劉嘉琳，周 楊，吳佳玲，李 朋，梁馨予，段昊楠，吳雪晴，侯秀昆，李曉楓

1.大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，遼寧 大連 116044；

2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116011

乳腺癌居全球女性惡性腫瘤發(fā)病及死亡的前列［1-2］。據(jù)推測(cè)有些國(guó)家約1/8的女性在其一生中會(huì)罹患一次乳腺癌［3］。近年來，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率明顯上升，成為中國(guó)女性最常發(fā)生的癌癥［4-5］。目前，乳腺癌仍然缺乏有效的病因?qū)W預(yù)防手段，因此，以早診斷早治療為主的二級(jí)預(yù)防是其最有效的防控措施。中國(guó)女性乳腺多數(shù)較小且致密，超聲憑借其優(yōu)勢(shì)在乳腺癌的檢查中應(yīng)用越來越廣泛。傳統(tǒng)二維超聲檢查是目前診斷乳腺癌最為常用的超聲檢查方法，但其診斷結(jié)果依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，往往存在一定的主觀性。隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，三維超聲在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手持超聲的不足。

自動(dòng)乳腺全容積成像（automated breast volume scanning，ABVS）是利用計(jì)算機(jī)將采集到的一系列二維圖像信息重建，構(gòu)成三維圖像，除了顯示常規(guī)矢狀面、橫切面外，還能顯示與皮膚平行的冠狀面，并能夠測(cè)量乳腺腫物的體積，為乳腺疾病的診斷提供更多有價(jià)值的參考信息［6］。本研究通過觀察ABVS冠狀面的影像學(xué)表現(xiàn)，并與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比分析，探討其對(duì)乳腺良惡性病變的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年10月—2018年9月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療的乳腺病變患者361例，共431個(gè)病灶，患者均為女性，年齡為16～82歲，平均年齡47.19歲，中位年齡46歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者均于術(shù)前接受ABVS檢查；② 全部病灶均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 就診時(shí)乳房腫塊太大且突出于皮膚表面；② 乳房表面有明顯的潰瘍、化膿和其他感染的女性；③ 使用乳房植入物；④ 曾確診過惡性腫瘤及接受過放化療的女性；⑤ 妊娠或哺乳的女性。

1.2 儀器與方法

儀器采用德國(guó)Siemens公司的Acuson S2000 ABVS超聲系統(tǒng)，使用14L5BV探頭，頻率為5～14 MHz，每次掃查后可自動(dòng)獲得15.4 cm×16.8 cm×6.0 cm的容積。

檢查時(shí)患者保持仰臥位，雙上肢上舉，使乳房充分暴露。根據(jù)患者乳房大小，設(shè)定最佳預(yù)設(shè)值及增益深度，以期達(dá)到最佳圖像效果。給予適當(dāng)壓力使探頭緊貼皮膚，對(duì)患者的雙側(cè)乳房依次完成正位、內(nèi)側(cè)位、外側(cè)位3個(gè)方位連續(xù)掃查，乳房較大時(shí)加行上位及下位掃查，避免遺漏病灶。圖像采集結(jié)束后，導(dǎo)入乳腺三維圖像分析系統(tǒng)觀察分析三維圖像。由兩位工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師獨(dú)立觀察分析病灶的影像學(xué)特點(diǎn)，診斷結(jié)果達(dá)成一致后確定診斷。

ABVS冠狀面特征：① 乳腺鈣化指在超聲圖像上看到的乳房?jī)?nèi)鈣質(zhì)沉積，由于病灶區(qū)域壞死，細(xì)胞溶解凋亡，組織變性壞死和鈣鹽沉積形成，而某些腫瘤細(xì)胞分泌的物質(zhì)含鈣鹽，也使得血管組織周圍發(fā)生鈣化［7］（圖1A）。②“匯集”征［8］，是指條索狀中-高回聲呈放射狀向腫瘤聚集，顯示于ABVS冠狀面圖像上，也稱“太陽”征等（圖1B）。③“毛刺”征是指病灶周邊向外延伸且相互交錯(cuò)的線狀高回聲和低回聲，形成細(xì)長(zhǎng)的毛刺、偽足［9］（圖1C）。④“成角”征是病灶周邊向外延伸且相互交錯(cuò)并形成角狀突起的高回聲和低回聲［9］（圖1D）。⑤ 邊界不清指的是腫塊與周邊組織分界不清。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，良性病灶組與惡性病灶組冠狀面征象的比較采用χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher確切概率法；惡性病灶的冠狀面影響因素檢驗(yàn)采用二分類logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果

