黨俊發(fā)，溫孝明 ，劉建軍，任 森，馮宜蒕，唐文華

（1.慶陽(yáng)市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷在兒童肘部骨折中占50%至60%，是兒童一種相對(duì)嚴(yán)重的肘部損傷[1]。肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的治療關(guān)鍵是，閉合復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，以及早期功能鍛煉，其復(fù)位方法主要分為兩種，保守治療以手法復(fù)位為主，手術(shù)治療有克氏針固定、鋼板螺釘內(nèi)固定、可吸收螺釘?shù)?，上述治療方法都存在骨折部分移位后的畸形愈合、醫(yī)源性的骨骺二次損傷、肘關(guān)節(jié)功能障礙，肘關(guān)節(jié)畸形、骨化性肌炎等并發(fā)癥[2]。以Salter-Harris分型，肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷中，Ⅳ型是骨骺損傷類型中最常見(jiàn)的類型，常需要手術(shù)治療，多存在畸形、短縮等并發(fā)癥。早期采用微型指掌骨鈦板跨骨骺?jī)?nèi)固定治療，能起到堅(jiān)強(qiáng)固定作用，對(duì)于骨骺損傷的解剖復(fù)位及早期愈合有良好療效，但遠(yuǎn)期是否存在二次損傷或影響骨骺發(fā)育缺乏研究，臨床醫(yī)生亦評(píng)價(jià)不同。筆者對(duì)本科室2013年1月至2016年12月收治的采用微型指掌骨鈦板跨骨骺固定治療的43例患兒進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)2年的跟蹤隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

共有患兒43人，男27例，女16例；年齡3～11歲，平均年齡5.2歲；其中7例在外院行手法復(fù)位未取得良好位置，且骨折部分不穩(wěn)定，存在移位風(fēng)險(xiǎn)；8例骨折行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，但關(guān)節(jié)局部明顯移位，復(fù)位不理想。所有患兒均為閉合型損傷，無(wú)明顯血管神經(jīng)損傷。病程1～7d，平均 13h，其中病程最短為1h，外傷后直接至我院行手術(shù)治療；病程最長(zhǎng)為7d，經(jīng)院外行手法復(fù)位、石膏外固定未取得良好位置而至我院行手術(shù)治療。

2 治療方法及結(jié)果

2.1 手術(shù)方法

所有患兒均由我科同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)骨折的程度采取一塊或兩塊指掌骨鈦板固定，對(duì)骨骺端螺釘盡量做到一次鉆孔、一次置釘，防止進(jìn)一步損傷骨骺?；純阂话悴捎没A(chǔ)麻醉聯(lián)合臂叢麻醉，采用小切口，避免過(guò)度剝離骨膜與軟組織，復(fù)位盡量保持關(guān)節(jié)面平整，禁止克氏針縱向撬撥，防止再次損傷骨骺。指掌骨螺釘通常采取直徑2.5mm螺釘，置釘時(shí)禁止螺釘通過(guò)骺板及Ranvier區(qū)，以免導(dǎo)致骺板發(fā)育紊亂，甚至導(dǎo)致外橋形成或骨軟骨瘤等骨腫瘤的發(fā)生[3]。于術(shù)后4～12周拍片復(fù)查后，視骨折愈合情況早期拆除內(nèi)固定。

2.2 結(jié)果

所有43例患兒隨訪2年之間，早期隨訪丟失1例，其余42例均獲得隨訪，42例患兒內(nèi)固定拆除時(shí)間為1.5～5個(gè)月，平均2.3個(gè)月。5例患者于術(shù)后3月隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度較健側(cè)差，經(jīng)門(mén)診康復(fù)訓(xùn)練并與家屬建立互動(dòng)訓(xùn)練后于6月隨訪時(shí)患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常，術(shù)后1年隨訪，42例患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度均正常，患肢肌力正常。3例患兒于內(nèi)固定拆除后1年復(fù)查時(shí)存在肘關(guān)節(jié)畸形，肘關(guān)節(jié)提攜角大于15°，小于20°，給予外固定支具配合鍛煉，并告知患兒家屬定期復(fù)查，必要時(shí)行矯形手術(shù)治療。早期隨訪丟失患兒，于術(shù)后14月患兒出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)畸形時(shí)家屬來(lái)我院復(fù)查，X線檢查提示肘關(guān)節(jié)畸形，骨骺閉合，停止發(fā)育。于內(nèi)固定拆除同時(shí)給予矯形復(fù)位再次內(nèi)固定治療，并告知患兒家屬需做好隨訪，存在后期再次矯形手術(shù)可能。

