余淼 夏雨 方丕華

1 各種室上性心動過速(SVT)

1.1房性心律失常

1.1.1局灶性房性心動過速(AT)

局灶性AT是指由獨立的心房起源點發(fā)出的節(jié)律規(guī)整且>100次/分，并以離心的方式在心房組織中傳導(dǎo)。心室率取決于房室結(jié)的傳導(dǎo)功能。

(1)急診治療

①血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者

推薦予以同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)(ⅠB)。

②血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者

建議腺苷(6～18 mg)靜脈推注(簡稱靜推)(ⅡaB)；

如無腺苷且無失代償性心力衰竭(簡稱心衰)時可考慮靜脈用β受體阻滯劑(艾司洛爾或美托洛爾)(ⅡaC)；

如無腺苷且無低血壓或射血分數(shù)降低型心衰(HFrEF)時可考慮靜脈使用維拉帕米或地爾硫艸卓(Ⅱa C)；

如以上措施都無效時可考慮靜脈使用伊布利特、氟卡尼、普羅帕酮或胺碘酮(Ⅱb C)。

當(dāng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)或控制心動過速無效時，推薦使用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)(ⅠB)。

(2)穩(wěn)定期治療

復(fù)發(fā)性局灶性AT，尤其是無休止AT或?qū)е滦膭舆^速心肌病，可考慮導(dǎo)管消融(ⅠB)；

不考慮或者不能進行導(dǎo)管消融時，對無結(jié)構(gòu)性或缺血性心肌病患者可考慮β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(無HFrEF時可用維拉帕米或地爾硫艸卓)、普羅帕酮或氟卡尼(Ⅱa C)；

以上措施都無效時可考慮使用伊伐布雷定聯(lián)合β受體阻滯劑(Ⅱb C)；

當(dāng)治療措施都無效時也可考慮使用胺碘酮(Ⅱb C)。

1.1.2多源性AT

多源性AT是體表心電圖上P波有3種以上形態(tài)的一種快速節(jié)律不規(guī)則的心律失常。常與肺部疾病、肺動脈高壓、冠心病、瓣膜性心臟病、低鎂血癥和茶堿治療相關(guān)，然后也可見于1歲以下嬰兒。無基礎(chǔ)心臟病的健康嬰兒預(yù)后良好。

1.1.3大環(huán)折返性AT的治療推薦

推薦在心房撲動(簡稱房撲)合并心房顫動(簡稱房顫)患者抗凝治療 (ⅠB)；

對房撲未合并房顫患者也應(yīng)該考慮抗凝 (Ⅱa C)。

(1)急性期治療

①血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者

推薦對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者使用同步直流電復(fù)律(ⅠB)。

②血流動力學(xué)穩(wěn)定患者

推薦靜脈使用伊布利特或者住院患者口服多菲利特轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律(簡稱竇律)(ⅠB)；

推薦低能量(雙相≤100 J)電轉(zhuǎn)復(fù)竇律(ⅠB)；

對于有植入永久起搏器或者除顫器的患者推薦心房快速起搏終止房撲(ⅠB)；

可考慮靜脈使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(維拉帕米或地爾硫艸卓)控制心室率(Ⅱa B)；

可考慮使用有創(chuàng)或無創(chuàng)心房快速起搏終止房撲(Ⅱa B)；

如果以上治療措施不可用或者患者拒絕時可考慮靜脈使用胺碘酮(Ⅱb C)；

普羅帕酮和氟卡尼不推薦用于轉(zhuǎn)復(fù)竇律(ⅢB)。

(2)慢性期治療

首次發(fā)作的癥狀性房撲可考慮導(dǎo)管消融(Ⅱa B)；

推薦對癥狀性反復(fù)發(fā)作性三尖瓣峽部依賴性房撲患者使用導(dǎo)管消融(Ⅰ A)；

在有經(jīng)驗的電生理中心，推薦對癥狀性反復(fù)發(fā)作性非三尖瓣峽部依賴性房撲患者使用導(dǎo)管消融(ⅠB)；

對持續(xù)性房撲或由于心動過速心肌病(TCM)導(dǎo)致的左室收縮功能下降的患者推薦導(dǎo)管消融 (ⅠB)；

如果不能進行導(dǎo)管消融或者患者拒絕時可以考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(維拉帕米或地爾硫艸卓，無HFrEF)(Ⅱa C)；

如果以上治療措施都無效時可考慮使用胺碘酮維持竇律(Ⅱb C)；

對以上治療措施均失敗且快速心室率的大環(huán)折返性AT患者可考慮房室結(jié)消融聯(lián)合起搏，起搏方式可采用雙室起搏或希氏束起搏(Ⅱa C)。

1.2房室交界區(qū)心律失常

1.2.1房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)

