姜玉霞 苗 欣 耿慧君

乳腺癌是女性罹患的常見惡性疾病之一，存在血管依賴性，癌細胞的生長、轉(zhuǎn)移、侵犯離不開腫瘤血管的生長[1-2]。有研究指出，周圍血管侵犯是影響乳腺癌預后的重要因素，可以作為判斷乳腺癌預后的一個重要指標[3]。乳腺癌不易早期診斷，發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，既往手術切除率在20%左右[4]。同時乳腺癌的惡性程度高，轉(zhuǎn)移率高，對放化療不敏感，因此患者5年生存率不到10%，為此早期判斷乳腺癌的可切除性具有重要意義[5]。X線、CT等影像學方法對乳腺癌的診斷具有重要作用，但對于病灶的整體估計不夠準確。隨著超聲技術的不斷發(fā)展與完善，運用超聲多種成像技術可綜合了解乳腺癌病灶的多方面情況[6-7]。超聲造影實現(xiàn)了實時動態(tài)觀察人體各個臟器的血流灌注情況，不僅能很好地對病灶進行準確定位，而且還對周圍血管受侵程度進行準確的判定[8-10]。本文具體探討了超聲造影評估乳腺癌周圍血管受侵程度及可切除性的價值，希望為臨床合理選擇治療方法與改善患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，2015年8月至2018年6月選擇在我院診治的乳腺癌患者98例作為研究對象，納入標準：乳腺病灶經(jīng)穿刺活檢或局部切除病理證實為乳腺癌；單側(cè)發(fā)??；我院倫理委員會批準了此次研究；非妊娠期或非哺乳期乳腺癌；由同一組醫(yī)生進行診斷及治療；臨床資料完整；既往對超聲造影劑不過敏者；患側(cè)腋窩沒有放療史或新輔助化療史；年齡20～70歲。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；臨床資料缺乏者。98例患者中年齡最小38歲，最大69歲，平均年齡(56.22±5.29)歲；發(fā)病位置：左側(cè)50例，右側(cè)48例；臨床分期：Ⅰ期45例，Ⅱ期40例，Ⅲ期13例；病理特征：浸潤性導管癌80例，導管原位癌10例，浸潤性小葉癌8例；病灶最小直徑3.51 mm，最大直徑59.02 mm，平均直徑(22.73±8.35)mm；平均體重指數(shù)(22.95±2.18)kg/m2。

1.2 超聲造影方法

采用Philips iU22型超聲診斷儀，配套L12-5寬頻線陣高分辨力探頭。超聲造影劑采用聲諾維(SonoVue)造影劑(意大利Bracco 公司)。患者取仰臥位，充分暴露患側(cè)乳腺。常規(guī)掃查患側(cè)乳房病灶的位置、大小、性質(zhì)特點等。然后將25 mg聲諾維凍干粉劑用5 ml生理鹽水配制成8 μg/ml濃度的六氟化硫微泡混懸液，搖勻后在乳暈緣皮下3、6、9、12點進行注射，動態(tài)記錄造影特征。

超聲造影診斷可切除標準：造影劑分布不均勻，可見充盈缺損區(qū)；造影后病灶周圍穿入或扭曲血管；不規(guī)則形態(tài)。

1.3 觀察指標

乳腺癌周圍血管受侵標準：依據(jù)病理檢查確診，手術切除標本經(jīng)甲醛固定、石蠟包埋、切片、染色，光學顯微鏡下觀察。血管內(nèi)漂浮有成團癌細胞，周邊有血管內(nèi)皮環(huán)繞確診為周圍血管侵犯。

乳腺癌不可切除標準：局部腫瘤擴展、遠處轉(zhuǎn)移、鄰近器官受侵、腹水和胰腺周圍血管受累。最后將影像分析與手術病理結(jié)果進行對照。所有切片均由2名有豐富臨床經(jīng)驗的病理醫(yī)師(中級及其以上職稱)確認，如有異議邀請第3位病理醫(yī)師(副高及其以上職稱)確認診斷。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.00統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用平均數(shù)±標準差表示，計數(shù)數(shù)據(jù)采用%、率、構成比表示，計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)的對比分別采用t檢驗與卡方χ2檢驗，一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa值>0.75，兩者一致性較好；Kappa值介于0.4～0.75，兩者一致性一般；Kappa值<0.4，兩者一致性較差。影響因素分析采用COX風險回歸模型，檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影結(jié)果

在98例患者中，超聲造影表現(xiàn)為低增強8例，等增強12例，高增強78例；均勻性增強76例，不均勻性增強22例；達峰時間為(16.44±0.65)s，峰值強度為(0.16±0.05)dB。

2.2 周圍血管受侵程度

在98例患者中，超聲造影診斷為周圍血管受侵85例，其中動脈血管受侵48例，靜脈血管受侵37例；病理確診為周圍血管受侵88例，動脈血管受侵48例，靜脈血管受侵40例，超聲造影判斷周圍血管受侵程度的準確率為88.8%(87/98)，Kappa值為0.789。見表1。

