周鵬 李劍 劉韋卓 顧飛 王玉濤 吳幫衛(wèi) 沈俊 謝坤 顧文韜 熊楠青 高秀芳 施海明 羅心平

控制CHA2DS2-VASc評分的危險因素是防治心房顫動(簡稱房顫)卒中事件的有效途徑[1-2]。不同年齡段房顫患者盡管CHA2DS2-VASc評分總分相同，但除外年齡及性別因素,其危險因素的構(gòu)成成分可能明顯不同；了解這種不同年齡段的血栓危險因素的分布差異、對于針對性采取措施防治血栓事件十分重要[3]。遺憾的是，目前對不同年齡段房顫患者CHA2DS2-VASc評分構(gòu)成比的特征報道較少，為此筆者開展了相關(guān)研究，旨在探討不同年齡組患者CHA2DS2-VASc評分的構(gòu)成成分差異，為針對性防控危險因素、減少血栓事件提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以醫(yī)院信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，構(gòu)建房顫人群數(shù)據(jù)識別系統(tǒng)[4]，將其中明確診斷(包括門診和出院診斷)為“房顫”和“房顫”(ICD編碼I48.x01)的病人信息的相關(guān)字段進(jìn)行收集，將診斷含有“房顫”或“房顫”的所有患者的信息導(dǎo)入房顫數(shù)據(jù)庫中，收集房顫數(shù)據(jù)庫中2015～2018年所有住院房顫患者的臨床信息。

1.2計算CHA2DS2-VASc評分 根據(jù)患者的臨床信息來手動計算CHA2DS2-VASc評分。有“心功能不全”、“心力衰竭(簡稱心衰)”、“NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級”的患者予心衰的1分；有“高血壓”或“高血壓病”診斷的予高血壓的1分；在1944年及以前出生的患者予年齡的2分，在1945～1954年間出生的患者予年齡的1分；有“糖尿病”、“2型糖尿病”、“1型糖尿病”、“特殊類型糖尿病”診斷的予糖尿病的1分；有“腦梗死”、“腦卒中”、“腦栓塞”、“心源性栓塞”、“短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)”的患者予卒中的2分；有“心肌梗死”、“外周動脈狹窄”、“外周動脈閉塞”、“主動脈斑塊”診斷的患者予血管疾病的1分；女性予性別的1分。

1.3分組分析 按照患者的年齡，以65歲為界，將患者分為65歲以下的“非老年組”和65歲以上的“老年組”，將“老年組”分為65～84歲的“亞老年組”和85歲以上的“超老年組”。再將每10年劃分為一個年齡層，分為“55歲以下組”、“55～64歲組”、“65～74歲組”、“75～84歲組”、“85～94歲組”、“95歲以上組”6個亞組；并將非老年組、亞老年組、超老年組分為卒中、非卒中亞組。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；若樣本正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布則采用秩和檢驗。分類資料以率表示，組間比較用χ2檢驗，如不符合χ2檢驗條件則使用Fisher精確檢驗方法。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1總體基線資料及非老年組與老年組的對比分析 收集到房顫數(shù)據(jù)庫中2015～2018年所有患者的年齡、性別、診斷信息，共7 017人，92 257人次，選擇其中診斷信息完善的的住院患者共1 527人，剔除102名缺少年齡或診斷信息的患者，最終統(tǒng)計1 425人的CHA2DS2-VASc評分臨床信息。與非老年組比較，老年組年齡更大，高血壓、心衰、女性的比例更高(表1)。

2.2CHA2DS2-VASc評分分布 最低評分0分，63例；最高評分8分，8例。CHA2DS2-VASc評分總體隨著年齡的增加而增加(圖1)。

2.3各個年齡亞組的CHA2DS2-VASc因素構(gòu)成 按照年齡分組，分別計算出各組人數(shù)及CHA2DS2-VASc評分的指標(biāo)構(gòu)成。高血壓和心衰隨著年齡的增加，其比例升高；而性別的差異雖有統(tǒng)計學(xué)意義，但不具有明顯趨勢(表2)。將相鄰年齡分組之間的CHA2DS2-VASc評分的構(gòu)成分別進(jìn)行對比分析，可見在55歲以下組和55～64歲組間無統(tǒng)計學(xué)差異，65～74歲組和75～84歲組無統(tǒng)計學(xué)差異，85～94歲組和95歲以上組無統(tǒng)計學(xué)差異，可將無統(tǒng)計學(xué)差異的組進(jìn)行合并分析，即非老年組、亞老年組、超老年組。

表1 患者基線資料

注：與非老年組比較，*P<0.05

圖1 CHA2DS2-VASc評分散點(diǎn)圖

2.4卒中患者與非卒中患者的對比分析 因CHA2DS2-VASc評分主要為評估房顫患者的卒中風(fēng)險，將各個年齡組間的卒中組、非卒中組進(jìn)行亞組分析(表3)，可見在非老年組中，卒中患者糖尿病的比例較高；在超老年組中，卒中患者高血壓和糖尿病的比例均高于非卒中患者(P均<0.05)。

