李皓晗 趙青 郭潔 蔡尚郎

傳統(tǒng)心臟再同步化治療(CRT)起搏模式為雙室起搏(BVP)，一般設(shè)置固定的房室延遲(AVD)，舍棄了房室結(jié)生理延遲功能，加重二尖瓣及三尖瓣返流從而影響左室血流動(dòng)力學(xué)。隨后有研究提出長(zhǎng)期右室起搏會(huì)導(dǎo)致新的室間及室內(nèi)失同步，使CRT效果及應(yīng)答率降低[1]。因此，新的起搏模式——單左室起搏(LUVP)應(yīng)運(yùn)而生。

CRT通過改善左室的收縮功能及同步性而改善整體心功能得到認(rèn)可[1-2]，但具有儲(chǔ)存、管道及輔泵功能的左房沒有得到有效評(píng)價(jià)。有臨床研究證實(shí)CRT可改善左房重構(gòu)及減少房性心律失常[3-4]，其中心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低50%，但報(bào)道的CRT起搏模式大多為BVP，尚無大規(guī)模臨床研究提出LUVP對(duì)左房結(jié)構(gòu)、功能的影響。筆者通過分析LUVP及BVP兩種起搏方式術(shù)后心臟超聲及心功能，初步探討LUVP對(duì)左房結(jié)構(gòu)及功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年1月至2018年12月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院接受CRT治療的患者30例，其中男19例，女11例。心功能NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)12例。缺血性心肌病7例，均行冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)造影，其中1例行冠脈支架植入術(shù)；擴(kuò)張型心肌病23例。將研究對(duì)象隨機(jī)分成兩組，其中LUVP組15例，BVP組15例，術(shù)前隨機(jī)選擇起搏器型號(hào)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍俸炇鹗中g(shù)知情同意書，并自愿參與本研究。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①竇性心律；②左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.35；③QRS波時(shí)限≥130 ms；④左束支傳導(dǎo)阻滯；⑤經(jīng)正規(guī)藥物治療至少1年，NYHA分級(jí)仍為Ⅱ級(jí)及以上；⑥排除惡性腫瘤等預(yù)后差疾病，預(yù)期生存期超過1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心房顫動(dòng)；②房室傳導(dǎo)阻滯；③右束支傳導(dǎo)阻滯；④肥厚型梗阻性心肌?。虎菸葱型饪浦委煹男呐K瓣膜?。虎揞A(yù)期生存期<1年。

1.3起搏器及導(dǎo)線植入 患者取平臥位，消毒雙側(cè)鎖骨上下區(qū)。穿刺左鎖骨下靜脈，將3根指引導(dǎo)絲送至下腔靜脈。作橫切口并制作起搏器囊袋后填塞紗布?jí)浩戎寡Ｑ貙?dǎo)絲置入冠狀竇長(zhǎng)鞘及電極至冠狀竇，完成冠狀竇造影尋找合適的靶靜脈。置入PTCA導(dǎo)絲至靶靜脈遠(yuǎn)端。沿導(dǎo)絲送左室電極至理想位置，將左室電極固定在靶靜脈內(nèi)。術(shù)中測(cè)起搏閾值、阻抗、感知，要求起搏閾值≤3.0 V，阻抗400～1 000 Ω，感知>5 mV。順剩余2根導(dǎo)絲置入血管鞘。沿鞘管分別送心房電極、心室電極至右心耳及右室心尖部，固定電極至肌小梁。測(cè)試心房閾值<1.5 V，感知>2 mV，心室閾值<1.0 V，感知>5 mV，阻抗400～1 000 Ω。將電極連接到脈沖發(fā)射器，一并置于囊袋內(nèi)，縫合包扎。本研究應(yīng)用的起搏器型號(hào)為Boston Scientific G148、Boston Scientific W173、Medtronic VIVATMXT、Medtronic C2TR01。

