賀曉艷 王雅琴 譚鈺珍

鸚鵡熱衣原體是衣原體屬中的一種，臨床中感染此菌比較少見，人主要是通過接觸鳥類的排泄物而感染，從而表現(xiàn)多系統(tǒng)受累，其中肺部是主要受累臟器之一，嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸衰竭，本研究發(fā)現(xiàn)1例原發(fā)性干燥綜合征患者感染鸚鵡熱衣原體，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

患者，男，63歲，因咳嗽、發(fā)熱6天，加重伴氣促、腹瀉4天于2019年6月18日入院，患者于2019年6月12日出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘液痰，量少，可咳出，偶可拉絲，并出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40 ℃，伴畏寒寒戰(zhàn)，在診所輸液。2019年6月14日出現(xiàn)呼吸困難，伴腹瀉，6月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT慢性支氣管炎并左下肺炎，肺氣腫，先后予以頭孢他定、哌拉西林+左氧氟沙星抗感染治療，6月17日復(fù)查肺部CT提示左肺病變較前進(jìn)展，仍有發(fā)熱，6月18日入住我科。既往有肺結(jié)核病史，近2年來從事販賣家禽生意。入院查體:體溫38.4℃，脈搏82次/分，呼吸35次/分，血壓135/75mmHg，指脈氧92%(鼻導(dǎo)管吸氧5L/min)，急性病容，呼吸急促，精神較差，皮膚鞏膜無黃染，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，唇輕度紫紺，雙肺可聞及散在哮鳴音及左下肺少許濕性啰音，入院診斷社區(qū)獲得性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。

入院后完善檢查：白細(xì)胞11.36×109/L，中性粒細(xì)胞百分比98.5%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0×109/L，血紅蛋白117 g/L，血小板164×109/L；血?dú)夥治?鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min)：PH 7.48，PCO227 mmHg，PO255 mmHg，Na+128 mmol/L，lac 2.0 mmol/L，肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶125 IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶221 IU/L、白蛋白21.8 g/L，心肌酶：磷酸肌酸激酶23 IU/L，肌酸激酶同工酶13 IU/L，D-Dimer 2.76 μg/mL，膽紅素、腎功能、血糖、輸血前四項(xiàng)、凝血四項(xiàng)未見明顯異常，甲型及乙型流感咽拭子、痰抗酸染色、結(jié)核抗體、支原體抗體、呼吸道病毒九項(xiàng)、腺病毒咽拭子均為陰性，降鈣素原9.26 ng/mL，C反應(yīng)蛋白436.6 mg/L，血沉88 mm/h，T細(xì)胞亞群Th/Ts比例可，(1.3)-β-D葡聚糖489.2 pg/mL，半乳甘露聚糖試驗(yàn)正常，風(fēng)濕全套：ANA：1：320顆粒型，抗SSA、抗SSB、抗Ro-52陽性，免疫全套基本正常，心臟彩超無明顯異常，腹部彩超：脾大，動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心動(dòng)過緩，最慢心率40次/分，6月18日肺部增強(qiáng)CT：左肺病變較前明顯進(jìn)展，予以高流量氧療，亞胺培南西司他丁鈉、利巴韋林抗感染，甲潑尼龍40毫克抗炎等處理，同時(shí)抽血查宏基因二代測序，6月21日回報(bào)：鸚鵡熱衣原體序列數(shù)531。追問患者既往有口干、眼干現(xiàn)象，完善濾紙實(shí)驗(yàn)，Schirmer試驗(yàn)等，最終診斷為：原發(fā)性干燥綜合征，鸚鵡熱衣原體肺炎，予以停用亞胺培南西司他丁鈉、利巴韋林，改用多西環(huán)素100毫克一天兩次治療鸚鵡熱衣原體，針對(duì)原發(fā)性干燥綜合征，給予口服潑尼松龍30毫克/天、羥氯喹0.2克一天兩次。2019年6月23日患者體溫正常、氣促明顯好轉(zhuǎn)，于2019年6月29日帶藥出院：多西環(huán)素100毫克一天兩次，總療程21天；潑尼松龍30毫克/天(1周后減為20毫克/天)；羥氯喹0.2克一天兩次。2019年7月11日患者返院復(fù)診，已無發(fā)熱、氣促，口干、眼干等好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能、血沉恢復(fù)正常，復(fù)查肺部CT提示左肺炎性病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。潑尼松龍減量為10毫克/天 療程一月，羥氯喹0.2克一天兩次長期服用?；颊?次肺部CT影像請(qǐng)見圖1～3。

