河南省平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院放射科 (河南 平頂山 467000)

王常雨 李 曉

前庭神經(jīng)鞘瘤與腦膜瘤是橋小腦角區(qū)最常見的兩類腫瘤。因手術(shù)路徑不同，術(shù)前準(zhǔn)確的鑒別診斷十分重要[1-2]。在常規(guī)CT和MR圖像上，前庭神經(jīng)鞘瘤常呈不均勻強(qiáng)化，且伴有內(nèi)聽道擴(kuò)大。腦膜瘤常伴有腦膜尾征[3]。依據(jù)典型的影像學(xué)征象，診斷往往不難。但若沒有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，兩者鑒別診斷難度將增大。磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted image，DWI)可以活體監(jiān)測(cè)組織內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng)，已被廣泛應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷[4]。既往研究認(rèn)為神經(jīng)鞘瘤的ADC值高于腦膜瘤，ADC值可幫助兩者鑒別診斷[5]。但既往研究采用平均ADC值作為定量指標(biāo)，平均ADC值是腫瘤內(nèi)多種組織的不同彌散特性的平均體現(xiàn)，在兩組間存在重疊，影響其診斷價(jià)值。直方圖分析可以反映ADC值的分布和曲線特征，是綜合整個(gè)腫瘤的所有體素計(jì)算得出，已越來越多地被用于闡述腫瘤異質(zhì)性[6]。既往研究認(rèn)為，與平均ADC值比較，直方圖分析可提高ADC對(duì)膠質(zhì)瘤和前列腺癌分級(jí)的預(yù)測(cè)價(jià)值[7-8]，但該技術(shù)在橋小腦區(qū)腫瘤中應(yīng)用不多。因此，本研究擬探討ADC直方圖分析對(duì)橋小腦角區(qū)實(shí)性前庭神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤的鑒別診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2013年3月至2015年1月間14例橋小腦角區(qū)實(shí)性前庭神經(jīng)鞘瘤[男4例，女10例，平均年齡(49.1±10.4)歲]和29例腦膜瘤患者[男5例，女24例，平均年齡(47.8±11.2)歲]的MR資料被納入本研究。上述病例均經(jīng)過手術(shù)病理證實(shí)。所有患者術(shù)前均行常規(guī)MR和DWI序列掃描。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。檢查前獲得患者知情同意。

1.2 MR成像設(shè)備及檢查技術(shù) MR成像設(shè)備：所有患者檢查均使用3T超導(dǎo)型MR成像系統(tǒng)(Magnetom Trio，西門子，德國(guó))及頭顱12通道相控陣線圈。MR檢查技術(shù)：所有患者均行常規(guī)MR(軸位T1加權(quán)像；軸位、冠狀位和矢狀位T2加權(quán)像；增強(qiáng)后軸位、冠狀位和矢狀位T1加權(quán)像)和DWI。掃描參數(shù)：(1)T1加權(quán)像，重復(fù)時(shí)間(TR) 250ms，回波時(shí)間(TE)2.5ms；(2)T2加權(quán)像，TR6000ms，TE93ms。3)DWI，采用回波平面成像(EPI)序列，TR3300ms，TE91ms，b值分別取0和1000s/mm2。掃描層厚均為5mm，層間距0.5mm，矩陣192×192，F(xiàn)OV 220mm×220mm。增強(qiáng)檢查：對(duì)比劑為Gd-DTPA，采用高壓注射器以2.5ml/s流率注射0.1mmol/kg，對(duì)比劑注射完畢后立即注射20ml生理鹽水沖管。

1.3 圖像分析與測(cè)量 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行閱片和圖像處理。ADC值測(cè)量和直方圖分析采用Firevoxel軟件完成[7]。參考T2加權(quán)像和增強(qiáng)后T1加權(quán)像，排除囊變、壞死和出血區(qū)域，在每層軸位DWI(b=1000)圖像上勾畫腫瘤邊界，直至包括整個(gè)瘤體。勾畫完成后，軟件處理生成ADC值分布的直方圖和相關(guān)定量參數(shù)，包括ADC第10百分位數(shù)(ADC10)、ADC平均值(ADCmean)、ADC第90百分位數(shù)(ADC90)、峰度值和偏度值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患者年齡、腫瘤ADC直方圖分析相關(guān)定量參數(shù)的差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來分析，兩組間性別比差異采用Fisher精確概率法分析。采用受試者工作特性(Receiver operating characteristic，ROC)曲線分析ADC直方圖分析相關(guān)定量參數(shù)對(duì)橋小腦角區(qū)實(shí)性神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤的鑒別診斷價(jià)值。P＜0.05判定差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)性前庭神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤組在年齡及性別組成之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)性前庭神經(jīng)鞘瘤的ADC10、ADCmean和ADC90明顯高于腦膜瘤[ADC10，(0.974±0.210) vs (0.772±0.094)，t=4.488，P＜0.001；ADCmean，(1.149±0.216) vs (0.888±0.091)，t=5.698，P＜0.001；ADC90，(1.361±0.208) vs (1.014±0.101)，t=7.500，P＜0.001]，而兩組間峰度和偏度值無明顯差異[峰度值，(2.038±2.825) vs (2.724±2.882)，t=0.660，P= 0.513；偏度值，(0.241±0.930)vs (0.789±0.722)；t=0.795；P=0.432]，見表1。

