何寧 張解元 趙必增 付士平 張經(jīng)緯

髖關(guān)節(jié)和腰椎退變的發(fā)生率隨年齡增加而增長，且常同時發(fā)生，其表現(xiàn)為髖腰綜合征(HSS)[1]。HSS患者最常見的癥狀是髖關(guān)節(jié)周圍、大腿及膝關(guān)節(jié)部位的疼痛，常伴有跛行。在椎管狹窄和神經(jīng)源性跛行的患者中，可同時伴有與髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(HOA)疼痛相關(guān)的步態(tài)障礙。由于髖部及下腰部疼痛同時出現(xiàn)，癥狀可部分重疊且相互影響，臨床醫(yī)生很難確定治療的方法及順序[2]。腰椎、骨盆和髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動模式緊密相關(guān)，這些部位的疼痛具有綜合性和復(fù)雜性，因此有學(xué)者將其統(tǒng)稱為“非特異性下腰痛”[3]。目前HSS的病理機(jī)制尚未明確，對于它的治療方法，是否需要手術(shù)以及手術(shù)時機(jī)選擇等問題仍存爭議[4]。本文對HSS診斷和治療的研究進(jìn)展作一綜述。

1 HSS分類

髖關(guān)節(jié)和脊柱的退行性病變十分常見。數(shù)據(jù)顯示，80歲以上人群HOA發(fā)病率達(dá)12%，脊柱病變發(fā)病率超過78%[5]。腰椎退變類疾病如腰椎管狹窄(LSS)亦可導(dǎo)致下肢疼痛和行動能力減退，它們也是脊柱外科常見疾病。

Offierski等[1]將HSS分為4種類型：①簡單型，即髖關(guān)節(jié)和腰椎均存在不同程度的病理改變或結(jié)構(gòu)退變，但僅兩者之一表現(xiàn)出功能障礙；②復(fù)雜型，即髖關(guān)節(jié)和腰椎的退行性改變導(dǎo)致疼痛并有癥狀的相互重疊，但無法判斷病變來自何處；③繼發(fā)型，即髖關(guān)節(jié)和腰椎兩者之一發(fā)生適應(yīng)性改變造成另一者出現(xiàn)病變癥狀，典型者如髖關(guān)節(jié)融合術(shù)后繼發(fā)的下腰痛；④誤診綜合征，即對HSS疼痛來源的錯誤診斷。以上分類并未經(jīng)過充分驗證，且在描述中存在主觀疼痛感覺和客觀功能障礙的混合，因此，有部分研究并未采用“HSS”的表述，但對HSS的評估及診療提供了參考。

2 HSS的診斷

2.1 主要癥狀與體格檢查

HSS患者典型主訴為下肢、臀部、腰背部的疼痛。髖關(guān)節(jié)疾病有其復(fù)雜性，其疼痛分布于腹股溝、髖關(guān)節(jié)外側(cè)和后骨盆區(qū)域。HOA患者下腰痛的發(fā)生率高于其他髖關(guān)節(jié)疾病(如特發(fā)性骨壞死)患者。雖然腹股溝區(qū)疼痛為HOA患者最常見的疼痛部位，但也有研究認(rèn)為，臀部為最常見的疼痛部位，其次是腹股溝和大腿區(qū)域[6]。部分伴有LSS或腰椎間盤突出癥的HOA患者，其疼痛可放射至膝蓋以下[7]。另一方面，HOA患者也會出現(xiàn)下腰痛，骨盆后部(L5以下)疼痛，以及下肢和足部的疼痛等[8]。French等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，X線檢查表現(xiàn)為HOA的患者中，與無下腰痛者相比，伴有下腰痛者的平均年齡更小，疼痛分布范圍更廣泛，疼痛更劇烈，致殘率更高，且中度至重度疼痛的女性患者明顯多于男性。綜上所述，髖關(guān)節(jié)與脊柱病變的疼痛分布存在重疊，導(dǎo)致評估較為復(fù)雜，診斷較困難。