表2 各組人群的CHA2DS2-VASc因素構(gòu)成/例

注：75～84歲組與85～94歲組比較心衰比例，以及55～64歲組與65～74歲組比較高血壓比例，*P<0.05

表3 不同年齡組卒中和非卒中亞組的CHA2DS2-VASc因素分析/例

注：同年齡組內(nèi)卒中與非卒中亞組相比，*P<0.05

3 討論

CHA2DS2-VASc評分于2010年起取代CHADS2評分被ESC指南推薦應(yīng)用于所有非瓣膜性房顫的患者[5]，并在全球廣泛應(yīng)用于臨床實踐。但是CHA2DS2-VASc評分僅對不同年齡進(jìn)行了不同的評分，而對于不同的血壓水平、血糖水平、腦卒中的類型和部位僅應(yīng)用了相同的評分，而且對于腦卒中和心功能不全的定義不夠明確；而且評分的內(nèi)容不夠全面，已有研究證明血脂的水平升高會增加房顫患者卒中的發(fā)生率[6-7]，而吸煙史也被提出是房顫患者腦卒中的獨(dú)立危險因素[8]，但并沒有表現(xiàn)在評分中。

在本次研究中，CHA2DS2-VASc評分的各個因素在不同群體中的分布各有特點(diǎn)：①心功能不全：已有研究證明不論房顫患者或非房顫患者，充血性心衰都是卒中或血栓栓塞事件的危險因素[9-10]。但在本次研究的人群中，心功能不全的分布僅表現(xiàn)為隨著年齡增加而增加，并未在卒中組和非卒中組間表現(xiàn)出差異，這可能是因為心功能不全的診斷未得到足夠的重視，也可能因為CHA2DS2-VASc評分對心功能不全的定義尚不夠明確。②高血壓：患有高血壓的患者，其終身的卒中風(fēng)險高于無高血壓者[11]。高血壓在任何年齡層中都是CHA2DS2-VASc評分構(gòu)成的重要因素，隨著年齡的增長，合并高血壓的患者比例也隨之升高。超老年的卒中患者合并高血壓的比例要顯著高于非卒中的患者，而85歲以下的卒中患者雖然高血壓的比例也高于非卒中患者，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于年齡較輕的高血壓患者的血壓控制更好，或高血壓的累積作用對老年人更明顯。③糖尿?。禾悄虿『透哐獕合嗨疲c卒中和動脈硬化均具有相關(guān)性[12]。在不同年齡的患者的對比中，糖尿病的患病率均未表現(xiàn)出差異；而不論65歲以下還是85歲以上的患者，卒中組糖尿病的患病率均顯著高于非卒中組，提示對于年輕的房顫患者，控制血糖的平穩(wěn)至關(guān)重要；對于老年房顫患者，糖尿病的治療也需要得到更多的重視。④血管疾?。耗壳爸改系亩x中，血管疾病指既往心肌梗死、外周動脈疾病和主動脈斑塊[13]，是房顫患者腦卒中的獨(dú)立危險因素[14]。此次研究中，血管病的患病率在各個年齡比例相近，與臨床實踐相符，但在卒中患者與非卒中患者中也未見顯著差異， 可能因既往心肌梗死的診斷未得到重視，且外周動脈疾病和主動脈斑塊未得到有效的檢查和明確診斷。⑤性別：既往研究指出，女性房顫患者的卒中和動脈栓塞風(fēng)險較男性更高[15]。在本次研究中，各年齡段的男性房顫患者均多于女性；卒中組和非卒中組的性別差異未表現(xiàn)出差異。說明除CHA2DS2-VASc評分本身外，可能吸煙、血脂等其他因素對卒中的發(fā)生有影響；或CHA2DS2-VASc評分中的性別評分可能對于國人并不適用。⑥卒中：卒中在低齡患者中的比例高于高齡患者，這可能是因為低齡患者的合并癥少，同時就醫(yī)比例較低，房顫的檢出率不高導(dǎo)致的。

本次研究發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc評分對于各個年齡層均具有良好的應(yīng)用價值。在卒中與非卒中患者的對比分析中，85歲以下患者的差異要少于85歲以上的患者，說明前者的卒中更多源于房顫本身，而后者的卒中和血壓、血糖控制不佳等其他危險因素具有更高的相關(guān)性。CHA2DS2-VASc評分為0分的患者仍有一定的卒中風(fēng)險[16]，根據(jù)指南在評分0～1分的患者中并無進(jìn)一步積極抗凝的指征，但本次研究提示如果CHA2DS2-VASc評分為1分其中僅合并糖尿病者，有必要積極控制血糖甚至提前啟動抗凝治療。而在85歲以上的“超老年”患者中，根據(jù)CHA2DS2-VASc評分，這類患者必定有抗凝治療的指征，但同時根據(jù)HAS-BLED評分，這類患者也是出血的高風(fēng)險人群，因此對于超老年的患者，應(yīng)用CHA2DS2-VASc評分指導(dǎo)抗凝治療需謹(jǐn)慎，對于85歲以上的房顫患者，若合并高血壓或糖尿病，需要在控制血壓、血糖的基礎(chǔ)上積極進(jìn)行抗凝治療；若無高血壓、糖尿病等因素，僅因年齡、性別達(dá)到抗凝指征，患者仍有暫緩抗凝治療的空間。在85歲以上的患者中，除抗凝治療外，積極控制危險因素如降壓、控制血糖也至關(guān)重要；而在85歲以下患者中，CHA2DS2-VASc評分的升高主要來自高血壓和卒中，因此除控制危險因素外，通過手術(shù)治療減輕房顫負(fù)荷對卒中的預(yù)防可能效果更佳，此外仍需要更多的研究尋找房顫患者卒中的更多危險因素，從而更加完善房顫患者的卒中風(fēng)險評估。