3 討論

骨骺損傷又稱為生長(zhǎng)板損傷，常常涉及骨骺、骺板和干骺端，骺板為兒童未成熟骨骼的二級(jí)骨化中心。Salter-Harris分型方法相對(duì)簡(jiǎn)單且能預(yù)測(cè)損傷部位 的預(yù)后，在臨床中使用較多。Salter-Harris分型將骨骺損傷分為5型，其中Salter-HarrisⅠ型與Salter-HarrisⅡ型為患者單純受剪切暴力所致，Ⅰ型為單純骨骺分離。Ⅱ型在Ⅰ型的基礎(chǔ)上伴有干骺端骨折，臨床較為常見(jiàn)。Ⅲ型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折貫穿整個(gè)骨骺，再骺板位置發(fā)生骨骺分離。Ⅳ型與Ⅲ型類似也為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折呈縱行貫穿于骨骺、骺板及干骺端。Ⅴ型為單純性骺板壓縮性損傷。其中Ⅰ～Ⅳ型均為剪切暴力導(dǎo)致的骨骺、骺板及干骺端的損傷，Ⅴ型為骺板因受到縱向暴力，形成的骺板壓縮性損傷。所有骨骺損傷類型中30%為Ⅲ、Ⅳ型，但因其損傷關(guān)節(jié)面，常需要手術(shù)治療，手術(shù)內(nèi)固定對(duì)骺板及其血液供應(yīng)產(chǎn)生影響，因此，常常導(dǎo)致患肢的畸形及短縮[4、5]。

Salter-HarrisⅣ型骨骺損傷傳統(tǒng)的固定方法為閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定，也是臨床中最為推廣的一種治療方法。鋼針穿過(guò)骺板組織是否會(huì)再次損傷骨骺是由多種原因所決定的，選用較細(xì)的克氏針，通過(guò)骺板和骨骺中一次性穿針基本不會(huì)影響骨骺發(fā)育。但因Salter-HarrisⅣ骨骺損傷是不穩(wěn)定型且干骺端存在移位的骨折，為追求盡可能的解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)的固定，在閉合復(fù)位或小切口情況下需要通過(guò)多次手法復(fù)位，甚至需要通過(guò)克氏針撬拔復(fù)位，但多次復(fù)位或克氏針撬拔復(fù)位常常會(huì)導(dǎo)致骺板損傷、周圍組織損傷，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)畸形的并發(fā)癥的發(fā)生，克氏針內(nèi)固定術(shù)中為防止克氏針退針，往往需選擇相對(duì)較粗的針，而針直徑過(guò)大，可導(dǎo)致骨生長(zhǎng)抑制[6]。由此種原因所造成的骨骺二次損傷是難以預(yù)估的。亦有學(xué)者證實(shí)，該種固定方法可能導(dǎo)致患兒骨骺早閉。其次，Salter-HarrisⅣ骨骺損傷為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在要求復(fù)位的同時(shí)還需要強(qiáng)調(diào)早期鍛煉，但患兒因克氏針外露而影響關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)周期而導(dǎo)致患側(cè)肌力減退、關(guān)節(jié)功能受限。

骨骺損傷Salter-HarrisⅣ型常用微型指掌骨鈦板跨骨骺固定治療，具有堅(jiān)強(qiáng)固定，解剖復(fù)位、早期康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。臨床隨訪中亦證實(shí)，90%以上的患兒術(shù)后均恢復(fù)較好，無(wú)明顯肘關(guān)節(jié)畸形或骨骺早閉等并發(fā)癥產(chǎn)生。而常規(guī)的鋼板內(nèi)固定螺釘損傷骺軟骨從而加速了軟骨內(nèi)化骨，導(dǎo)致骨橋形成而骨骺早閉。微型指掌骨鈦板為跨骨骺固定，斷端遠(yuǎn)側(cè)螺釘選用較細(xì)的指掌骨螺釘，且不貫穿骺板，對(duì)骨骺損傷較小。且前期通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[7]，跨骨骺鈦板固定Salter-HarrisⅣ型骨骺損傷能夠達(dá)到有效的生物力學(xué)固定強(qiáng)度，為骨骺損傷愈合提供相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境，有利于骨骺損傷修復(fù)。但臨床中一例患兒因內(nèi)固定拆除過(guò)遲而導(dǎo)致骨骺早閉亦證實(shí)，隨著時(shí)間的推移，其對(duì)骨骺的縱向生長(zhǎng)會(huì)起到抑制作用，需早期拆除。

關(guān)節(jié)周圍骨骺損傷的治療常需要良好的復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)有效的固定及早期功能鍛煉[8]。以最小的損傷代價(jià)換取最有效的固定方法是臨床遵循的原則，后期患肢的健康則是最終的勝利。微型指掌骨鈦板跨骨骺固定治療Salter-HarrisⅣ型骨骺損傷是臨床中較為有效地固定方法，值得臨床推廣，但在手術(shù)成功的同時(shí)做好后期的隨訪是該手術(shù)治愈成功的關(guān)鍵。