（錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 甲狀腺外科，遼寧 錦州 121001）

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率快速上升，罹患率在＜30歲女性癌癥中排第1位[1]。甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of thyroid,PTC）占所有甲狀腺癌的74%～85%[2]，且PTC 易發(fā)生中央區(qū)淋巴結轉移（central lymph node metastasis,CLNM）[3]。有研究發(fā)現，淋巴結轉移的PTC 患者復發(fā)率和癌癥病死率更 高[4]。雖然彩色超聲是常用的檢查手段，但在評估淋巴結轉移時效果欠佳，其敏感性和特異性僅為21.7%和89.2%[5]。本文旨在找出CLNM的危險因素，為臨床淋巴結轉移陰性（cN0）PTC 患者的手術方式及術后治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2018年12月在錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行手術治療的303例PTC 患者臨床資料。根據腫瘤是否發(fā)生轉移分為轉移組116例和未轉移組187例，包括性別、年齡、體重指數（BMI）、腫瘤最大直徑和數量、腫瘤位置、被膜侵犯情況、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody,TgAb）及促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone,TSH）濃度等。納入標準：①具有完整的臨床病理資料；②手術方式包含甲狀腺腺葉切除/全切加中央區(qū)淋巴結清掃（central lymph node dissection,CLND）術；③首次行PTC 手術；④術后組織病理診斷為PTC。排除標準：①合并其他類型的甲狀腺癌；②同時伴有其他惡性腫瘤；③有甲狀腺癌家族史；④既往有放射治 療史。

1.2 方法

手術均由同一外科團隊完成，手術方式為甲狀腺腺葉+峽部切除+中央區(qū)淋巴結清除術或全甲狀腺切除+雙側中央區(qū)淋巴結清除術。中央區(qū)淋巴結指的是上界為舌骨下緣，下界達胸骨上窩，外界為頸動脈鞘內側，包括氣管旁、氣管前及喉前淋巴結；若術前B超、超聲引導下穿刺或術中探查發(fā)現有側頸區(qū)淋巴結轉移，則術中清掃側頸區(qū)淋巴結。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響頸部CLNM的單因素分析

根據術后病理報告結果，將303例PTC 患者分為頸部中央區(qū)淋巴結轉移組與無轉移組進行單因素分析，結果顯示男性、年齡、BMI ≥28 kg/m2、腫瘤最大直徑、多發(fā)腫瘤及存在被膜侵犯是CLNM的危險因素（P＜0.05），而腫瘤位置、TSH及TgAb與CLNM 無關（P＞0.05）。見表1。

表1 轉移組與未轉移組PTC 患者相關因素比較

續(xù)表1

2.2 影響頸部CLNM的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的指標（性別、年齡、BMI、腫瘤最大直徑、腫瘤數量、被膜侵犯）納入到Logistic 回歸模型，多因素分析顯示，性別、年齡、腫瘤最大直徑及存在被膜侵犯是PTC 患者發(fā)生CLNM的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 PTC 患者CLNM 危險因素的多因素Logistic 回歸分析參數

2.3 ROC曲線確定診斷截點

ROC曲線分析顯示，年齡為45.5歲、腫瘤最大直徑為0.75 cm 時約登指數最大，對應的曲線下面積分別為0.643和0.691，敏感性分別為0.620（95% CI：0.580，0.706）和0.695（95% CI：0.632，0.750），特異性分別為0.682（95% CI：0.580，0.706）和0.720（95% CI：0.632，0.750）。見圖1、2。

圖1 年齡判斷中央區(qū)淋巴結轉移的ROC曲線

圖2 腫瘤最大直徑判斷中央區(qū)淋巴結轉移的ROC曲線

3 討論

CLND 術會增加患者永久性并發(fā)癥的風險，但手術過于保守會影響PTC 患者的預后。因此，對cN0 PTC是否行預防性CLND 尚存在爭議。隨著PTC 患者日益增加，甲狀腺外科醫(yī)生應努力追求PTC 診治的規(guī)范化、精準化。本研究旨在找出PTC 患者發(fā)生CLNM的危險因素，為cN0 PTC 患者的手術方式及術后治療提供依據。筆者共納入303例病例，其中發(fā)生CLNM為116例（39.27%），與相關報道相近[6-7]。

