1.陜西省腫瘤醫(yī)院超聲科 (陜西 西安 710061)

2.陜西省腫瘤醫(yī)院放射科 (陜西 西安 710061)

3.陜西省腫瘤醫(yī)院乳腺外科 (陜西 西安 710061)

4.陜西省腫瘤醫(yī)院放療科 (陜西 西安 710061)

袁 權(quán)1 馬佳琪2 李逢生1韓丕華3 田 燕1 劉 華4陳 楠3

乳腺癌是世界上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中女性發(fā)病率較高[1]。乳腺癌原發(fā)病灶及區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是影響患者治療及預(yù)后重要因素，在進(jìn)行手術(shù)切除與淋巴結(jié)清掃術(shù)前對(duì)患者腋窩淋巴結(jié)的性質(zhì)預(yù)測(cè)有利于疾病臨床分期、治療方案確定以及患者療效判斷[2]。影像學(xué)檢查在疾病檢查以及病灶確定方面具有重要貢獻(xiàn)，超聲造影(Contrastenhanced ultrasound，CEUS)是利用造影劑散射回聲增強(qiáng)，提高超聲診斷分辨率、敏感性以及特異性的技術(shù)，能反應(yīng)正常及病變組織的血流灌注狀態(tài)[3]。磁共振成像(MRI)是利用原子核在強(qiáng)磁場(chǎng)內(nèi)發(fā)生共振產(chǎn)生的信號(hào)經(jīng)圖像重建的一種成像技術(shù)，能夠直接顯示出檢測(cè)部位橫斷面、矢狀面、冠狀面以及各種斜面體層圖像，不會(huì)產(chǎn)生CT檢測(cè)中的偽影，臨床上多將其運(yùn)用于癌癥分期及疾病診斷[4-5]。本研究探討CEUS與MRI對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的診斷價(jià)值，為乳腺癌患者術(shù)前診斷與治療方案選擇提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年12月于我院經(jīng)常規(guī)超聲診斷疑似為乳腺癌患者94例，所有患者均進(jìn)項(xiàng)超聲造影及MRI檢查，患者均為女性且在該院完成手術(shù)切除。94例患者中2例術(shù)后病理為纖維瘤，檢查的2個(gè)腋窩淋巴結(jié)剔除，剩下的92例病理結(jié)果均顯示為乳腺癌。本研究對(duì)92例患者97枚腋窩淋巴結(jié)的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，其中年齡25～70歲，平均年齡(49.75±10.62)歲；腫塊大?。?0～50mm，平均(24.88±9.36)mm；淋巴結(jié)大小：6～40mm，平均(18.74±8.31)mm，所有患者采用乳腺癌根治術(shù)與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，術(shù)前的1～2d內(nèi)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡25～70歲；女性；符合乳腺癌診斷與病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有淋巴癌或者合并有其他惡性腫瘤者；對(duì)輻射有禁忌癥者。

1.2 儀器及方法 超聲造影檢查：采用Philips iU22超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率3.0～9.0MHz，造影前采用4.8ml的生理鹽水將造影劑(SonoVue)稀釋并制備成混懸液。有專(zhuān)門(mén)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)消毒，于患者乳暈的3、6、9、12點(diǎn)共4點(diǎn)依次皮下注射造影劑混懸液1.2mL，注射時(shí)行回抽以確定沒(méi)有回血，避免穿刺入血管，緩慢注射推入，注射完成后輕按注射點(diǎn)0.5min，避免造影劑滲出。啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)觀察病灶與同側(cè)腋窩淋巴結(jié)造影劑灌注及消退情況，觀察持續(xù)時(shí)間為5min。采用QontraXt軟件分析時(shí)間強(qiáng)度分析，包括對(duì)比劑到達(dá)時(shí)間AT、達(dá)峰時(shí)間TTP、峰值強(qiáng)度PI、高灌注區(qū)與低灌注區(qū)差值SImax-SImin。超聲造影圖像由2位有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲主治醫(yī)師進(jìn)行采用雙盲法分析。

