陳宗瑋，張 偉，彭維杰

(1.九江市婦幼保健院藥劑科，江西 九江 332000； 2.江西省醫(yī)學(xué)科學(xué)院科技處，江西 南昌 330000)

自2016年1月1日我國(guó)“全面二孩”政策實(shí)施以來，醫(yī)院產(chǎn)科患者不斷增多，剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科常見的手術(shù)之一，我國(guó)剖宮產(chǎn)率高居世界第1位[1]。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[2](以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)，剖宮產(chǎn)術(shù)屬于Ⅱ類(清潔-污染)切口手術(shù)，需要預(yù)防性使用抗菌藥物，而目前可用于預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)感染的抗菌藥物種類較多，給藥時(shí)間和維持時(shí)間也各有不同，所以，如何才能既經(jīng)濟(jì)又有效地使用抗菌藥物預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)感染，成為了婦產(chǎn)科醫(yī)師和臨床藥師關(guān)注的重要內(nèi)容[3]。針對(duì)不同抗菌藥物之間及同一抗菌藥物不同生產(chǎn)廠家之間用于預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)感染的綜合成本-效果分析研究，國(guó)內(nèi)還未見報(bào)道。本研究收集了九江市婦幼保健院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)近2年來的臨床資料，采用成本-效果分析法對(duì)我院預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)感染的4種頭孢菌素類抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，旨在尋求最經(jīng)濟(jì)、有效且安全的用藥方案，為減輕患者負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)藥資源以及在剖宮產(chǎn)臨床路徑醫(yī)療費(fèi)用控制方面提供客觀依據(jù)和技術(shù)支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性選取2016年1月至2018年12月我院收治的行剖宮產(chǎn)術(shù)患者600例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)患者；年齡21～40歲；足月妊娠(妊娠周期37～40周)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有感染者(如陰道炎、盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、絨毛膜羊膜炎、呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、梅毒及淋病等)；術(shù)前3 d內(nèi)使用過抗菌藥物者；術(shù)前體溫偏高或血象偏高者；術(shù)前羊水Ⅱ度及以上或胎盤早剝等患者；有妊娠合并癥者，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎炎和中度及以上貧血等；剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)者。按照應(yīng)用抗菌藥物品種不同進(jìn)行分組，A組131例，B組105例，C組186例，D組178例。A組患者平均年齡(30.05±3.98)歲；平均妊娠周期(37.82±1.89)周。B組患者平均年齡(30.26±4.01)歲；平均妊娠周期(38.02±1.97)周。C組患者平均年齡(29.94±4.12)歲；平均妊娠周期(37.98±2.03)周。D組患者平均年齡(30.15±4.22)歲；平均妊娠周期(37.88±1.94)周。四組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

A組患者于剖宮產(chǎn)術(shù)斷臍后給予注射用頭孢噻肟鈉(規(guī)格：0.5 g)2 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，靜脈滴注，術(shù)后繼續(xù)使用24～72 h，1日2次。B組患者于剖宮產(chǎn)術(shù)斷臍后給予注射用頭孢唑林鈉(規(guī)格：1 g)2 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，靜脈滴注，術(shù)后繼續(xù)使用24～72 h，1日2次。C組患者于剖宮產(chǎn)術(shù)斷臍后給予注射用頭孢呋辛鈉(進(jìn)口，規(guī)格：0.75 g)1.5 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，靜脈滴注，術(shù)后繼續(xù)使用24～72 h，1日2次。D組患者于剖宮產(chǎn)術(shù)斷臍后給予注射用頭孢呋辛鈉(國(guó)產(chǎn)，規(guī)格：1 g)2 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，靜脈滴注，術(shù)后繼續(xù)使用24～72 h，1日2次。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血象：術(shù)后第3日查血象，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L或者中性粒細(xì)胞百分比>80%為異常。(2)體溫：術(shù)后每6 h測(cè)1次體溫，若無其他原因(如乳房充盈發(fā)脹、上呼吸道感染等)連續(xù)2次體溫≥38 ℃者為異常。(3)術(shù)后感染：指產(chǎn)褥期出現(xiàn)的相關(guān)部位的感染。①切口感染。術(shù)后切口處紅、腫、熱、痛，傷口裂開，術(shù)后切口引流出膿液或穿刺抽出膿液。②宮腔感染。術(shù)后腹痛，宮體壓痛，子宮復(fù)舊不良，惡露持續(xù)不凈、味臭。③泌尿系統(tǒng)感染、盆腔炎或盆腔膿腫及子宮體炎等。(4)預(yù)防用藥效果：術(shù)后有感染或血象、體溫異常為無效；無感染和血象、體溫?zé)o異常為有效。

1.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 四組患者臨床療效比較

四組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和預(yù)防感染有效率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明四種抗菌藥物預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)感染的效果相當(dāng)，見表1。