PTC 患者有性別差異，雖然女性發(fā)病率高于男性，但許多專家學者認為，男性是PTC 患者發(fā)生CLNM的獨立危險因素[8-9]，本研究結果證明男性是CLNM的獨立危險因素。在研究年齡對CLNM的影響時，多數學者認為，年齡≤45歲是PTC 患者發(fā)生CLNM的獨立危險因素[10-11]。也有學者認為，年齡≤35歲時，發(fā)生CLNM的風險增加[12]。筆者研究后也發(fā)現，年齡是CLNM的獨立危險因素，通過ROC曲線確定診斷截點為45.5歲，認為年齡≤45.5歲時會增加PTC 患者發(fā)生CLNM的風險。

肥胖目前成為影響人類健康的一大問題。周悅等[13]認為，肥胖可以通過多種信號通路誘發(fā)甲狀腺癌，是甲狀腺癌的獨立危險因素。為分析肥胖與PTC 患者發(fā)生CLNM的關系，筆者把BMI 納入分析指標，將PTC 患者分為BMI＜28 kg/m2和BMI ≥28 kg/m2兩組，分析BMI與CLNM的關系，經多因素Logistic 回歸分析發(fā)現，BMI 并不是PTC 發(fā)生的危險因素。

目前多數學者認為，腫瘤最大直徑是發(fā)生CLNM的獨立危險因素，但具體腫瘤大小各研究報道并不一 致[3，6，14]。本研究分析結果顯示，腫瘤最大直徑為CLNM的獨立危險因素，與相關研究一致，并通過ROC曲線筆者確定其診斷截點為0.75 cm。

TANG 等[15]在研究中發(fā)現，多發(fā)腫瘤要比單發(fā)腫瘤的CLNM 率要高。多因素分析也證實，多發(fā)腫瘤與PTC 患者的CLNM 有關。ZHENG 等[16]也認為，多灶性會增加CLNM的概率，并且當腫瘤≥3個時，為CLNM的獨立預測因素。但在本研究中，多因素Logistic分析結果顯示，多灶性尚不能作為CLNM的獨立預測因子，與相關文獻報道結果不符，可能是因為多灶患者少，樣本數量偏小存在誤差等因素有關。

JIANG 等[12]按腫瘤位置將PTC 患者分為上、中、下和全葉4組，當腫瘤占據全葉以及位于上葉、中葉時，是CLNM的危險因素。LIANG 等[14]發(fā)現，腫瘤位于甲狀腺的中葉和下葉時是CLNM的獨立危險因素。也有學者認為，腫瘤位于甲狀腺下葉時，可以看作是CLNM的預測因素[7]。目前，學者們對于腫瘤位置與CLNM的關系意見不一。在筆者的研究中，經單因素分析并沒有發(fā)現PTC 患者腫瘤位置與CLNM 具有相關性，但比較無差異。因此，筆者暫不認為腫瘤位置與CLNM 有關。在本研究中，筆者還發(fā)現被膜侵犯是PTC 患者發(fā)生CLNM的獨立危險因素，這與相關研究結論一致[17-18]。

TgAb 陽性多存在于甲狀腺自身免疫性疾病患者體內，這類患者往往伴有淋巴結反應性增大。血清TgAb水平對甲狀腺疾病的診斷具有重要價值，TgAb可能與甲狀腺惡性腫瘤存在相關性[19]，可能是與甲狀腺癌相關的預測因子，并提示淋巴結轉移可能[20]。本研究中，中央區(qū)淋巴結轉移組TgAb 濃度比未轉移組要高，但比較無差異，可能與抽樣誤差有關，關于TgAb與CLNM的關系需以后的大樣本量來證實。

TSH 不僅可以促進正常甲狀腺濾泡上皮的增生，對惡變的甲狀腺細胞同樣具有刺激增值作用。有研究發(fā)現，甲狀腺癌患者的TSH水平要比良性結節(jié)高，并且TSH水平與腫瘤大小相關[21-22]。至于血清TSH水平與PTC 發(fā)生CLNM的關系目前尚無定論。本文單因素分析研究表明，TSH水平與CLNM 無關，這與LIANG[14]等的結論一致。

綜上所述，本研究發(fā)現男性、年齡＜45.5歲、腫瘤最大徑≥0.75 cm、及存在被膜侵犯為PTC 發(fā)生CLNM的高危因素，這為cN0 PTC 患者的手術方式及術后治療方案提供依據。由于本研究僅分析本院PTC 患者資料，可能存在抽樣誤差。筆者期待以后的多中心研究能證實上述觀點，從而促進PTC的診療更加精準、規(guī)范。