丁松 周耀君 陳明亮 谷成毅 周游

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是通過犧牲運動功能來終止病變的手術(shù)。經(jīng)過不斷發(fā)展，目前踝關(guān)節(jié)融合趨向于微創(chuàng)治療。踝關(guān)節(jié)融合固定方式有內(nèi)固定與外固定，其中內(nèi)固定采用螺釘、鋼板、髓內(nèi)釘?shù)冗M(jìn)行固定。手術(shù)方式有開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，而關(guān)節(jié)鏡下融合逐漸成為主流方法。本文對近年踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 踝關(guān)節(jié)融合的術(shù)前評估

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)前需對患者進(jìn)行全身總體情況及局部皮膚情況評估。術(shù)中融合位置不佳可能導(dǎo)致患者術(shù)后畸形愈合。Hendrickx等[1]認(rèn)為，輕微外翻5 °～8 °可以使前足更自然地運動，為更自然的步態(tài)模式。足的力線不良將影響下肢的生物力學(xué)，踝關(guān)節(jié)背屈過度可能使足后部受力增加，而過度跖屈可導(dǎo)致前足受力增加及膝反屈步態(tài)。脛骨和股骨的畸形，髖關(guān)節(jié)畸形，肢體長度存在差異均可能影響踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的療效，對于這些患者可能需要分期手術(shù)。Ho等[2]認(rèn)為，一期踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對于高能量Pilon骨折是可行的選擇，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生率，同時可消除潛在的創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎引起的疼痛。此外較多學(xué)者認(rèn)為，吸煙雖然不是絕對禁忌證，但的確增加術(shù)后不愈合的風(fēng)險[3]。

2 踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的固定方式

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的固定方式分為內(nèi)固定和外固定。內(nèi)固定是大多數(shù)醫(yī)生的首選，對于內(nèi)固定融合困難的患者, 可考慮行外固定融合[4]。

2.1 螺釘內(nèi)固定融合

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，螺釘、鋼板、髓內(nèi)釘?shù)葟V泛應(yīng)用于臨床，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的融合率明顯提高。目前，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)最常用的內(nèi)固定方式為螺釘內(nèi)固定，而關(guān)于螺釘固定的最佳位置以及螺釘?shù)念愋?、?shù)量和大小一直存在爭議。大直徑螺釘?shù)氖褂檬且环N常見技術(shù)，可采用2枚或3枚螺釘內(nèi)固定，2枚螺釘內(nèi)固定聯(lián)合腓骨移植，以及螺釘與其他形式固定的組合。螺釘可提供剛性結(jié)構(gòu)，賦予壓縮力和剪切力，并且容易操作[5]。

Kamijo等[6]的研究對關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中使用的3種空心松質(zhì)螺釘?shù)目箟簭姸冗M(jìn)行比較。他們分別使用3種類型螺釘(S1、S2、S3型)固定踝關(guān)節(jié)，然后進(jìn)行生物力學(xué)測試，發(fā)現(xiàn)S1型螺釘能承受的最大壓力明顯大于另外兩種螺釘，并具有減少踝過度旋轉(zhuǎn)的可能性。這可能由于S1型螺釘(全長55 mm，外徑6.5 mm，螺紋16 mm，短軸直徑4 mm)螺紋長度最短，便于置入距骨松質(zhì)骨的有限區(qū)域。 Gong等[7]對第二代全螺紋無頭加壓螺釘進(jìn)行研究。他們比較該型螺釘與標(biāo)準(zhǔn)頭的部分螺紋松質(zhì)螺釘在尸體踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中的生物力學(xué)穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)在踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中兩種螺釘均能在最大載荷下提供足夠的內(nèi)固定壓力，兩者間無明顯差異。Zhu等[8]對關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中3種不同的螺釘固定方式的穩(wěn)定性和應(yīng)力分布進(jìn)行研究。A組采用2枚螺釘從外側(cè)后部和內(nèi)側(cè)后踝關(guān)節(jié)置入距骨頸。B組采用螺釘交叉橫向配置，即一枚螺釘從內(nèi)踝置入距骨前方，另一枚自脛骨外側(cè)置入距骨后方。C組采用2枚螺釘平行置入，即從脛骨后內(nèi)側(cè)置入距骨。結(jié)果顯示，在應(yīng)力分布和初始穩(wěn)定性方面A組優(yōu)于B組和C組。