表1 四組患者臨床療效比較Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups

2.2 成本-效果分析與增量分析

D組方案的C/E最小，即D組方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果最佳，其次為B組。以D組為參照，計(jì)算ΔC/ΔE，結(jié)果顯示，A組方案每增加1個(gè)療效單位，分別增加住院總成本3 035.49元和抗菌藥物成本426.02元；C組方案每增加1個(gè)療效單位，分別增加住院總成本3 956.63元和抗菌藥物成本320.74元；B組方案的ΔC/ΔE<0，說明D組在提高療效的同時(shí)降低了成本，上述2項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于B組，見表2。

2.3 敏感性分析

將研究中所涉及的抗菌藥物費(fèi)用成本下降15%，或住院總費(fèi)用下降10%，其他參數(shù)不變，進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示，趨勢(shì)一致，可見研究結(jié)論可靠，見表3。

表2 四組方案的成本-效果分析結(jié)果Tab 2 Results of cost-effectiveness analyses of four groups

表3 四組方案的敏感性分析結(jié)果Tab 3 Results of sensitivity analyses of four groups

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)為Ⅱ類切口手術(shù)，作為創(chuàng)傷性操作，有發(fā)生切口感染的可能。即使在無菌操作基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)，宮頸和陰道內(nèi)存在的大量致病菌、非致病菌也可能因?yàn)闂l件的改變而導(dǎo)致術(shù)后感染[5-6]。剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防感染的最佳方法之一。頭孢菌素類抗菌藥物是一類廣譜半合成抗菌藥物，具有抗菌譜廣、大多耐青霉素酶、活性強(qiáng)、毒性低和過敏反應(yīng)少等特點(diǎn)，是臨床上常用的重要抗菌藥物[7-8]。臨床上常用的頭孢菌素類抗菌藥物主要分為5代，第1代頭孢菌素以頭孢唑林和頭孢拉定為代表，其對(duì)革蘭陽性菌有強(qiáng)的抗菌活性，但腎毒性較大；第2代頭孢菌素以頭孢呋辛為代表，其對(duì)革蘭陽性菌的抗菌活性弱于第1代頭孢菌素，但對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性強(qiáng)于第1代頭孢菌素，且腎毒性較低；第3代頭孢菌素以頭孢噻肟和頭孢哌酮等為代表，其對(duì)革蘭陽性菌的抗菌活性弱于第1、2代頭孢菌素，但對(duì)革蘭陰性菌具有強(qiáng)大的抗菌活性，且腎毒性明顯降低，但其藥物成本相對(duì)較高，易致二重感染[9-10]；第4、5代頭孢菌素主要用于重癥感染，一般不作為感染預(yù)防用藥，《指導(dǎo)原則》推薦剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防感染首選第1、2代頭孢菌素。

我院醫(yī)師曾經(jīng)的習(xí)慣是在剖宮產(chǎn)術(shù)后采用頭孢噻肟鈉2 g，靜脈滴注，每12 h給藥1次，連用3 d來預(yù)防感染(如A組)。近2年來，為減少抗菌藥物的不合理使用，減輕患者負(fù)擔(dān)，我院臨床藥師根據(jù)《指導(dǎo)原則》對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用藥進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，制定了新的用藥方案：頭孢唑林鈉或頭孢呋辛鈉2 g，靜脈滴注，斷臍后給藥1次，術(shù)后給藥控制在24 h內(nèi)(如B、D組)。本研究結(jié)果表明，四組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和預(yù)防感染有效率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但成本-效果分析結(jié)果表明，D組方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果最佳，其次是B組方案。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防感染選擇第1、2代頭孢菌素(如頭孢唑林鈉或國(guó)產(chǎn)的頭孢呋辛鈉)應(yīng)用24 h即可，不需要選擇級(jí)別較高或價(jià)格更高的頭孢噻肟鈉或進(jìn)口的頭孢呋辛鈉；這樣既可降低抗菌藥物用量，又減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。郭浩等[11]控制藥占比的效果分析結(jié)果表明，臨床藥師在合理用藥方面具有重要作用。對(duì)于抗菌藥物預(yù)防性給藥時(shí)間，楊思蕓[12]和金燦等[13]的研究結(jié)果表明，切皮前和斷臍后給予抗菌藥物預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的效果相當(dāng)。

由于政府招標(biāo)采購政策的改變，我院在不同時(shí)期先后購進(jìn)過進(jìn)口頭孢呋辛鈉(意大利，明可欣)和國(guó)產(chǎn)頭孢呋辛鈉(國(guó)產(chǎn)，立健新)，所以本研究也同時(shí)進(jìn)行了進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)兩種頭孢呋辛鈉預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的成本-效果分析。結(jié)果表明，兩者預(yù)防感染有效率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但國(guó)產(chǎn)頭孢呋辛鈉的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值高于進(jìn)口，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14-16]。

本研究的不足之處在于只分析了600例我院剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況，故需加大樣本量進(jìn)一步分析。另外，本研究主要從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析四組方案的預(yù)防效果、住院費(fèi)用及抗菌藥物費(fèi)用情況，但未能對(duì)如何防止抗菌藥物的濫用提供充分研究依據(jù)。對(duì)于國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口藥品的療效問題，本研究也只分析了頭孢呋辛鈉預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)感染這一種情況，還不能說明國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口藥品在其他方面的療效有無顯著性差異。