洪意俠 賈兆鋒

下脛腓聯(lián)合指踝關(guān)節(jié)連接脛腓骨的一組復(fù)雜韌帶組成的復(fù)合體，主要包括脛腓前韌帶、脛腓后韌帶、骨間韌帶和脛腓橫韌帶。下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)正常生理活動的重要結(jié)構(gòu)，其損傷常伴有踝關(guān)節(jié)骨折，亦可發(fā)生在無骨折的情況下。由于疼痛等因素影響，根據(jù)病史及體格檢查進(jìn)行診斷通常缺乏特異性。因漏診或誤診可能導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)功能不良，因此早期診斷和恰當(dāng)治療對預(yù)后至關(guān)重要。目前，學(xué)者們對于下脛腓聯(lián)合損傷的治療，特別是手術(shù)治療方式仍存在諸多爭議，但嚴(yán)重的下脛腓聯(lián)合損傷仍推薦手術(shù)治療。雖然靜態(tài)固定(螺釘固定)是治療下脛腓聯(lián)合損傷的首選術(shù)式，但隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及新型內(nèi)固定裝置的研制和改良，越來越多的術(shù)式被運用于臨床。

1 下脛腓聯(lián)合損傷的特點

下脛腓聯(lián)合撕裂或骨性撕脫均可導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合損傷[1]。一旦發(fā)生嚴(yán)重的下脛腓聯(lián)合損傷，踝關(guān)節(jié)活動必受影響。其可引起脛骨或腓骨的能量傳遞改變，進(jìn)而誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良預(yù)后。導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合損傷的最常見機(jī)制是外旋和背屈，而內(nèi)翻、外翻、跖屈和內(nèi)旋較為少見[2]。

2 下脛腓聯(lián)合損傷的分型

在下脛腓聯(lián)合損傷分型方法中，McCollum等[3]提出的分級方法較為常用。該分級法可概括如下：Ⅰ級，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的下脛腓聯(lián)合損傷；Ⅱ級，影像學(xué)檢查陰性,但擠壓和外旋試驗陽性的下脛腓聯(lián)合損傷；Ⅲ級，明顯的下脛腓聯(lián)合損傷。然而該分級方法并未納入MRI、關(guān)節(jié)鏡等檢查標(biāo)準(zhǔn)，因此區(qū)分Ⅰ、Ⅱ級損傷較為困難。此外，膝部手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡檢查學(xué)會下脛腓聯(lián)合損傷(ESSKA-AFAS)分型方法依據(jù)損傷與診斷的間隔時間對損傷進(jìn)行了分期：間隔時間6周～6個月為亞急性期，<6周為急性期，>6個月為慢性期[4]?；谠摲中?，保守治療適用于單純穩(wěn)定性下脛腓聯(lián)合損傷，手術(shù)治療更適用于單純不穩(wěn)定性及復(fù)雜的下脛腓聯(lián)合損傷，其中CT、MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查可進(jìn)一步明確潛在的不穩(wěn)定性下脛腓聯(lián)合損傷。

3 下脛腓聯(lián)合損傷的診斷

下脛腓聯(lián)合損傷的術(shù)前檢查包括下脛腓聯(lián)合分離試驗、外旋試驗、擠壓試驗和腓骨橫移試驗。X線檢查是骨科臨床最常用的輔助檢查技術(shù)，然而，下脛腓聯(lián)合損傷為非骨性損傷, 常規(guī)X線片不能直接診斷,且易漏診。根據(jù)脛腓關(guān)節(jié)間隙，脛腓骨重疊，內(nèi)側(cè)間隙，距骨傾斜角度和踝關(guān)節(jié)跖屈角度等指標(biāo)可間接觀測術(shù)中的解剖復(fù)位程度，但這些指標(biāo)術(shù)中難以準(zhǔn)確測量。CT、MRI和超聲檢查在診斷方面的敏感性和特異性均較高，關(guān)節(jié)鏡檢查在診斷損傷方面比應(yīng)力X線片或MRI圖像的敏感性更高。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，兼具診斷和治療功能的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)被認(rèn)為是診斷下脛腓聯(lián)合損傷中極為重要的方法，尤其在評估固定術(shù)后慢性踝關(guān)節(jié)疼痛時[5]。

4 下脛腓聯(lián)合損傷的治療

石膏固定，患肢抬高，冰敷，以及藥物治療適用于急性單純下脛腓聯(lián)合損傷，其目的是緩解疼痛及抑制炎癥反應(yīng)。為避免踝關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷，在明確患者具備手術(shù)適應(yīng)證時應(yīng)積極行手術(shù)治療，手術(shù)方式可分為靜態(tài)固定、彈性固定、下脛腓鉤固定和韌帶重建。

4.1 靜態(tài)固定

靜態(tài)固定為采用螺釘進(jìn)行固定，它是下脛腓聯(lián)合損傷最常見的固定方式。有研究顯示，這種剛性固定方法雖然穩(wěn)定了關(guān)節(jié)，卻影響脛腓骨間的生理微動[6]。螺釘?shù)牟牧戏N類繁多，其中生物可吸收螺釘植入后無需拆除。試驗表明，鈦金屬螺釘與生物可吸收螺釘都能達(dá)到足夠的固定和功能恢復(fù)效果，但生物可吸收螺釘排異反應(yīng)大于鈦金屬螺釘[7]。目前，螺釘固定治療爭議較多，對于是否需穿過脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以接近絕對剛性固定，螺釘數(shù)量及直徑，螺釘固定的具體位置，螺釘拆除時間以及承重范圍等均需進(jìn)行更深入的研究。有文獻(xiàn)報道，內(nèi)固定斷裂的再手術(shù)率達(dá)10%～29%[8-9]。關(guān)于內(nèi)固定后螺釘是否應(yīng)常規(guī)取出仍需開展更多研究進(jìn)行探索。