詳細(xì)的體格檢查有助于疾病診斷。HOA患者在負(fù)重，髖內(nèi)旋與外旋，以及下肢滾動試驗時可誘發(fā)下肢疼痛。原發(fā)性HOA患者通常伴有腹股溝區(qū)疼痛、跛行或髖內(nèi)旋受限，髖內(nèi)旋引起腹股溝區(qū)疼痛是原發(fā)性HOA的特征[10]。髖關(guān)節(jié)撞擊征(FAI)可通過前、后髖關(guān)節(jié)撞擊試驗進(jìn)行評估。腰椎退變的陽性體征包括反射減弱，沿皮節(jié)的感覺減退等，但在體格檢查時通常不易發(fā)現(xiàn)。髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形患者的股神經(jīng)牽拉試驗可呈假陽性，因此其在診斷HSS時的可信度不高。此外，Thomas試驗陰性可排除髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

HOA患者的X線片可見股骨頭及髖臼邊緣出現(xiàn)骨贅增生、軟骨下骨囊腫及關(guān)節(jié)間隙狹窄。骨壞死或FAI引起的疼痛是HOA的早期征兆。X線片所見的股骨頭軟骨下透亮帶可進(jìn)展為股骨頭塌陷，預(yù)示有骨壞死可能。早期骨壞死的診斷只能通過MRI檢查來實現(xiàn)。FAI在X線片上表現(xiàn)為股骨頭與股骨頸結(jié)合部的前外側(cè)出現(xiàn)骨贅增生、髖臼前方過度覆蓋、髖臼后傾、髖內(nèi)翻及髖臼窩內(nèi)陷，MRI圖像能清晰顯示其病理改變。MRI檢查對于鑒別新發(fā)的股骨頸骨折和骨盆骨折，感染性疾病，以及腫瘤引起的髖周疼痛有一定幫助。此外，腰椎的MRI圖像可明確脊髓和神經(jīng)根的受壓情況。

2.3 其他檢查

根據(jù)患者的癥狀、體征及影像學(xué)檢查不能確診時，可考慮行關(guān)節(jié)腔封閉注射來明確診斷。有文獻(xiàn)報道，熒光透視引導(dǎo)下的髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射對髖關(guān)節(jié)和脊柱的骨關(guān)節(jié)炎疼痛源定位的敏感度為100%，特異度為81%[11]。髖關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)域疼痛，可向大轉(zhuǎn)子滑囊內(nèi)注射麻醉藥物以明確疼痛來源，若注射后疼痛無減輕則可考慮為腰椎的病理改變所致。

對于體格檢查和影像學(xué)檢查均為陰性的疑似腰椎病變患者，可行下肢肌電圖檢查，但陰性結(jié)果仍不能排除腰椎病變。間歇性跛行可提示LSS，但在與髖關(guān)節(jié)疾病鑒別時作用有限。硬膜外注射類固醇藥物對診斷也有一定幫助，注射后癥狀減輕提示腰椎疾病為主要致病因素，但注射后癥狀無緩解并不能排除腰椎病變。

3 鑒別診斷

在HSS診斷中，對髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉病變、髖周神經(jīng)病變、股骨相關(guān)病變、腰椎其他相關(guān)病變需鑒別[4]。髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變包括FAI、髖臼發(fā)育不良、盂唇撕裂、圓韌帶撕裂、滑膜炎、大轉(zhuǎn)子滑囊炎以及股骨頭壞死等；髖關(guān)節(jié)周圍肌肉病變包括內(nèi)收肌緊張、髂脛束綜合征、梨狀肌外旋等；髖周神經(jīng)病變包括感覺異常性骨痛綜合征和生殖股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)相關(guān)病變。此外，L3神經(jīng)根病變的癥狀從大腿痛到髖關(guān)節(jié)和/或膝關(guān)節(jié)痛變異較大，可能與髖、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛相似，從而引起誤診。因此，當(dāng)針對髖、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療無效時應(yīng)考慮腰椎疾病可能[12]。