討 論

鸚鵡熱衣原體形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為革蘭氏陰性、球形病原體，細(xì)胞菌內(nèi)寄生，是流行性鳥類衣原體和哺乳動(dòng)物流行的病原體，典型的傳播途徑是鳥類通過眼睛、腸道的排泄物排出有傳染性的病原體，鳥-人的感染方式是氣溶膠呼吸道吸入。鸚鵡熱衣原體經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)后首先進(jìn)入肝和脾的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增殖，再經(jīng)血液進(jìn)入肺和其他器官[1]，本例患者感染鸚鵡熱衣原體考慮與長期接觸家禽可能有關(guān)，此外患者有原發(fā)性干燥綜合征，肺部存在間質(zhì)性病變可能也是易感染因素。

圖1 2019年6月18日(入院第1天)的肺部CT

圖2 2019年6月24日(我院住院治療后1周)復(fù)查的肺部CT

圖3 2019年7月11日：出院后復(fù)查的肺部CT

鸚鵡熱臨床表現(xiàn)有多樣性[2-3]，非特異性的(發(fā)熱和不適)、傷寒樣(發(fā)熱、心動(dòng)過緩、脾腫大)、不典型肺炎。可累及多個(gè)系統(tǒng)，肺部：咳嗽、氣短，聽診可聞及啰音，影像結(jié)果往往比體格檢查展現(xiàn)的更嚴(yán)重，可進(jìn)展至ARDS。該患者干咳、氣促比較明顯，肺部可及啰音，肺部CT表現(xiàn)為：淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎、磨玻璃影、左下肺實(shí)變，影像學(xué)是在原發(fā)性干燥綜合征的基礎(chǔ)上出現(xiàn)不典型肺炎的表現(xiàn)。全身性表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力不適、肌痛、寒戰(zhàn)(可能是突出癥狀)，嚴(yán)重的頭痛，再加上不典型的肺炎，提示可能是鸚鵡熱衣原體感染。該例患者有發(fā)熱、乏力、頭痛，頭痛并不劇烈。心臟：心動(dòng)過緩、心包炎、心肌炎擴(kuò)張性心肌病，培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎，該患者發(fā)熱時(shí)相對(duì)緩脈，住院第二天清醒狀態(tài)下心率最慢40次/分，心肌酶偏高，當(dāng)時(shí)考慮心肌炎可能，確診鸚鵡熱衣原體感染予以多西環(huán)素治療后，心率恢復(fù)正常。肝臟：肝炎、黃疸等，該患者有肝功能的受損，治療后逐漸恢復(fù)正常。血液系統(tǒng)：CoombS試驗(yàn)陽性的貧血，嗜血綜合征伴全血細(xì)胞減少，冷凝集試驗(yàn)及彌漫性血管內(nèi)凝血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)：心內(nèi)膜炎并發(fā)栓塞導(dǎo)致的中風(fēng)，顱神經(jīng)病變包括第IIIV對(duì)顱神經(jīng)相關(guān)的聽力喪失、共濟(jì)失調(diào)、腦膜炎，皮膚：粉紅色燙傷樣斑丘疹。本例患者血液系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不明顯。本例患者根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及血宏基因測序結(jié)果診斷鸚鵡熱衣原體感染基本明確，該患者因呼吸急促，考慮在沒有氣管插管的情況下行纖維支氣管鏡肺泡灌洗風(fēng)險(xiǎn)大，故未送檢肺泡灌洗液宏基因檢測。相關(guān)指南[1-3]推薦治療首選多西環(huán)素，100毫克一天2次，療程至少10天，也有推薦10～21天，考慮本例患者血液檢出鸚鵡熱衣原體，選擇療程為21天。

鸚鵡熱衣原體感染臨床表現(xiàn)從輕癥到爆發(fā)型都有，雖然在社區(qū)獲得性肺炎中不常見，但如不治療，病死率高達(dá)20%[2]，此類患者大多數(shù)有鳥類等接觸史，尤其是有免疫受損或肺部基礎(chǔ)疾病的人群，我們?cè)谠儐柌∈窌r(shí)需注意。表現(xiàn)脈搏和體溫不匹配、脾腫大和皮疹，如果患者再有社區(qū)獲得性肺炎，要考慮有鸚鵡熱衣原體感染的可能。