AVNRT是指折返位于房室結(jié)，但是準確的折返環(huán)仍然難以確定。目前廣泛接受的機制是各種AVNRT折返環(huán)都是基于房結(jié)連接。

表1 AVNRT分類

(1)AVNR的急性期治療推薦及推薦級別

①血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者

推薦對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者實行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)(ⅠB)；

②血流動力學(xué)穩(wěn)定患者

推薦使用仰臥位腿上抬并刺激迷走神經(jīng)的方法(ⅠB)；

如果刺激迷走神經(jīng)無效時推薦腺苷6～18 mg靜推(ⅠB)；

如果刺激迷走神經(jīng)和腺苷無效時可考慮使用靜脈維拉帕米或者地爾硫艸卓(Ⅱa B)；

如果刺激迷走神經(jīng)和腺苷無效時可考慮使用靜脈β受體阻滯劑(艾司洛爾或美托洛爾)(Ⅱa C)；

當(dāng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)或控制失敗時推薦使用同步電轉(zhuǎn)復(fù)(ⅠB)。

(2)慢性期治療

推薦癥狀性反復(fù)發(fā)作性AVNRT行導(dǎo)管消融(ⅠB)；

如果不能進行導(dǎo)管消融或者患者拒絕時，可考慮使用β受體阻滯劑，無HFrEF患者可使用地爾硫艸卓或維拉帕米(Ⅱa B)；

對癥狀輕微、發(fā)作不頻繁且持續(xù)時間短的患者可考慮暫不治療，予以觀察(Ⅱa C)。

1.3房室性心律失常

1.3.1旁道

旁道是位于正常生理傳導(dǎo)系統(tǒng)外的單個或多個直接連接心房和心室的心肌細胞束。這些連接束是由于房室環(huán)的胚胎發(fā)育不完全導(dǎo)致其不能與心房肌和心室肌完全分離。盡管有多種類型的旁道，但最常見的是圍繞二尖瓣和三尖瓣環(huán)的連接心房肌和心室肌的旁道。大約60%的旁道圍繞二尖瓣環(huán)位于左側(cè)游離壁，25%的旁道位于二尖瓣環(huán)及三尖瓣環(huán)的室間隔部，15%的旁道位于右室游離壁。

1.3.2預(yù)激綜合征

順向型AVRT：在AVRT中占90%以上，占所有SVT的20%～30%。

逆向型AVRT：占WPW綜合征的3%～8%。

預(yù)激并房顫：預(yù)激患者中有50%合并房顫。因顯性旁道有短的前向不應(yīng)期，預(yù)激患者合并房顫的快速心室率可能是種威脅生命的心律失常，有演變成心室顫動的可能。

隱性旁道：只有順向型AVRT發(fā)生時才會有隱性旁道的出現(xiàn)。

永久性交界區(qū)反復(fù)心律(PJRT)：PJRT是房室反復(fù)性心動過速的一種少見類型，常合并隱性旁道。這些旁道最先由Coumel報道，常位于后間隔并有遞減傳導(dǎo)特性。PJRT在心電圖上表現(xiàn)為長RP，且P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置。年輕患者無休止的PJRT可導(dǎo)致TCM，射頻消融能成功根治。

非典型預(yù)激:非典型旁道(也叫Mahaim纖維)是連接右房或房室結(jié)與右室的右束支或右束支附近的心肌。非典型旁道可以是房束性、房室性、結(jié)束性或結(jié)室性的。

(1)顯性或隱性旁道導(dǎo)致的AVRT的治療推薦及推薦級別

急性期治療

血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者

對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者推薦同步直流電復(fù)律 (ⅠB);

血流動力學(xué)穩(wěn)定患者

推薦使用仰臥位腿上抬并刺激迷走神經(jīng)的方法(ⅠB);

對于順向型AVRT，如果刺激迷走神經(jīng)無效時推薦腺苷6～8 mg靜推(ⅠB);

對于順向型AVRT，如刺激迷走神經(jīng)和腺苷無效時可考慮使用靜脈維拉帕米或者地爾硫艸卓(Ⅱa B);

對于順向型AVRT，如刺激迷走神經(jīng)和腺苷無效且患者無失代償性心衰時可考慮使用靜脈β受體阻滯劑(艾司洛爾或美托洛爾)(Ⅱa C);