4 HSS的治療

4.1 常規(guī)治療

對于簡單型和繼發(fā)型HSS患者，明確診斷是重點。在癥狀來源診斷明確后，可試行保守治療，若保守治療無效則考慮手術(shù)治療。

有學(xué)者采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)治療HOA合并癥狀性LSS的患者，而對THA術(shù)后有持續(xù)髖關(guān)節(jié)疼痛者行腰椎減壓術(shù)，手術(shù)后大多數(shù)患者的癥狀緩解[13]。另一些研究的結(jié)果與此類似，即對HOA合并下腰痛的患者行THA后大部分患者疼痛明顯改善，而術(shù)前無腰痛者，可能在THA術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)腰痛癥狀[14-15]。Ellenrieder等[16]的研究認(rèn)為，在行THA前以及評估預(yù)后時均應(yīng)評估腰椎疾病。Chimenti等[17]對2 820例接受單側(cè)THA的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)60.5%的患者術(shù)前有中等或以上程度的下腰痛，其中80%的患者術(shù)后疼痛得到改善。這些患者的生活質(zhì)量和心理健康狀況均好于治療前，髖部疼痛和功能評分也得到明顯改善。總的來說，THA有助于改善HSS患者中與腰椎病變相關(guān)的疼痛和功能障礙[18]。

HSS患者的腰椎與髖關(guān)節(jié)病變存在相互影響，治療時需告知患者，針對病變部位之一施行手術(shù)，可緩解其引起的癥狀，但可能加重另一部位病變引起的癥狀。

4.2 復(fù)雜型HSS的治療

不少學(xué)者提出，將控制髖部和腰骨盆運(yùn)動作為治療腰痛的一個組成部分。Scholtes等[19]研究發(fā)現(xiàn)，通過控制髖部和腰骨盆運(yùn)動的訓(xùn)練可以增加髖部外旋，同時減少腰-骨盆的旋轉(zhuǎn)。van Dillen等[20]研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)下腰痛患者采用控制髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的腰部運(yùn)動治療后，腰痛癥狀有所減輕。因此，深入研究髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動與腰痛之間的關(guān)系，對進(jìn)一步了解腰痛病因和發(fā)現(xiàn)潛在的運(yùn)動導(dǎo)向物理治療方案有重要意義。

對于復(fù)雜型HSS，有學(xué)者認(rèn)為可以先通過物理治療或手術(shù)干預(yù)糾正髖關(guān)節(jié)屈曲畸形，因為恢復(fù)脊柱的矢狀面平衡對于改善腰椎手術(shù)的預(yù)后有積極影響[21]。有學(xué)者建議，對于復(fù)雜型HSS可先治療髖關(guān)節(jié)疾病，因為THA可能有助于緩解腰痛和改善腰椎功能[22]。THA術(shù)后，腰椎前凸得到改善[23]，脊柱矢狀面平衡也會改善[24]。

關(guān)節(jié)外科醫(yī)師須對股骨、骨盆和脊柱有整體觀念。骨盆作為脊柱的延續(xù)，可與完整脊柱矢狀位一起分析，并對脊柱矢狀位序列的排列及改善腰椎前凸角起著決定性作用。而脊柱與骨盆矢狀面的不平衡也與THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能較差有關(guān)[25]。一方面THA可以改善腰部癥狀，另一方面由于腰椎前凸角和活動度的減少，可影響THA術(shù)后療效，同時增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。此外，脊柱融合術(shù)可能對THA的預(yù)后產(chǎn)生不良影響，如THA術(shù)后行椎體融合術(shù)(尤其是骶骨融合術(shù))會增加髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險。由于腰-骨盆相對固定，髖關(guān)節(jié)由屈至伸時的髖前撞擊可能是導(dǎo)致THA術(shù)后脫位的危險因素。而椎體融合術(shù)后行THA也會由于骨盆不再后傾而存在髖關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險[26]。復(fù)雜型HSS的治療方案尚無統(tǒng)一意見，需要更多的臨床研究來探索。

5 小結(jié)

目前，對HSS的診治方案尚無統(tǒng)一觀點。對于髖部和腰部癥狀存在疊加影響的HSS患者，正確有效的診治仍然是臨床實踐的難點。THA與脊柱融合術(shù)間存在相互影響。

盡管通過詳細(xì)的體格檢查、病史和影像學(xué)檢查，對HSS患者癥狀來源通常能得到較明確的診斷，但脊柱、髖關(guān)節(jié)、骨盆之間存在相互影響，臨床上應(yīng)將其作為整體看待，必要時需同時進(jìn)行臨床干預(yù)，使患者獲得最大的收益和滿意度。