2.3 可切除性評價對比

在98例患者中，超聲造影判斷為乳腺癌可切除76例，實際進行手術切除78例，超聲造影判斷乳腺癌可切除性的敏感性、特異性、準確性為96.2%(75/78)、95.0%(19/20)和95.9%(94/98)。見表2。

表2 超聲造影評估乳腺癌可切除性的價值/例

2.4 影響因素分析

以乳腺癌實際手術切除作為因變量，以患者的周圍血管受侵程度、臨床特征、超聲特征作為自變量，COX風險回歸模型結(jié)果顯示臨床分期、年齡、周圍血管受侵、達峰時間、峰值強度都為影響手術切除的主要獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響乳腺癌患者手術切除的獨立危險因素(n=98)

3 討論

乳腺癌是臨床上常見的疾病，已占女性人口死亡原因的首位。該病的病因尚不十分明確，可能與吸煙、飲食、環(huán)境、飲酒、糖尿病和遺傳等多種因素有關[11]。乳腺癌的治療至今仍是以手術為主，手術切除是目前唯一可以治愈的手段。不過乳腺癌采用常規(guī)手段檢查不易早期發(fā)現(xiàn)，往往產(chǎn)生癥狀時已發(fā)展為中晚期，導致手術切除率低，使得術后5年生存率很難超過10%[12-13]。

正常的乳腺主要由腋動脈分支和胸廓內(nèi)動脈穿支供血，血供相對不豐富。而當乳腺組織發(fā)生癌變時，癌組織存在較多的供血血管，也有較豐富的血供，也容易侵犯周圍血管[14]。周圍血管侵犯是影響乳腺癌預后的重要因素，合并有周圍血管侵犯的患者3年的無瘤生存率為30%左右，顯著低于不合并周圍血管侵犯患者的67%左右[15]。隨著超聲造影成像技術的發(fā)展，超聲造影為乳腺癌的診斷提供了新的途徑，其能把反向脈沖諧頻與低聲能發(fā)射聲波這兩種技術結(jié)合在一起，有利于顯示腫瘤新生血管[16]。特別是晚期乳腺癌的血管管壁薄，數(shù)目多，動靜脈之間發(fā)生異常吻合，形成血管環(huán)，超聲造影可進行很好的鑒別。本研究顯示超聲造影判斷周圍血管受侵程度的準確率為88.8%，具有很好的一致性[17]。從機制上分析，乳腺癌細胞生長旺盛，微小血管來不及供應腫瘤細胞所需要的足夠營養(yǎng)而發(fā)生腫瘤內(nèi)部的缺血壞死，從而侵犯周圍血管，可表現(xiàn)為造影劑在乳腺癌病灶內(nèi)部分布不均勻或是出現(xiàn)充盈缺損[18]。

本研究顯示超聲造影判斷乳腺癌可切除性的敏感性、特異性、準確性為96.2%、95.0%和95.9%。外科手術是對乳腺癌治療的唯一有效方法，不過乳腺癌手術是高風險、高并發(fā)癥發(fā)生率的復雜手術，為此在術前評價乳腺癌的可切除性意義重大。當前乳腺癌外科治療正處于理性階段，既不主張追求切除率或者擴大切除率，也反對輕易放棄手術[19]。超聲造影不僅能很好地對病灶部位進行準確定位，也能夠反映病灶的組織密度、偽影程度、纖生理運動、血供等，也能在微觀水平反映組織結(jié)構特點，從而指導患者的治療選擇[20]。

本研究顯示COX風險回歸模型結(jié)果顯示臨床分期、年齡、周圍血管受侵、達峰時間、峰值強度都為影響手術切除的主要獨立危險因素。血管侵犯不論是靜脈血管侵犯還是動脈血管侵犯，都是腫瘤惡性生物學行為的一種表現(xiàn)[21]。超聲顯示周圍血管侵犯包括包膜破壞、多灶性腫瘤、腫瘤邊緣不規(guī)則、腫瘤周圍強化等；超聲造影可顯示基底膜滲透性增加、達峰時間與峰值強度增加、新生血管管壁薄、缺乏肌層等[22-23]。當前也有研究顯示周圍血管侵犯和腫瘤直徑大小是影響乳腺癌患者術后生存的獨立危險因素，但是血管侵犯不影響肝癌與胃癌患者長期生存[24-25]。本研究也有一定的不足，超聲造影與周圍血管侵犯的直接關系探討還不夠深入，且影響患者手術切除的因素很多，因此本研究可能存在一定的偏倚性，將在后續(xù)研究中深入分析。

總之，超聲造影可準確評估乳腺癌周圍血管受侵程度及可切除性，有助于病情判斷與手術治療，具有很好的應用價值。