上海電力醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(上海 200050)

虞云杰 陳孝娟 李 鵬黎淑娟 王正磊

直腸癌(rectal cancer)是消化道常見惡性腫瘤，近年來隨著全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)及新輔助化療(neo adjuvantchemoradiotherapy，neoCRT)聯(lián)合治療在臨床廣泛應(yīng)用，患者生存率獲得明顯改善，但直腸癌患者預(yù)后與腫瘤位置、浸潤程度及鄰近組織受累情況緊密相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道壁外血管侵犯(extramural vascular invasion，EMVI)陽性患者1年內(nèi)轉(zhuǎn)移率可達(dá)24.5%，較陰性患者明顯升高，因此術(shù)前準(zhǔn)確診斷和分期對減少直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移具有重要意義[1-2]。隨著影像學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，CT、MRI等檢查手段在直腸癌中應(yīng)用逐漸推廣且取得良好效果，多層螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)較常規(guī)CT可明顯縮短掃描時(shí)間、提升Z軸分辨率并減少運(yùn)動偽影，同時(shí)可進(jìn)行表面遮蓋顯示法(shaded surface display，SSD)、多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等后期處理，重建高質(zhì)量三維圖像，從而明顯提高微小病灶檢出率并直觀顯示病灶形態(tài)特征及其與鄰近組織的解剖關(guān)系[3-4]。本文主要回顧性分析MSCT在直腸癌診斷及術(shù)前EMVI評估中應(yīng)用情況，旨在進(jìn)一步提升直腸診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年12月我院直腸癌患者61例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性37例、女性24例，年齡27～83歲，平均(56.74±12.49)歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病檢結(jié)果證實(shí)為直腸癌；②年齡≥18歲；③術(shù)前均完成MSCT檢查且圖像質(zhì)量良好；④術(shù)前未接受直腸癌相關(guān)治療；⑤患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腸梗阻等需行急診手術(shù)治療者；②伴其它惡性腫瘤者；③臨床資料保存不完整者。

1.2 研究方法 檢查前2d囑患者少渣飲食，前1d進(jìn)流質(zhì)飲食，掃描開始前經(jīng)肝門灌注溫水300～500ml，囑患者取仰臥位或病側(cè)低位，采用西門子Definition AS 64排螺旋CT儀自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣進(jìn)行掃描，經(jīng)肘靜脈注射碘佛醇(Optiray，注冊證號H20150568，100ml:32g)1.5ml/kg，流率3.0～4.0ml/s，監(jiān)測腹主動脈CT值達(dá)150HU后啟動動脈期掃描，靜脈期則與動脈期45s后開始掃描，參數(shù)設(shè)置為準(zhǔn)直器寬度20mm，螺距1mm，管電壓120kV，電流30mA，層厚5mm，重建間隔2mm，將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入西門子后處理工作站進(jìn)行后期處理和重建，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下進(jìn)行閱讀和診斷，并評估EMVI發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，采用Kappa一致性檢驗(yàn)進(jìn)行診斷價(jià)值分析，計(jì)量資料使用()表示，采用t值檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 直腸癌MSCT圖像特征分析 以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，61例患者中MSCT檢查準(zhǔn)確診斷52例，準(zhǔn)確率為85.25%，均出現(xiàn)局部腸壁不規(guī)則增厚表現(xiàn)，厚度0.3～2.4cm，平均(1.37±0.29)cm，與正常腸壁分解清楚，增強(qiáng)掃描成明顯強(qiáng)化；另可見偏心性腫塊42例(80.77%)，大小不一，最長徑1.2～5.7cm，平均(2.86±0.54)cm，形狀不規(guī)則或呈分葉狀，表面凹凸不平，其中伴有潰瘍影17例(32.69%)，伴低密度壞死區(qū)11例(21.15%)，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化；漿膜面受累38例(73.08%)，可見漿膜面和周圍脂肪間隙模糊不清，系膜內(nèi)點(diǎn)狀或條索狀高密度影；發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例(26.92%)，主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)體積增大和密度增加，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，部分可見中心壞死；發(fā)生EMVI者19例(36.54%)，表現(xiàn)為血管內(nèi)出現(xiàn)條形或結(jié)節(jié)狀充盈缺損并與血管外腫瘤病灶相連；其它常見征象包括腸梗阻5例(9.62%)，肝臟轉(zhuǎn)移6例(11.54%)，腸管管腔狹窄或形態(tài)不規(guī)則34例(65.38%)，膀胱等鄰近組織或器官受累4例(7.69%)。

2.2 MSCT對直腸癌分期診斷價(jià)值分析 以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，52例直腸癌患者中T1～2期14例，T3期21例，T4期17例，MSCT準(zhǔn)確分期38例(73.08%)，其中T1～2期9例(64.29%)，T3期16例(76.19%)，T4期13例(76.47%)。見表1。

2.3 MSCT對EMVI診斷價(jià)值分析 以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，52例直腸癌患者中發(fā)生EMVI者21例(40.38%)，MSCT診斷靈敏度為71.43%，特異度為87.10%，準(zhǔn)確度為80.77%，陽性預(yù)測值為78.95%，陰性預(yù)測值為81.82%，一致性Kappa值0.594。見表2。