螺釘內(nèi)固定融合具有手術(shù)切口小、穩(wěn)定性高、加壓效果好等優(yōu)勢，已經(jīng)成為踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的首選固定方法，主要適用于畸形不嚴(yán)重的患者。螺釘置入對手術(shù)技術(shù)要求較高，如何準(zhǔn)確地置入螺釘是關(guān)鍵所在。

2.2 鋼板內(nèi)固定

踝關(guān)節(jié)融合鋼板可用于各種手術(shù)入路。與交叉螺釘結(jié)構(gòu)相比，鎖定鋼板結(jié)構(gòu)具有更好的彎曲剛度。

Prissel等[9]對采用前路入路行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，比較使用單柱鎖定鋼板(47例)與交叉拉力螺釘(36例)固定的療效。研究顯示，兩組患者的融合率分別為96%與94%,并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.4%與2.1%，兩組比較無明顯差異。該研究表明，采用鎖定前路鋼板內(nèi)固定的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是安全的。Clifford等[10]的研究比較了采用3枚螺釘內(nèi)固定、前方鋼板內(nèi)固定及外側(cè)鋼板內(nèi)固定三種方式的內(nèi)固定抗壓強度。研究發(fā)現(xiàn)，三種方式間無顯著性差異。鋼板固定雖然存在軟組織剝離多等缺點, 但穩(wěn)定性高。

2.3 外固定融合

糖尿病、Charcot’s關(guān)節(jié)神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、骨髓炎、畸形或骨丟失患者的踝關(guān)節(jié)手術(shù)具有挑戰(zhàn)性。這些患者由于存在持續(xù)感染，骨量減少，以及軟組織質(zhì)量不佳，采用傳統(tǒng)的鋼板、螺釘和髓內(nèi)釘內(nèi)固定均較為困難。

外固定支架可以在患者有活動性感染的情況下進(jìn)行一期手術(shù)。Morasiewicz等[11]對采用Ilizarov外固定器固定(21例)和螺釘內(nèi)固定(26例)的患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)采用Ilizarov外固定術(shù)治療的患者其足踝功能評分量表(FAAM)、洛杉磯加州大學(xué)活動度評分(UCLA)和疼痛視覺模擬評分(VAS)均優(yōu)于采用螺釘內(nèi)固定者。該研究表明Ilizarov外固定的療效優(yōu)于螺釘內(nèi)固定者。EIAlfy等[12]進(jìn)行前瞻性研究比較采用Ilizarov外固定器(14例)與逆行髓內(nèi)釘(IMN)(13例)在Charcot’s關(guān)節(jié)神經(jīng)性關(guān)節(jié)病患者踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中的療效。研究發(fā)現(xiàn)，Ilizarov外固定器組患者12例愈合，IMN組10例愈合，但前者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于后者。雖然已有大量的病例研究顯示出良好結(jié)果，但術(shù)前必須告知患者，外固定融合術(shù)是一種保肢手術(shù)，要取得手術(shù)成功需要細(xì)致的手術(shù)技術(shù)，仔細(xì)的術(shù)后護理，以及嚴(yán)格控制糖尿病患者的血糖水平[13]。

3 開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)

開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)入路較多，常用的為外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、前側(cè)入路及后側(cè)入路，不同入路的手術(shù)技巧和臨床療效存在差異。