MRI檢查：采用東芝TOSHIBA 核磁共振掃描儀(Vantage ElanTM 1.5T，日本)和專(zhuān)用乳腺相控陣列線圈，進(jìn)行常規(guī)掃面與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，患者取俯臥位，將兩側(cè)乳腺自然垂于相控陣列線圈內(nèi)，同時(shí)掃面兩側(cè)乳腺。掃描序列與參數(shù)設(shè)置如下，T2WI：層厚5.0mm，層距0.5mm，TR4000ms，TE106.0ms，F(xiàn)OV200mm×240mm；T1WI：層厚5.0mm，層距0.5mm，TR718ms，TE14ms，F(xiàn)OV320mm×360mm；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：所有患者在靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)(劑量為0.2mmol/kg，注射速度為2.0mL/s)前行平掃一次，然后再采取快速梯度回波序列動(dòng)態(tài)掃描，層厚2.0mm，層距0.5mm，TR5.0ms，TE2.2ms，翻轉(zhuǎn)角15°，F(xiàn)OV300mm×320mm。對(duì)所得影像進(jìn)行三維重建，觀察淋巴結(jié)表現(xiàn)，分析淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑、皮質(zhì)厚度、淋巴結(jié)邊緣、淋巴門(mén)以及淋巴周?chē)鹃g隙情況。由2名具有多年經(jīng)驗(yàn)的MRI主任醫(yī)師對(duì)乳腺影像進(jìn)行雙盲診斷，若診斷意見(jiàn)不一致時(shí)，有另外一位高資歷醫(yī)師診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件，以腋窩淋巴結(jié)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計(jì)算出超聲造影、MRI診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值。計(jì)量資料以()表示，符合正態(tài)分布且方差齊用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，反之用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查結(jié)果 病理結(jié)果顯示92例乳腺癌患者中含有浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌69例，浸潤(rùn)性小葉癌5例，導(dǎo)管原位癌3例，單純癌6例，黏液腺癌4例，鱗癌2例，硬癌3例。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移64例，腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移28例且反應(yīng)性增生。97枚腋窩淋巴結(jié)中有69枚可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，28枚腋窩淋巴結(jié)無(wú)癌轉(zhuǎn)移。

2.2 兩種方法影像比較 超聲造影圖像顯示患者中淋巴結(jié)造影增強(qiáng)模式主要分為3種類(lèi)型，一類(lèi)是淋巴結(jié)局部增強(qiáng)或呈現(xiàn)出偏心增強(qiáng)、其余部分不增強(qiáng)或者是低增強(qiáng)；一類(lèi)是淋巴結(jié)周?chē)尸F(xiàn)出環(huán)狀增強(qiáng)，而淋巴結(jié)中心區(qū)域呈現(xiàn)出低增強(qiáng)或者不增強(qiáng)；一類(lèi)是淋巴結(jié)整體增強(qiáng)，增強(qiáng)分布均勻或者是欠均勻，其中以整體增強(qiáng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移居多(圖1-3)。MRI結(jié)果顯示出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)邊緣清晰、強(qiáng)化呈現(xiàn)出均勻或者欠均勻及皮質(zhì)增厚狀態(tài)，而未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像呈現(xiàn)出腋窩淋巴結(jié)強(qiáng)化均勻、淋巴皮質(zhì)薄(圖4-6)。

表1 兩種方法對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷比較(枚)

表2 兩種方法對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效果比較 (%)

表3 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及無(wú)轉(zhuǎn)移超聲造影分析結(jié)果比較

表3 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及無(wú)轉(zhuǎn)移超聲造影分析結(jié)果比較

注：與轉(zhuǎn)移比較，①P＜0.05

組別 例數(shù) AT(s) TTP(s) PI SImax-SImin轉(zhuǎn)移 56 11.86±2.45 19.32±3.75 5.87±2.33 30.24±5.77無(wú)轉(zhuǎn)移 41 12.13±2.16 18.58±4.25 5.91±2.24 14.99±4.98①

表4 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及無(wú)轉(zhuǎn)移MRI分析結(jié)果比較

表4 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及無(wú)轉(zhuǎn)移MRI分析結(jié)果比較

注：與轉(zhuǎn)移比較，①P＜0.05

組別 例數(shù) 短徑 長(zhǎng)徑 皮質(zhì)厚度轉(zhuǎn)移 63 1.21±0.31 1.97±0.83 1.17±0.48無(wú)轉(zhuǎn)移 34 0.64±0.22① 1.10±0.36① 0.46±0.23①

圖1-3 超聲造影檢查乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)。圖1 腋窩淋巴結(jié)呈現(xiàn)出局部增強(qiáng)或偏心增強(qiáng)，剩余部位低增強(qiáng)或者不增強(qiáng)；圖2 腋窩淋巴結(jié)周?chē)h(huán)狀增強(qiáng)，中心區(qū)域呈現(xiàn)出低增強(qiáng)或不增強(qiáng)；圖3 腋窩淋巴結(jié)整體增強(qiáng)，分布均勻或者欠均勻。圖4-6 MRI檢查乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)。圖4 腋窩淋巴結(jié)強(qiáng)化欠均勻、邊緣不規(guī)則，且淋巴結(jié)周?chē)鹃g隙界限清晰；圖5 腋窩淋巴結(jié)強(qiáng)化均勻、淋巴門(mén)清晰且淋巴皮質(zhì)均勻??；圖6 腋窩淋巴呈現(xiàn)出不均勻強(qiáng)化、淋巴門(mén)輪廓消失且皮質(zhì)增厚。