3 討 論

直腸癌確切病因目前尚未完全清楚，推測可能與遺傳、飲食習(xí)慣及社會環(huán)境等因素有關(guān)，且普遍認(rèn)為動物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高是其主要危險(xiǎn)因素[5]。直腸癌治療方式以手術(shù)為主，同時(shí)還可采用放化療、分子靶向及生物免疫等綜合性治療手段，術(shù)前影像學(xué)檢查有助于準(zhǔn)確評估影響直腸癌預(yù)后的相關(guān)因素，其中MRI作為指南推薦的常規(guī)檢查項(xiàng)目，臨床價(jià)值已獲得普遍認(rèn)可[6-7]。CT作為輔助檢查手段用于伴MRI禁忌癥或病情復(fù)雜的患者也有助于明確診斷和分期，對選擇精確治療方案具有重要意義，隨著MSCT技術(shù)不斷發(fā)展成熟，其臨床應(yīng)用范圍也獲得進(jìn)一步推廣。

表1 MSCT對直腸癌分期診斷價(jià)值分析

表2 MSCT對EMVI診斷價(jià)值分析

圖1-3 直腸癌MSCT，女性患者，67歲，手術(shù)病理結(jié)果為T3N1期。圖1 為橫軸位MPR，顯示直腸壁高密度影；圖2 為矢狀位MPR，可見直腸腫塊累及子宮；圖3 顯示直腸上靜脈受累，呈高密度腫塊。

直腸癌診斷方法目前已較為明確，直腸指檢和腸鏡的應(yīng)用極為重要，其中指檢可觸及質(zhì)地較硬且形狀不規(guī)則的固定腫塊，部分患者可見腸腔狹窄或膿血等陽性特征；腸鏡包括直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡，均可直接觀察腫瘤病灶形態(tài)特征，同時(shí)可獲取病灶標(biāo)本進(jìn)行病檢明確診斷[8]。CT及MRI等影像學(xué)檢查用于直腸癌診斷旨在詳細(xì)觀察病灶解剖形態(tài)、生長方式以及浸潤情況，提升術(shù)前分期準(zhǔn)確性，從而為治療方案選擇和預(yù)后評估提供全面而詳細(xì)的參考信息，陳志清等[9]研究認(rèn)為MSCT用于直腸癌術(shù)前診斷和分期具有較高T分期和M分期準(zhǔn)確率，同時(shí)可清楚顯示病灶結(jié)構(gòu)和周圍組織受累情況，有利于治療方案制訂。本研究結(jié)果顯示，61例直腸癌患者中MSCT檢查準(zhǔn)確診斷52例，準(zhǔn)確率達(dá)85.25%，同時(shí)還可詳細(xì)顯示腫瘤病灶、腸管和腸壁形態(tài)以及周圍組織、淋巴結(jié)和血管受累情況，在52例MSCT明確診斷的直腸癌患者中，MSCT準(zhǔn)確分期38例(73.08%)，其中T1～2期9例(64.29%)，T3期16例(76.19%)，T4期13例(76.47%)，表明MSCT檢查對直腸癌分期準(zhǔn)確性較高，用于直腸癌術(shù)前檢查對診斷和分期具有重要參考價(jià)值。

EMVI指胃腸道腫瘤患者腸管固有肌層外血管內(nèi)出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤，最早由Talbot等在1981年提出并認(rèn)為可對直腸癌患者預(yù)后造成影響，后來經(jīng)過大量研究顯示，EMVI與直腸癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生情況與腫瘤侵犯的血管管徑大小有關(guān)[10-12]。報(bào)道顯示，直腸癌EMVI病理檢查準(zhǔn)確率較低，檢出率約9%～61%，其原因與標(biāo)本獲取位置、蠟塊數(shù)量及切片方向等有關(guān)，MRI對EMVI診斷價(jià)值較高，是目前臨床首選影像學(xué)檢查方法，但也受空間分辨率較低等因素限制，且部分患者存在MRI禁忌癥，因此采用CT作為輔助檢查極為必要[13-14]。與MRI相比較，MSCT空間分辨率具有明顯優(yōu)勢，同時(shí)可利用MPR、MIP及SSD等技術(shù)進(jìn)行多方位重建，從而直觀、立體和全面地顯示腫瘤病灶及周圍組織形態(tài)特征，且不受腸道彎曲及操作者經(jīng)驗(yàn)等因素影響，為直腸癌術(shù)前分期、治療方案選擇和預(yù)后判斷提供詳細(xì)參考信息[15]。本研究中52例直腸癌患者經(jīng)術(shù)后病理活檢確診有21例EMVI，發(fā)生率為40.38%，其中MSCT對EMVI診斷靈敏度為71.43%，特異度為87.10%，準(zhǔn)確度為80.77%，一致性Kappa值0.594，與病理檢查結(jié)果符合率較高，表明MSCT在直腸癌患者EMVI診斷中也具有較高應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，MSCT對直腸癌診斷、術(shù)前分期及EMVI評估均具有較高準(zhǔn)確率，可為直腸癌診斷、治療和預(yù)后提供有效參考信息。