橫向前入路為最早被報道的手術(shù)入路，因其對肌腱和前踝的神經(jīng)血管損傷較大逐漸被棄用。 Kim等[14]對采用前入路(38例)和經(jīng)腓骨入路(22例)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者進(jìn)行比較研究。研究發(fā)現(xiàn)，前入路組的平均融合時間為13.5周，經(jīng)腓骨入路組為11.8周。前入路組發(fā)生骨不連4例，經(jīng)腓骨入路組為1例。該研究表明經(jīng)腓骨入路的療效優(yōu)于經(jīng)前入路。Mendicino等[15]報道了采用2個很小的切口代替?zhèn)鹘y(tǒng)切口的手術(shù)方法，即在肌腱內(nèi)側(cè)和腓骨肌腱外側(cè)各開1個2.5 cm切口，這樣可以完全顯示前關(guān)節(jié)而使創(chuàng)傷較小。

雖然開放性手術(shù)容易損傷皮神經(jīng)，但Rohlfing等[16]認(rèn)為，開放性手術(shù)僅對皮膚感覺有影響，對關(guān)節(jié)功能，疼痛感覺，以及患者生活質(zhì)量并無影響。許多開放性踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)需要切除腓骨或行腓骨截骨術(shù)。Smith等[17]的研究認(rèn)為，保留腓骨可以增加骨愈合的表面積，并可防止延遲愈合時的踝外翻移位。Schmid等[5]對97例術(shù)前畸形患者行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，開放手術(shù)組35例，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組62例。術(shù)前畸形通過對脛骨距骨角、脛骨平臺角、距骨外側(cè)角進(jìn)行X線攝片測量。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎量表評分與踝關(guān)節(jié)炎量表評分均沒有差異，但作者認(rèn)為脛骨平臺角較高的患者更適合行開放性手術(shù)。

4 關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，因愈合時間短、失血量少和可縮短住院時間成為受歡迎的技術(shù)。Townshend等[18]認(rèn)為，與開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)似具有矯正畸形的潛力。 Giza[19]認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)將成為踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。Vaishya等[20]的研究對28例關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，平均隨訪時間為1.7年。結(jié)果顯示，患者平均手術(shù)時間為70 min，平均住院時間2 d，平均融合時間14周。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例，其中4例患者需要摘除螺釘，1例為淺表感染。 Duan 等[21]對原發(fā)疾病為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的68例患者行關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，所有患者均行微骨折術(shù)，無植骨，平均隨訪時間為32個月。研究顯示，患者的踝關(guān)節(jié)融合率為100%，平均融合時間為12.1周。他們認(rèn)為，關(guān)節(jié)表面微骨折的制備是提高關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)踝關(guān)節(jié)融合率的有效方法，不需要進(jìn)行骨移植。Vega等[22]的研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)軟骨損傷發(fā)生率高達(dá)31%，但僅6.7%為嚴(yán)重軟骨損傷。

Yasui等[23]的研究采用meta分析方法比較開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的術(shù)后融合率，結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)融合率為94%，高于開放手術(shù)(89%)。Baumbach等[24]采用回顧性病例對照研究比較開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)(8例)與關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)(15例)治療高風(fēng)險患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，所有患者均行髓內(nèi)釘內(nèi)固定。高風(fēng)險因素包括Charcot’s關(guān)節(jié)神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、后足骨關(guān)節(jié)炎、二次手術(shù)及合并心臟病或慢性阻塞性肺疾病等內(nèi)科疾病。主要并發(fā)癥包括術(shù)后不融合、術(shù)后感染需要行二次手術(shù)及大截肢手術(shù)，次要并發(fā)癥包括不需手術(shù)的皮膚感染、螺釘松動、骨折。結(jié)果顯示，行開放手術(shù)患者發(fā)生主要并發(fā)癥5例(63%)，次要并發(fā)癥2例(25%)；行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者發(fā)生主要并發(fā)癥5例(33%)，次要并發(fā)癥4例(33%)。該研究表明，對于高風(fēng)險患者，關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可以減少其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。Honnenahalli等[25]的meta分析研究共納入1項前瞻性隊列研究和5項回顧性隊列研究來探討關(guān)節(jié)鏡下與開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的療效，結(jié)果表明，開放手術(shù)的術(shù)后融合率較低，住院時間延長，但在皮膚感染率，并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)時間方面，與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無顯著差異。

