李枚娟 楊亞莉 黃衛(wèi)斌

近30年來，導管消融治療快速性心律失常具有較高的成功率，并發(fā)癥與復發(fā)率均較低，且對于某些類型的心律失常如房室折返性心動過速(AVRT)、房室結折返性心動過速(AVNRT)等具有根治性。射頻消融術于1991年首次用于治療兒童快速型心律失常[1]，目前已成為根治多種類型兒童快速型心律失常的首選方法。由于兒童的特殊性，如體重低、血管細、臟器小、需全身麻醉、與醫(yī)護人員幾無交流或不能準確交流，順應性差等因素，使兒童心律失常導管消融具有特殊性，手術難度高于成人。研究顯示嬰幼兒患兒射頻消融也能夠獲得高成功率和低并發(fā)癥發(fā)生率[2-4]。筆者分析兒童心律失常射頻消融術治療的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1研究對象 2016年1月1日至2018年9月30日因心律失常接受心內(nèi)電生理檢查+射頻消融術治療的95例患兒。男40例,女51例，平均年齡(9.58±0.32)歲。

1.2電生理檢查和消融方法 術前均簽署手術同意書,術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。患兒在局麻或全麻下安放冠狀靜脈竇、希氏束、右室心尖部的標測電極,根據(jù)電生理檢查結果送消融導管至相應靶點進行消融手術治療。術中均應用三維標測系統(tǒng)，可采用Carto-Univu等技術降低X線輻射劑量[5]。

1.3隨訪方案 所有患兒消融術后1周及1個月,3個月,半年,一年行心電圖和24 h動態(tài)心電圖檢查,所有病例采用門診及電話方式隨訪。

1.4統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料以百分率(%)表示,計量資料以均數(shù)±標準差表示,應用卡方檢驗進行分析計算，所有數(shù)據(jù)均輸入SPSS 11.5 數(shù)據(jù)包加以分析,以P<0.05 為差異有顯著性。

2 結果

95例患兒，4例患兒只做了電生理檢查，91例進行了電生理檢查和射頻消融術，其中男性占43.96%(40/91),女性為56.04%(51/91)。在各種類型心律失常中性別和年齡分布沒明顯差異(P值分別為0.696、0.282，P>0.05)，見表1。

91例患兒射頻消融術治療，消融成功84例，成功率92.31%(84/91)；隨訪期間復發(fā)7例，復發(fā)率為7.69%(7/91)。陣發(fā)性室上性心動過速67例，其中AVRT48例，包括A型預激綜合征5例、B型預激綜合征23例、Mahai束2例、PJRT2例、隱匿性房室旁路16例，其中左側隱匿性旁路復發(fā)3例，B型預激復發(fā)1例。AVNRT19例，均消融成功,成功率為l00%。房性心動過速(簡稱房速)3例，均消融成功,成功率為100%。在本組室性心律失常中，除左后分支室速消融后有3例復發(fā)外，其余均消融成功，無復發(fā)。右室流出道室性心律失常中，包括肺動脈竇起源的室早、室速為8例(8/14)，占57.14%；三尖瓣環(huán)起源的室早、室速4例(4/14)，占28.57%，其中希氏束旁室早2例；左后乳頭肌起源的室早、室速1例(1/14)，占7.14%，右冠竇起源的室早、室速1例(1/14)，占7.14%。上述室早、室速均手術成功，無復發(fā)?？傮w來看室早的射頻消融是安全而有效的。但左后分支室速7例，復發(fā)3例(3/7)，復發(fā)率42.86%，復發(fā)率較高。1例患兒(年齡111天)術后出現(xiàn)股淺動脈閉塞，余患兒術后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，無死亡、無出血。

表1 91例患兒心律失常發(fā)病的性別、年齡分布特點(例)

注：PJRT=持續(xù)性交界區(qū)反復性心動過速；室速=室性心動過速；室早=室性早搏

3 討論

有研究報道體重<15 kg的兒童射頻消融術主要并發(fā)癥發(fā)生率更高。北美起搏和電生理學會(NASPE)不建議對低齡、低體重患兒開展射頻消融術[6]。但嬰幼兒心動過速常呈持續(xù)無休止性，且藥物療效不佳。隨著射頻消融技術成熟，手術醫(yī)師的經(jīng)驗及技能水平的提高，越來越多的低齡、低體重患兒接受了射頻消融術，結果提示安全有效[7]。

心律失常患兒中室上性心動過速無疑是最常見的,我國兒童射頻消融多中心3 058例資料分析顯示，總消融成功率96.8%，復發(fā)率4.8%，AVRT首次消融成功率97.7%，復發(fā)率4%，AVNRT消融成功率99.3%,復發(fā)率4.4%,局灶性房速采用二維標測成功率81.0%,三維標測成功率91.5%,復發(fā)率12.6%[8]。本中心心律失?；純褐?，心內(nèi)電生理檢查的結果為陣發(fā)性室上性心動過速67例(67/91)，占73.62%。復發(fā)率5.97%(4/67)。

室早常見于新生兒、幼兒以及年長兒等各年齡階段。是兒科臨床上較常見的異位心律失常，以往認為兒童室早通常不需接受治療。但頻發(fā)室早可導致心室運動不協(xié)調(diào)、心功能減低。研究表明室早負荷在10%以上，會增加發(fā)生心功能減低的風險[9-10]。室早性心肌病患兒接受射頻消融術后，心室同步性恢復，心功能可恢復正常[11]。本組右室流出道室早、室速消融成功率100%，與文獻報道消融成功率可達90%以上一致[12]。

心血管介入治療過程中，術者和患兒都要接受電離輻射，兒童為一特殊群體，處于生長發(fā)育階段，對輻射更為敏感，體格小，術中輻射敏感組織受到X線的照射比例較大。因此標測消融過程X線損傷風險是導管消融術要面對的問題。對于兒童群體，實現(xiàn)低輻射的綠色電生理尤為重要，因為本中心針對兒童全體，均采用三維標測系統(tǒng)構建心臟三維空間模型，減少X線曝光量。尤其是CARTO3 新系統(tǒng)、FAM建模、壓力反饋技術、高精密度標測技術以及CARTO Univu、CARTO Sound 等模塊的開發(fā)應用，為實現(xiàn)“綠色電生理”提供了有力的技術支撐。

目前國內(nèi)外兒童心律失常射頻消融術多采用中到深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉，對≤10歲、合并心肺疾病、血流動力學不穩(wěn)定或術中需完全制動的患兒采用全麻[12]，能夠配合的年長兒，可局部麻醉復合鎮(zhèn)靜麻醉。本中心2016年1月至2018年9月期間的兒童心律失?；純褐?， 4例僅行電生理檢查(右室流出到室速1例，左后分支室速1例，房速1例，左側隱匿型房室旁道1例)，該4例患兒均為術中全麻狀態(tài)，術中未能誘發(fā)發(fā)作，不排除麻醉藥物所致，未納入本次研究資料中。本中心行射頻消融的91例患兒中，全麻37例，局麻54例，無麻醉相關并發(fā)癥。

本組研究樣本數(shù)量仍偏少,同時隨訪時間也偏短，我們在隨訪期內(nèi)心律失常的復發(fā)率是7.69%。結合本中心兒童射頻消融術成功率、復發(fā)率、并發(fā)癥情況，考慮射頻消融術應用于兒童心律失?；純褐?，是安全有效的，但我們還需要更大樣本的研究和中長期的隨訪來佐證。