯示出乳腺富于脂質(zhì)癌的細(xì)胞內(nèi)脂肪成分，因此本病例MRI在鑒別診斷方面無(wú)特殊意義。臨床上對(duì)乳腺富于脂質(zhì)癌的診斷必須在病理學(xué)方面加以鑒別，具體如下：① 乳腺富于糖原癌，胞漿呈水樣透明，PAS染色可見細(xì)胞質(zhì)內(nèi)豐富的陽(yáng)性物質(zhì)，脂肪及黏液染色為陰性［9］。② 乳腺分泌型癌，腫瘤細(xì)胞排列呈導(dǎo)管樣，胞質(zhì)呈紅染的顆粒狀、空泡狀，胞漿內(nèi)見嗜酸性顆粒及分泌小泡，PAS染色呈陽(yáng)性［10］。③大汗腺癌，通常由A、B兩型細(xì)胞組成，雖胞質(zhì)豐富、呈空泡狀的特點(diǎn)與乳腺富于脂質(zhì)癌類似，但其PAS及囊泡病液體蛋白15（GCDFP-15）染色多呈陽(yáng)性［11］。

2.4 治療及預(yù)后

乳腺富于脂質(zhì)癌患者大多采用根治術(shù)或改良根治術(shù)，少數(shù)行單純腫塊切除術(shù)［6］，術(shù)后患者接受輔助化療及內(nèi)分泌治療。對(duì)有腫塊＞2 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯瘤周脈管等局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，在化療完成后應(yīng)進(jìn)行放療?？v觀國(guó)內(nèi)外報(bào)道，乳腺富于脂質(zhì)癌患者術(shù)后應(yīng)重視輔以化療、內(nèi)分泌及放療等綜合治療，以達(dá)到更大的生存獲益（表1）。

乳腺富于脂質(zhì)癌惡性度高，容易發(fā)生腦、肺、骨的轉(zhuǎn)移，偶見眼球睫狀體轉(zhuǎn)移［16］，預(yù)后明顯較其他種類乳腺癌差。在Guan等［14］對(duì)17例乳腺富于脂質(zhì)癌患者的研究中，乳腺富于脂質(zhì)癌患者的生存期為11～28個(gè)月，平均16個(gè)月，該疾病預(yù)后與年齡、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤組織分級(jí)及HER2的表達(dá)水平有關(guān)，年齡越大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織分級(jí)越高及HER2表達(dá)水平越高，患者預(yù)后越差。Shi等［8］報(bào)道，乳腺富于脂質(zhì)癌的2年生存率為64.60%，5年生存率為33.2%，極少數(shù)患者可長(zhǎng)期無(wú)瘤生存。

綜上所述，乳腺影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)該病，若乳腺X線及MRI能發(fā)現(xiàn)腫瘤中的脂肪組織，將有一定的鑒別診斷意義，病理組織學(xué)及特殊染色可以明確診斷該病。由于乳腺富于脂質(zhì)癌極為罕見，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行化療、放療等綜合治療，以延長(zhǎng)生存期。