4.2 彈性固定

有學(xué)者分別采用紐扣鋼板線纜縫合系統(tǒng)聯(lián)合1套Suture-Button裝置、聯(lián)合2套Suture-Button裝置和單純螺釘進(jìn)行固定。他們發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合1套Suture-Button裝置與單純螺釘固定的治療效果相似，然而這3種方法均會出現(xiàn)過度收緊現(xiàn)象，這使脛距關(guān)節(jié)接觸面積改變，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動度下降，尤其是聯(lián)合2套Suture-Button裝置在老年患者中過度收緊現(xiàn)象更為常見[10-11]。與靜態(tài)固定不同，Suture-Button裝置不必二次手術(shù)取出，并允許一定的生理微動。

TightRope紐扣鋼板固定是一種相對較新的技術(shù)，其特點為在2個皮質(zhì)金屬紐扣之間連接1根不可吸收鋼絲。與金屬螺釘固定相比，該技術(shù)的理論優(yōu)勢在于可允許下脛腓復(fù)合體進(jìn)行生理運動，同時可保持其解剖復(fù)位。Bondi等[12]的研究認(rèn)為，TightRope紐扣鋼板固定技術(shù)可實現(xiàn)靈活固定，并允許下脛腓聯(lián)合的全范圍運動，且術(shù)后患者的美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會踝-后足(AOFAS)評分明顯優(yōu)于螺釘固定者，功能鍛練時間也早于螺釘固定者。TightRope紐扣鋼板固定存在固定不穩(wěn)定和深部感染的風(fēng)險。有學(xué)者認(rèn)為，TightRope紐扣鋼板的編織縫線有引起跨固定道感染的風(fēng)險，當(dāng)出現(xiàn)鋼絲繩束的縫合扣移動或骨溶解時，需及時取出?？紤]感染時，必須同時去除金屬紐扣和全部縫合線，以防感染進(jìn)一步惡化[13-14]。Zhang等[15]的研究顯示，盡管紐扣鋼板固定與螺釘固定術(shù)后患者的AOFAS評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似，但采用前者，患者術(shù)后可具有更好的關(guān)節(jié)活動度，可以更早進(jìn)行康復(fù)運動，同時植入物移除率、植入失敗率和畸形率均更低。

4.3 下脛腓鉤固定

下脛腓鉤是不銹鋼制成的半環(huán)形裝置，其叉狀扒手繞過腓骨，通過單個3.5 mm松質(zhì)骨螺釘穿過釘孔并固定于脛骨。該固定方式符合下脛腓聯(lián)合的生理解剖特點，可通過固定和加壓作用保持下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定和微動。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，雖然使用下脛腓鉤固定與采用Suture-Button裝置在術(shù)后AOFAS評分上無明顯差別，但伴后踝骨折時，下脛腓鉤固定在恢復(fù)后踝解剖復(fù)位和加壓方面可能效果欠佳，且術(shù)后12周需行二次手術(shù)取出[16]。

4.4 韌帶重建

急、慢性下脛腓聯(lián)合損傷中采用解剖韌帶修復(fù)或重建的手術(shù)逐漸增加。Schottel等[17]通過尸體研究評估下脛腓聯(lián)合損傷時采用韌帶重建或韌帶修復(fù)的療效。他們發(fā)現(xiàn)，韌帶重建可建立踝關(guān)節(jié)和下脛腓聯(lián)合的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，其療效與螺釘固定相同。進(jìn)一步的研究顯示，韌帶修復(fù)對不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷有一定療效。Yasui等[18]使用自體腘繩肌解剖重建韌帶治療慢性下脛腓聯(lián)合損傷，患者術(shù)后的AOFAS評分和疼痛視覺模擬評分均較好。有學(xué)者對螺釘固定和韌帶重建治療下脛腓聯(lián)合損傷進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)韌帶重建的療效更好[19]。Lilyquist等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折若不能獲得解剖復(fù)位并伴有下脛腓聯(lián)合損傷時可并發(fā)慢性疼痛等不良后果，而脛腓橫韌帶是韌帶重建中重要的可識別結(jié)構(gòu)，在損傷急性期時，韌帶重建為一種可行的治療方式。

5 小結(jié)

下脛腓聯(lián)合損傷并不罕見，進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查及影像學(xué)檢查(如應(yīng)力X線片等)可直接確診，但有些情況下需經(jīng)CT、MRI、超聲檢查等才能確診，而大多數(shù)研究認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡在急慢性下脛腓聯(lián)合損傷診斷中更具優(yōu)勢。下脛腓聯(lián)合的解剖復(fù)位是保證臨床療效的關(guān)鍵。螺釘內(nèi)固定技術(shù)仍存在螺釘松動和斷裂，局部不適，需二次手術(shù)，以及早期內(nèi)固定取出導(dǎo)致復(fù)位丟失等問題。多種新型固定裝置可取得較好的療效。彈性固定較靜態(tài)固定在保持下脛腓聯(lián)合的生理微動上具更大優(yōu)勢，在下脛腓聯(lián)合損傷的治療中效果更佳，值得進(jìn)一步推廣。然而，該方法也可能引起內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管束卡壓，纖維絲降解后的深部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。