1.4術(shù)中起搏程控優(yōu)化 根據(jù)術(shù)前分組通過程控起搏模式為L(zhǎng)UVP和BVP。應(yīng)用Boston Scientific G148、Boston Scientific W173型號(hào)的起搏器術(shù)后可直接選擇起搏模式為BVP，也可以通過Smart delay算法一鍵程控，同時(shí)滿足心房-右室間期<270 ms、左右心室起搏間期(VVD)>20 ms可程控為L(zhǎng)UVP模式。Medtronic VIVATMXT型號(hào)的起搏器術(shù)后可直接選擇起搏模式為BVP，也可通過AdaptivCRT算法一鍵程控，滿足心律規(guī)整、自身心率<100次/分時(shí)為L(zhǎng)UVP，每分鐘起搏器自動(dòng)監(jiān)測(cè)心率及自身心房-右室間期變化，自動(dòng)切換LUVP和BVP模式，通過藥物及生活方式干預(yù)，術(shù)后隨訪可達(dá)到較高的LUVP比例。Medtronic C2TR01無一鍵優(yōu)化功能，根據(jù)分組程控起搏模式為BVP：首先根據(jù)心房起搏與感知情況，設(shè)置基礎(chǔ)的心房感知-BVP間期(SAV)或心房起搏-BVP間期(PAV)，以10 ms為步長(zhǎng)逐漸延長(zhǎng)SAV/PAV，每次程控5 min后行心臟超聲，當(dāng)E、A峰分離，左室充盈時(shí)間占心動(dòng)周期比例(LVFT/RR)最大時(shí)，則此時(shí)SAV/PAV優(yōu)化為最佳AVD；設(shè)定初始左右心室起搏間期(VVD)為0 ms(即左右心室同時(shí)起搏)，以10 ms為步長(zhǎng)，使左室提前起搏，完善心電圖及心臟超聲，當(dāng)QRS波最窄、心室間機(jī)械延遲時(shí)間(IVMD)最小時(shí)優(yōu)化為最佳VVD。程控起搏模式LUVP：逐漸滴定延長(zhǎng)AVD，直到腔內(nèi)心電圖提示心房感知-心室感知(AS-VS)狀態(tài)，以AS-VS間期-感知補(bǔ)償(ASC)為基礎(chǔ)，以10 ms為步長(zhǎng)縮短AVD，相當(dāng)于左室早于右室起搏，每次程控5 min后完善心臟超聲，當(dāng)E、A峰分離，IVMD、LVEF、LVFT/RR最大， QRS波時(shí)限最短時(shí)對(duì)應(yīng)的AVD為優(yōu)化的AVD。根據(jù)術(shù)前24 h動(dòng)態(tài)心電圖，可得到下限跟蹤頻率(LLR)和上限跟蹤頻率(UTR)對(duì)應(yīng)的PR間期。根據(jù)頻率適應(yīng)性房室延遲(RAAVD)相關(guān)公式：起始頻率的SAV=優(yōu)化的AVD+(起始頻率的PR間期-優(yōu)化時(shí)的PR間期)，終止頻率的SAV=優(yōu)化的AVD-(優(yōu)化時(shí)的PR間期-終止頻率的PR間期)。將計(jì)算出的個(gè)體化AVD程控入起搏器，并打開RAAVD功能，使左側(cè)的房室延遲跟隨右側(cè)生理性房室延遲[5]。

1.5心電圖及心功能評(píng)價(jià) 所有研究對(duì)象均在術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月完善十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，記錄QRS波時(shí)限。由2名心血管內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估研究對(duì)象NYHA心功能分級(jí)。由2名心臟超聲科醫(yī)師采用PHILIPS EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，采用S5-1探頭應(yīng)用心尖四腔心和心尖兩腔心面積-長(zhǎng)度法測(cè)定左房容積指數(shù)(LAVI)、左房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)、二尖瓣返流面積(MRA)；基于改良的Simpson法獲取四心腔切面測(cè)試LVEF；于左室及右室流出道監(jiān)測(cè)血流，標(biāo)測(cè)出IVMD、室間隔與左室后壁收縮期軸向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間差(SPWMD)；于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量出左室舒張末期內(nèi)徑(LVEED)。