5 術(shù)后足部生物力學(xué)改變

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可能改變足底的壓力分布。Schuh等[26]對20例接受踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者術(shù)后足底壓力分布情況進(jìn)行研究，手術(shù)者均采用3枚交叉螺釘技術(shù)行單側(cè)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，與對側(cè)足相比，手術(shù)足的足趾部峰值壓力、最大壓力和接觸面積均減小，足外側(cè)部的峰值壓力和最大壓力增加，而足的后部、中部和前部的峰值壓力則無變化。Akra等[27]對踝關(guān)節(jié)融合術(shù)足前、后部壓力變化進(jìn)行研究，用鞋墊傳感器測量足底壓力顯示，足的前、后部壓力均無增加。Brodsky等[28]的前瞻性研究對20例患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)前后的三維步態(tài)分析，測量步長、步行速度和總持續(xù)時間。他們認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后盡管手術(shù)側(cè)步態(tài)與對側(cè)正常踝關(guān)節(jié)步態(tài)不相匹配，但與術(shù)前相比，在時間、空間、運動學(xué)和動力學(xué)方面均有改善。Kerkhoff等[29]研究了踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后雙側(cè)踝關(guān)節(jié)不對稱的關(guān)節(jié)力矩和不對稱載負(fù)荷量的問題，他們認(rèn)為健足可以對手術(shù)足進(jìn)行代償。

6 術(shù)后關(guān)節(jié)退變

盡管踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后患者的疼痛有所緩解，但鄰近關(guān)節(jié)退變的報道越來越多。Fuchs等[30]認(rèn)為，這是由于生物力學(xué)的改變，距骨下關(guān)節(jié)及其它關(guān)節(jié)增加了運動和磨損造成的，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是直接原因。然而，Sheridan等[31]對該觀點提出了質(zhì)疑。他們認(rèn)為這些研究可能存在缺陷，可能有其他因素影響關(guān)節(jié)的退變。他們指出，許多接受踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者術(shù)前相鄰關(guān)節(jié)都有退行性改變。

Hendrickx等[32]回顧性研究了56例踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者術(shù)后中期關(guān)節(jié)炎演變情況。研究顯示，20例患者進(jìn)展為較高級別的骨關(guān)節(jié)炎，12例患者進(jìn)展緩慢，距下關(guān)節(jié)和臨近關(guān)節(jié)的退變均有明顯進(jìn)展。Yasui等[33]對8 474例踝行關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究，在7年隨訪期內(nèi)，5.1%的患者進(jìn)行了相鄰關(guān)節(jié)退變的二次手術(shù)，后足關(guān)節(jié)融合術(shù)的再手術(shù)率高于中足關(guān)節(jié)融合術(shù)。

Hendrickx等[32]通過一項9年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，雖然踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后鄰近關(guān)節(jié)退變常見，但很少出現(xiàn)癥狀。Ling等[34]的系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，盡管行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者術(shù)前鄰近關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎發(fā)生率很高，但僅1/3患者術(shù)后發(fā)生進(jìn)展。目前，對于術(shù)后鄰近關(guān)節(jié)退變是否與踝關(guān)節(jié)融合術(shù)相關(guān)，及其發(fā)病機制尚未達(dá)成共識，需開展進(jìn)一步的前瞻性研究。

7 結(jié)語

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可以緩解疼痛，終止病變進(jìn)展，是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有手術(shù)時間短，融合率高，術(shù)中出血量少，住院時間短等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用日益廣泛。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)方式及內(nèi)固定方式較多，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者情況結(jié)合醫(yī)生偏好進(jìn)行選擇。