對于逆向型AVRT，如果刺激迷走神經(jīng)和腺苷無效時可考慮靜脈使用伊布利特、普魯卡因胺、氟卡尼或者普羅帕酮(Ⅱa B);

對于頑固性逆向型AVRT可考慮靜脈使用胺碘酮(Ⅱb B);

如果藥物轉(zhuǎn)復(fù)或控制心率無效時推薦使用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)(ⅠB)。

慢性期治療

對有癥狀反復(fù)發(fā)作性AVRT推薦旁道的導(dǎo)管消融(ⅠB);

如不能進行導(dǎo)管消融或者患者拒絕且正常心電圖無顯性預(yù)激時，可考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(無HFrEF患者可用地爾硫艸卓或維拉帕米) (Ⅱa B);

如不能進行導(dǎo)管消融或者患者拒絕且無缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病時，可考慮使用普羅帕酮或氟卡尼(Ⅱb B);

地高辛、β受體阻滯劑、地爾硫艸卓、維拉帕米和胺碘酮對預(yù)激合并房顫患者可能有害，不推薦使用(ⅢB)。

(2)預(yù)激合并房顫的急診治療推薦及推薦級別

血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者

對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者推薦同步直流電復(fù)律(ⅠB);

血流動力學(xué)穩(wěn)定患者

可考慮靜脈使用伊布利特或普魯卡因胺(Ⅱa B);

可考慮氟卡尼或普羅帕酮(Ⅱb B);

如果藥物轉(zhuǎn)復(fù)或控制心率無效時推薦使用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)(ⅠB);

禁止使用胺碘酮(ⅢB)。

2TCM

TCM，或者更準確的來說是心律失常性心肌病，是一種繼發(fā)于持續(xù)性心動過速或者頻發(fā)室性期前收縮等可逆性原因的左室功能受損，可以導(dǎo)致心衰和死亡。TCM的發(fā)病率未知，但據(jù)報道從胎兒期到老年期各年齡段均可發(fā)病。

對于可疑或確診為TCM所致心衰患者的SVT治療推薦

Ⅰ類推薦：①導(dǎo)管消融用于治療SVT誘發(fā)的TCM是合理的。②如果導(dǎo)管消融無效或者有禁忌時，β受體阻滯劑(在射血分數(shù)降低的心衰中被證實具有改善死亡率和發(fā)病率優(yōu)勢的)用于治療SVT誘發(fā)的TCM是合理的。③對左室射血分數(shù)降低、心率升高(>100次/分)的患者考慮存在TCM是合理的。④如果與TCM相關(guān)的心動過速藥物治療無效，房室結(jié)消融聯(lián)合起搏(雙心室或希氏束起搏)是合理的。

3 2019版指南的重點推薦

(1)維拉帕米不推薦用于病因不明的寬QRS波心動過速。

(2)在所有折返性心律失常和大多數(shù)局灶性心律失常中，在詳細說明潛在的風(fēng)險和獲益之后，導(dǎo)管消融應(yīng)作為患者的首選。

(3)對于房顫消融術(shù)后的AT，無論是局灶性還是大折返性，消融應(yīng)盡可能推遲至房顫消融術(shù)后3個月以上。

(4)對于典型的或不典型的AVNRT，可從右間隔或左間隔對房室結(jié)延展的解剖區(qū)域進行消融。

(5)無論典型或不典型的AVNRT均可在幾乎無房室阻滯的風(fēng)險下消融。

(6)不要在SVT的患者中使用索他洛爾。

(7)對于有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、缺血性心臟病或結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，不要使用氟卡尼或普羅帕酮。

(8)不要在預(yù)激合并房顫的患者中使用胺碘酮。

(9)無癥狀性預(yù)激患者發(fā)生心臟驟停/心室顫動的風(fēng)險為每年2.4‰。

(10)對于無癥狀性預(yù)激的患者，無論是從事高風(fēng)險職業(yè)還是競技運動員，推薦采用有創(chuàng)性電生理檢查進行風(fēng)險評估。

(11)如果患者接受電生理檢查評估，發(fā)現(xiàn)旁道具有高風(fēng)險特征，應(yīng)進行導(dǎo)管消融。

(12)如果可能，在懷孕的前三個月應(yīng)避免使用所有的抗心律失常藥物。如果有必要使用β-受體阻滯劑，只能使用選擇性β-1受體阻滯劑(阿替洛爾除外)。

(13)如果在懷孕期間需要進行消融，需使用無射線標測。

(14)消融治療是治療SVT相關(guān)的TCM的首選方法。如果TCM不能消融，應(yīng)考慮進行房室結(jié)消融聯(lián)合雙心室或希氏束起搏。