2 結(jié)果

2.1兩組一般臨床資料的比較 兩組年齡、性別、病因、左室導(dǎo)線位置、起搏器型號(hào)選擇一般臨床資料無差異(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月檢測(cè)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后心功能改善，NYHA心功能分級(jí)降低，LVEF增加，QRS波時(shí)限(圖1)、IVMD、SPWMD、MRA(圖2)減小，術(shù)后1、3、6個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LAVI、LVEED僅術(shù)后6個(gè)月較術(shù)前減小有差異(P<0.05)；LAEF術(shù)后3、6個(gè)月較術(shù)前增加有差異(P<0.05)。見表2。

術(shù)后LUVP組QRS波時(shí)限較BVP組縮短，術(shù)后1、3、6個(gè)月有差異(P<0.05)，見圖1；LUVP組MRA相對(duì)減小，術(shù)后3、6個(gè)月有差異(P<0.05)。見表2，圖2。

表1 兩組一般臨床資料的比較

注：前/后：前側(cè)靜脈/后側(cè)靜脈，起搏器型號(hào)按順序分：Boston Scientific G148、Boston Scientific W173、Medtronic VIVATMXT、Medtronic C2TR01。括號(hào)內(nèi)為百分?jǐn)?shù)

兩組術(shù)前QRS波寬大畸形，術(shù)后6個(gè)月QRS波時(shí)限較術(shù)前明顯縮短，且LUVP組較BVP組縮短更明顯

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月檢測(cè)指標(biāo)比較

注：LAVI：左房容積指數(shù)；LAEF：左房射血分?jǐn)?shù)；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；IVMD：心室間機(jī)械延遲時(shí)間；SPWMD：室間隔與左室后壁收縮期軸向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間差；MRA：二尖瓣返流面積；LVEED：左室舒張末期內(nèi)徑。與術(shù)前相比，*P<0.05；與BVP組相應(yīng)時(shí)間比較，△P<0.05

兩組術(shù)后返流均減輕，LUVP組減輕更多

3 討論

CRT通過如下機(jī)制改善心功能[6]：①優(yōu)化AV間期，延長(zhǎng)心室舒張期，增加心臟前負(fù)荷以提高心功能；②優(yōu)化 VV間期，獲得最大的左室每搏輸出量；③改善房室不同步，減少二尖瓣返流；④改善心室內(nèi)不同步，減少左室內(nèi)分流，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)。雖然大部分人群獲益，但CRT高達(dá)30%無應(yīng)答率及高昂的手術(shù)費(fèi)用限制了CRT的廣泛應(yīng)用，這是心血管內(nèi)科臨床工作中毋須解決的問題。影響CRT應(yīng)答率的因素眾多[2]，例如：設(shè)定短而固定的AV間期，較高的右室起搏率，不適合的左室導(dǎo)線位置，合并心律失常[如心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)]，心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)合并窄QRS波群，不合理藥物治療及術(shù)后并發(fā)癥未得到合理的解決等。慢性心衰患者多合并左束支傳導(dǎo)阻滯，這些患者中右室電活動(dòng)大多是正常的[7]，而右室心尖部或流出道起搏電激動(dòng)希-浦系統(tǒng)傳導(dǎo)，與生理性電活動(dòng)方向相反，從而導(dǎo)致了新的室內(nèi)及室間電活動(dòng)不同步，以至心功能改善受限。有研究表明，設(shè)置LUVP模式，使左室起搏與生理性房室傳導(dǎo)激動(dòng)融合，可以改善室間同步性，在保留了房室結(jié)生理功能的同時(shí)，避免了不必要的右室起搏。因此對(duì)于右室電活動(dòng)正常(不合并右束支阻滯)的患者，應(yīng)用LUVP技術(shù)可能一定程度提高CRT應(yīng)答率，或者至少可以作為BVP無應(yīng)答的替代方案，已有ESC指南建議，LUVP實(shí)現(xiàn)CRT的效果不劣于標(biāo)準(zhǔn)BVP[8]。