361例患者共431個(gè)病灶，其中惡性病灶153個(gè)，良性病灶278個(gè)。惡性病灶包括109個(gè)（25.3%）非特殊浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，17個(gè)（3.9%）導(dǎo)管內(nèi)癌，11個(gè)（2.6%）浸潤(rùn)性導(dǎo)管或小葉癌，9個(gè)（2.1%）乳頭狀癌，4個(gè)（0.9%）黏液癌和3個(gè)（0.7%）Paget?。裾顦影?。良性病灶包括106個(gè)（24.6%）纖維腺瘤，54個(gè)（12.5%）乳腺增生，45個(gè)（10.4%）腺病，37個(gè)（8.6%）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，16個(gè)（3.7%）肉芽腫性乳腺炎，7個(gè)（1.6%）良性葉狀腫瘤，6個(gè)（1.4%）慢性肉芽腫性乳腺炎，其他7個(gè)（1.6%）良性病變。

2.2 ABVS冠狀面征象在良惡性病灶組的比較

乳腺良惡性病變?cè)阝}化，“匯集”，“毛刺”，“成角”方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），在邊界方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

圖 1 三維乳腺超聲冠狀面征象

表 1 乳腺良惡性病變的冠狀面征象比較

2.3 冠狀面征象與乳腺惡性病變的相關(guān)性

以ABVS冠狀面征象（鈣化，匯集，毛刺，成角，邊界不清）為自變量，病理學(xué)良惡性結(jié)果為因變量，進(jìn)行二分類logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)鈣化、“匯集”、“毛刺”以及“成角”均與乳腺惡性病變有關(guān)，與χ2檢驗(yàn)結(jié)果一致（表2）。

表 2 ABVS冠狀面征象二分類logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

隨著超聲檢查新技術(shù)的發(fā)展，ABVS作為一種新的乳腺癌診斷技術(shù)憑借其優(yōu)勢(shì)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。ABVS能夠?qū)θ橄龠M(jìn)行超聲斷層掃查，自動(dòng)三維重建，獲得冠狀面、矢狀面、橫切面的三維立體容積圖像，超聲醫(yī)師可以全方位地觀察乳腺病變。相比于傳統(tǒng)手持超聲，ABVS的圖像可更加清晰精確地顯示病灶定位、大小、結(jié)構(gòu)、形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)和血管的空間關(guān)系等，為臨床醫(yī)師的診斷和制定手術(shù)方案提供更為豐富的信息［10-12］。此外，ABVS對(duì)操作者技術(shù)水平的依賴小，可重復(fù)觀察超聲圖像，不同操作者的一致性較好［13］。

在本研究中，通過觀察所有乳腺病灶A(yù)BVS冠狀面的影像學(xué)表現(xiàn)，包括邊界清晰與否、鈣化有無、是否具有“匯集”征、“毛刺”征、“成角”等征象，并與病理學(xué)檢查的良惡性結(jié)果對(duì)比分析，探討不同的乳腺三維冠狀面表現(xiàn)在乳腺良惡性病變中的診斷價(jià)值，以提供給臨床醫(yī)師更多的依據(jù)，作出準(zhǔn)確的診斷。

鈣化灶既能提示良性病變，也能提示惡性病變［14］。有研究［15］證實(shí)ABVS能夠提高鈣化灶的檢出率。在本研究的153個(gè)惡性病灶和278個(gè)良性病灶中，ABVS冠狀面根據(jù)鈣化征象鑒別診斷乳腺良惡性病變的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為73.5%，43.8%和89.9%。在鈣化方面，診斷良惡性病變的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明鈣化灶聲像可作為鑒別乳腺良惡性病變的依據(jù)。其中28個(gè)良性病灶聲像圖發(fā)現(xiàn)鈣化，此類鈣化屬于良性鈣化，是由于乳腺組織的不斷分泌，周圍酸堿平衡失調(diào)導(dǎo)致的鈣鹽沉積，或者乳腺的炎性反應(yīng)伴有纖維化形成、膽固醇結(jié)晶等形成的強(qiáng)回聲［16］，鈣化灶的征象僅是乳腺腫瘤性質(zhì)鑒別的一個(gè)依據(jù)，診斷時(shí)要結(jié)合其他影像學(xué)信息。

“匯集”征的病理學(xué)基礎(chǔ)為癌組織向周圍浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，周邊反應(yīng)性增生的纖維結(jié)締組織及腫物周圍的其他組織受牽拉，向腫物集中形成的糾集現(xiàn)象［17］。“匯集”征是ABVS冠狀面的特征性表現(xiàn)，研究［18］表明其在乳腺惡性病變，尤其是浸潤(rùn)性癌的檢出率方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究中，根據(jù)“匯集”征診斷乳腺良惡性病變的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為76.8%，35.9%和99.3%。該征象特異度較高，但在所有良性病灶中，發(fā)現(xiàn)有2例冠狀面存在“匯集”征象，包括1例乳腺增生和1例肉芽腫性乳腺炎，炎性反應(yīng)所導(dǎo)致的周圍纖維結(jié)締組織增生與乳腺癌浸潤(rùn)有本質(zhì)區(qū)別，因?yàn)椴≡畹慕M織增生，微鈣化的形成，以及瘢痕組織形成等對(duì)周圍組織的牽拉，導(dǎo)致出現(xiàn)良性病變中的偽“匯集”現(xiàn)象。在“匯集”方面，診斷良惡性病變的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此征象的出現(xiàn)對(duì)乳腺惡性病變?cè)\斷具有重要價(jià)值。