ROC曲線分析提示，以ADC90=1.126×10-3mm2/s作為診斷閾值，可能獲得最優(yōu)的診斷效能(曲線下面積，0.975；敏感性，100%；特異性，89.66%)，其次是ADCmean(閾值，0.984；曲線下面積，0.889；敏感性，85.71%；特異性，89.66%)和ADC10(閾值，0.839；曲線下面積，0.845；敏感性，78.57%；特異性，82.76%)(圖1)。具體的診斷價(jià)值概括見表2。代表性的實(shí)性前庭神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤病例見圖2-11。

圖1 說明：ADC10、ADCmean和ADC90鑒別橋小腦角區(qū)實(shí)性前庭神經(jīng)鞘瘤與腦膜瘤的R O C 曲線。以ADC90=1.126作為診斷閾值，可能獲得更優(yōu)的診斷效能(曲線下面積，0.975；敏感性，100%；特異性，89.66%)。圖2-6 女，63歲，腦膜瘤。右側(cè)橋小腦角區(qū)見腫塊，形狀不規(guī)則，邊界清晰，在T2WI呈稍高信號(hào)(圖2)，增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化均勻(圖3)。腫塊在DWI呈等-稍高信號(hào)(圖4)，ADC值稍低(圖5)，直方圖分析提示ADC值稍低，峰度頻率值稍高(圖6)。圖7-11 男，66歲，神經(jīng)鞘瘤。右側(cè)橋小腦角區(qū)見一類圓形腫塊，邊界清晰。在T2WI呈高信號(hào)(圖7)，增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化均勻(圖8)。腫塊在DWI呈等-稍高信號(hào)(圖9)，ADC值稍高(圖10)，直方圖分析提示ADC值稍高，峰度頻率值稍低(圖11)。

3 討 論

前庭神經(jīng)鞘瘤與腦膜瘤是橋小腦角區(qū)最常見的兩類腫瘤。前庭神經(jīng)鞘瘤在T2加權(quán)像和增強(qiáng)后T1加權(quán)像通常信號(hào)不均勻，且常合并內(nèi)聽道擴(kuò)張。腦膜瘤則信號(hào)均勻，且常合并腦膜尾征[3]。依據(jù)典型的常規(guī)MR征象，兩者鑒別診斷不難。但當(dāng)常規(guī)MR征象不典型時(shí)，如前庭神經(jīng)鞘瘤無明顯囊變、內(nèi)聽道不擴(kuò)大和腦膜瘤無明確腦膜尾征時(shí)，兩者鑒別診斷的難度增加。

彌散加權(quán)成像是MR功能成像之一，可以定量分析病變內(nèi)部水分子彌散狀態(tài)，還可提供組織的空間結(jié)構(gòu)信息。DWI對(duì)腫瘤的早期診斷、分期、鑒別診斷和療效預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值[9]。本研究中，神經(jīng)鞘瘤的平均ADC值明顯高于腦膜瘤，與既往文獻(xiàn)相仿[5]。組織學(xué)上，神經(jīng)鞘瘤包含Antoni A(實(shí)性區(qū))和Antoni B區(qū)(囊變區(qū))[3]。本研究中雖然我們納入的是實(shí)性前庭神經(jīng)鞘瘤，但該定義是基于MR圖像判斷的，并非基于病理學(xué)檢查。因此可能存在MR圖像上無法顯示的微囊變區(qū)域，導(dǎo)致前庭神經(jīng)鞘瘤的ADC值高于腦膜瘤，因此平均ADC值可能為實(shí)性前庭神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤的鑒別診斷提供依據(jù)。

表1 ADC直方圖分析相關(guān)參數(shù)在神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤組間的差異

表2 ADC直方圖分析相關(guān)參數(shù)對(duì)橋小腦角區(qū)實(shí)性神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤的鑒別診斷價(jià)值

但采用平均ADC作為研究指標(biāo)忽略了腫瘤的異質(zhì)性，所測(cè)得的ADC可能同時(shí)受到囊變、壞死或出血的影響。因此，我們發(fā)現(xiàn)平均ADC值在實(shí)性神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤之間存在重疊，一定程度地影響了平均ADC值的鑒別診斷價(jià)值。直方圖分析反映了ADC值的分布和曲線特性[6]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，與平均ADC值比較，直方圖分析能進(jìn)一步提高ADC預(yù)測(cè)腫瘤病理分級(jí)和判斷疾病預(yù)后的價(jià)值[6-8，10-11]。同時(shí)，與既往文獻(xiàn)結(jié)果相似[12-15]，本研究發(fā)現(xiàn)高百分比區(qū)域的ADC值對(duì)實(shí)性前庭神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤的鑒別診斷價(jià)值更優(yōu)。究其原因，正如上述，雖然本研究剔除了合并明顯囊變和壞死的病例，但該過程是基于MR圖像判定的，并非基于病理學(xué)檢查。因此可能存在MR圖像上無法顯示的微囊變區(qū)域，這會(huì)使得ADC90在兩者之間的差異更大，從而導(dǎo)致ADC90的鑒別診斷價(jià)值更優(yōu)。

本研究仍存在一些不足。首先，本研究中實(shí)性前庭神經(jīng)鞘瘤的標(biāo)準(zhǔn)是基于MR圖像，而不是病理學(xué)檢查。其次，本研究樣本量有限，后續(xù)進(jìn)一步增加研究樣本量將有益于證實(shí)我們的研究結(jié)果?？傊狙芯拷Y(jié)果發(fā)現(xiàn)橋小腦角區(qū)實(shí)性前庭神經(jīng)鞘瘤的ADC明顯高于腦膜瘤。直方圖分析能進(jìn)一步提高ADC對(duì)實(shí)性前庭神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤的鑒別診斷價(jià)值。