2.3 兩種方法對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷比較 超聲造影及MRI檢查乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果，見(jiàn)表1。

2.4 兩種方法對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷比較 分別計(jì)算出超聲造影、MRI對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及Kappa值，結(jié)果見(jiàn)表2。超聲造影結(jié)果顯示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無(wú)轉(zhuǎn)移中的AT、TTP、PI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而轉(zhuǎn)移組的SImax-SImin高于無(wú)轉(zhuǎn)移組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。MRI結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移組中淋巴結(jié)的短徑、長(zhǎng)徑及皮質(zhì)厚度均高于轉(zhuǎn)移組(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

超聲造影與MRI對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)對(duì)乳腺癌患者預(yù)后有著重要影響，同時(shí)也對(duì)患者術(shù)后放、化療參考指標(biāo)，對(duì)其進(jìn)行病理學(xué)檢查是判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，但是行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅增加手術(shù)創(chuàng)傷面還易增加水腫等并發(fā) 癥[8]。目前有通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)將腋窩前哨淋巴結(jié)活檢運(yùn)用于乳腺癌患者診治，增加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的針對(duì)性，但是仍舊存在5%至10%的假陰性且術(shù)后疼痛及水腫等癥狀在活檢之后也同樣存在[9]，因此乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)術(shù)前的準(zhǔn)確診斷對(duì)于提高乳腺癌患者的臨床療效及預(yù)后有重要意義。

乳腺癌患者術(shù)前腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)檢查有常規(guī)的臨床觸診以及影像學(xué)檢查。淋巴結(jié)大小、所處部位、處于皮膚與淋巴間的肌肉、脂肪厚度以及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)均會(huì)影響臨床觸診的準(zhǔn)確率，導(dǎo)致檢查結(jié)果敏感性降低、假陰性率增高[10]，所以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前預(yù)測(cè)診斷主要依靠影像學(xué)檢查。超聲、X線攝影檢查、CT以及MRI等影像學(xué)檢查技術(shù)均可用于檢查腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)。普通的彩色多普勒血流超聲能夠顯示正常組或病灶的血流情況，但是不能顯示流速低或者管徑細(xì)的毛細(xì)血管且其結(jié)果判斷具有明顯的人主觀性，因此對(duì)病癥內(nèi)血流灌注評(píng)判準(zhǔn)確性不高[11]。超聲造影可以顯示組織或病灶的微血管變化，這一點(diǎn)彌補(bǔ)普通彩色多普勒血流超聲的缺點(diǎn)，同時(shí)本研究使用的造影劑(SonoVue)是第二代超聲對(duì)劑且屬于純血池對(duì)比劑，膜穩(wěn)定性好，可在低聲壓狀態(tài)下保持振動(dòng)且不會(huì)破裂，可以充分顯示出微血管灌注情況。本研究結(jié)果顯示超聲造影檢查乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率為84.54%且一致性較好，沈恩超等研究顯示超聲造影診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為87.76%[12]，本研究結(jié)果與前人結(jié)果基本一致，表明超聲造影對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值較好。

CT檢測(cè)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要是通過(guò)淋巴結(jié)短徑大小進(jìn)行判斷，其中以淋巴結(jié)短徑大于10mm作為分界點(diǎn)來(lái)判定是否存在轉(zhuǎn)移，但是卻不能排除淋巴結(jié)短徑在10mm以下的淋巴結(jié)不存在轉(zhuǎn)移可能[13]。MRI對(duì)軟組織的分辨力較高，臨床上也多用于淋巴結(jié)的診斷[14]。順磁性對(duì)比劑和梯度回波成像序列的相結(jié)合使用，MRI成為診斷乳腺癌及其分期的重要手段，同時(shí)還可以檢測(cè)出常規(guī)超聲檢查未能檢測(cè)出來(lái)的乳腺癌。MRI具有的高分辨率可以檢查出乳腺病變以及腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，在乳腺癌術(shù)前分期診斷有著重要價(jià)值，但MRI所需設(shè)備及技術(shù)支持較高，導(dǎo)致MRI的檢查費(fèi)用也要比其他影像學(xué)檢查花費(fèi)多。本研究結(jié)果顯示MRI檢查乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率為89.68，Kappa值為76.40%，有研究報(bào)道MRI檢測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率為83.33%[15]，本研究與前人研究基本一致，證實(shí)MRI能夠檢測(cè)出乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。

綜上所述，超聲造影及MRI在診斷乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面均有較好的診斷價(jià)值，同時(shí)也存在不足之處，臨床上可根據(jù)患者自身情況選擇合適的術(shù)前檢測(cè)方法，若存在不能確診的病例可以考慮兩種方法聯(lián)合診斷。