“毛刺”征和“成角”征均非三維冠狀面特有的超聲征象，研究［19］發(fā)現(xiàn)，“毛刺”、“成角”征在二維超聲診斷乳腺惡性病變的靈敏度、特異度分別為36%～42%、80%～99%，但兩種征象在三維冠狀面上的使用較少。在本研究中，根據(jù)“毛刺”、“成角”征診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為68.7%，16.3%，97.5%和72.9%，32.7%，95.0%。兩者的特異度很高，且在診斷良惡性病變上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明這兩種征象的出現(xiàn)提示惡性腫瘤的可能性。Tan等［20］的結(jié)果也表明“毛刺”征是診斷乳腺腫塊良惡性最重要的特征。本研究的良性病灶中，“毛刺”征7個(gè)，包括2個(gè)纖維腺瘤，3個(gè)乳腺增生，1個(gè)腺病和1個(gè)潴留性囊腫；“成角”征14個(gè)，包括2個(gè)纖維腺瘤，4個(gè)腺病，3個(gè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，3個(gè)肉芽腫性乳腺炎和2個(gè)潴留性囊腫。雖然“毛刺”、“成角”征象作為診斷乳腺惡性腫瘤的證據(jù)充足，但需要注意的是，某些良性病灶也會(huì)出現(xiàn)上述征象，需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查以及病理學(xué)檢查等手段進(jìn)一步確診。

本研究中，冠狀面病灶圖像邊界不清的情況在良惡性病變中均有出現(xiàn)，但發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究尚不能說明邊界不清可作為單一因素提示惡性病變，需要結(jié)合其他影像學(xué)表現(xiàn)聯(lián)合診斷。將以上幾種征象設(shè)為自變量，病理學(xué)檢查結(jié)果作為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸模型分析后發(fā)現(xiàn)，ABVS冠狀面的鈣化、“匯集”征、“毛刺”征和“成角”征的出現(xiàn)均可作為乳腺惡性病變的危險(xiǎn)因素。但沒有出現(xiàn)典型征象時(shí)也不能斷然排除惡性可能，應(yīng)該結(jié)合其他聲像圖表現(xiàn)全面分析。

目前，二維超聲仍是乳腺癌篩查和診斷的主要檢測(cè)手段。相關(guān)研究［21-22］在探討二維和三維超聲在乳腺腫塊上的診斷價(jià)值中發(fā)現(xiàn)，二維超聲從橫切面和縱切面上的形態(tài)、邊界、邊緣（有無成角或毛刺）、微小鈣化等特征對(duì)乳腺良惡性腫塊的鑒別，其有效性已經(jīng)被普遍認(rèn)可。二維超聲對(duì)典型的乳腺癌圖像特征鑒別較容易，但是部分患者存在不典型的良惡性聲像特征或有交叉重疊表現(xiàn)，易造成誤診、漏診。本研究三維超聲對(duì)“毛刺”、“成角”和“匯集”征的診斷特異度均高于95%，尤其是“匯集”征高于99%，是乳腺三維超聲的特有征象，對(duì)乳腺癌的良惡性鑒別具有重要意義。

綜上所述，利用ABVS技術(shù)對(duì)所采集圖像進(jìn)行多平面立體圖像分析，能清晰地顯示組織解剖特征和空間結(jié)構(gòu)等。冠狀面表現(xiàn)出的鈣化、“匯集”征、“毛刺”征和“成角”征對(duì)提示腫塊為乳腺癌具有較高的準(zhǔn)確率，三維冠狀面重建對(duì)于乳腺癌的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。ABVS作為新型超聲檢查技術(shù)有助于乳腺良惡性病變的鑒別診斷。隨著技術(shù)的不斷完善以及研究的不斷深入，其應(yīng)用前景必將更加廣闊。

ABVS的不足之處包括掃查過程中給予乳房的壓力不均（擠壓太過或貼合不足），以及患者的呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)使得三維圖像出現(xiàn)扭曲，形成凹凸不平的偽像，易出現(xiàn)假陽性；對(duì)于較大、較硬、明顯凸出于腺體表面的突起性腫物，易出現(xiàn)腫物周圍組織的模糊不清，結(jié)果不盡滿意；此外，ABVS為非實(shí)時(shí)成像，無法實(shí)現(xiàn)隨時(shí)調(diào)整探頭壓力及方向，對(duì)于成像不清晰或難以診斷的病灶需要進(jìn)行手持探頭的二次掃查，并結(jié)合彩色多普勒超聲檢查、腋窩淋巴結(jié)的掃查等操作作出最準(zhǔn)確的診斷。