另一方面，左房的輔助泵功能在心功能不全患者中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[9]，無論何種類型的慢性心衰大多存在左房容積增大，排空能力減退，進(jìn)一步加重慢性心衰。考慮左房可通過以下方面影響心功能：左房輔助泵功能的減退，使心衰患者喪失25%甚至40%的心室充盈量；左房受左室舒張、收縮功能影響，慢性心衰患者左室充盈壓升高，致心房前負(fù)荷增加，左房代償性壓力升高，最終導(dǎo)致左房結(jié)構(gòu)改變，與心衰形成惡性循環(huán)。同時(shí)，左房結(jié)構(gòu)改變與房顫的發(fā)生互為因果[10]，交感神經(jīng)過度興奮、炎癥因子與氧化應(yīng)激等多種致房顫的因素同時(shí)引起心房電、機(jī)械重構(gòu)。左房重構(gòu)是房顫維持的主要機(jī)制，擴(kuò)大后的心房肌發(fā)出子波,使房顫不依賴觸發(fā)灶的異常電活動(dòng)維持,從而形成持續(xù)性房顫，擴(kuò)大的左房經(jīng)射頻消融難以完全消除心房多處折返，導(dǎo)致竇性心律難以維持，增加了房顫治療的難度。同時(shí)，房顫發(fā)病率從心功能Ⅰ級(jí)的5%增長(zhǎng)到心功能Ⅳ級(jí)的50%，即心功能越差越多合并房顫。CRT作為慢性心衰有效的手段，與房顫發(fā)生及左房重構(gòu)被廣泛關(guān)注，已有研究提出，CRT可以提高左房順應(yīng)性及收縮功能，逆轉(zhuǎn)左房結(jié)構(gòu)改變[11-12]。但研究局限于BVP與左房結(jié)構(gòu)的關(guān)系，暫無大規(guī)模臨床研究涉及LUVP。本研究證實(shí)，兩種起搏模式的CRT術(shù)后在改善心功能及逆重構(gòu)心肌有明確的作用。與BVP組相比，LUVP組的QRS波時(shí)限較短，MRA較小。在改善左房功能的原因考慮有以下幾點(diǎn)：①CRT通過改善左室結(jié)構(gòu)功能，減少了二尖瓣返流，降低左室充盈壓，從而降低左房前后負(fù)荷；②LUVP減少了不必要的右室起搏，改善右室內(nèi)收縮不同步，不會(huì)誘發(fā)右室功能減退，減輕左房前后負(fù)荷；③心室收縮延遲致舒張期縮短，導(dǎo)致心室舒張?jiān)缰衅谂c心房收縮期重合，此時(shí)心室高于心房?jī)?nèi)壓，導(dǎo)致心房前負(fù)荷增加，使心房擴(kuò)大。LUVP通過優(yōu)化房室延遲時(shí)間，更有利于改善慢性心衰房室不同步，使心房收縮落在心室舒張期末，心房壓力高于心室，降低了左房前負(fù)荷，有利于改善左房功能及結(jié)構(gòu)。綜上認(rèn)為L(zhǎng)UVP術(shù)后較短的QRS波時(shí)限提示更好地改善了心室間同步性，同時(shí)優(yōu)化較長(zhǎng)的房室延遲，致左室起搏激動(dòng)與右房-右室自身生理性傳導(dǎo)激動(dòng)融合，減少了不必要的右室起搏，有利于心室及左房逆重構(gòu)，因此，LUVP更生理，對(duì)LUVP的應(yīng)用及發(fā)展提供了有力證據(jù)支持。