卜子涵 黃安樂 李青云 薛夢婷 杜世正 孟娣娟 徐桂華

(南京中醫(yī)藥大學護理學院,江蘇 南京 210023)

我國60歲以上人口達到2.2億人左右，占全國人口總量的16.1%〔1〕。伴隨著老齡化的加重，失能、失智老年人的數(shù)量也逐年攀升，根據(jù)《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查成果》顯示，中國的失能、半失能老人總數(shù)約為4 063萬人，占老年人口總數(shù)的18.3%〔2〕。龐大的失能群體因活動能力受限、疾病、高齡等原因給家庭、社會帶來了沉重的負擔，如何滿足失能老人的長期照料需求成為亟待解決的問題。2016年，我國人社局發(fā)布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》〔3〕，各地紛紛出臺了試點服務項目清單，但服務內(nèi)容是否精準對應失能老人照護需求還有待商榷。失能老人因其自身、居住環(huán)境等原因需求呈現(xiàn)特殊化，與非失能老人的訴求具有一定區(qū)別。建立以需求為導向的服務項目應正確識別失能老人需求，而目前全國性的失能老人需求調查研究較少，并且服務項目名稱雜亂、重疊。本研究旨在以護理措施分類(NIC)的護理標準化語言歸納項目名，并通過整合失能老人對各服務項目的需求量，深入了解國內(nèi)失能老人的長期照護需求及需求的優(yōu)先次序，從而為制定長期護理保險等相關政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 通過計算機檢索中文、英文數(shù)據(jù)庫Pubmed、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時間為建庫到2019年5月。為防止檢索遺漏，注重參考文獻及引用所獲文章的文獻。英文檢索詞包括aged、disabled elderly、disabled person*、need*、demand、long term care等，中文包括“失能老人”、“需求”、“需要”、“長期照護”、“長期護理”等。

1.2納入標準 ①研究對象均為失能老年人群，年齡≥60歲，經(jīng)日常生活活動能力(ADL)或老年人能力評估判定為失能；②文獻內(nèi)容為有關于失能老人對長期護理服務的需求調查，均采用問卷調查的形式；③文獻中報道了總樣本量及各服務項目的需求人數(shù)或占比頻率等可以計算出所需值的指標；④公開發(fā)表在期刊雜志上；⑤研究類型為隊列研究、橫斷面研究；⑥研究場所不限定。

1.3排除標準 ①文獻研究類型為綜述、meta分析或個案報道類；②研究設計不合理，統(tǒng)計學分析方法不恰當；③文獻中缺乏長期護理的具體服務項目；④研究調查對象為非失能老人或失能老人的照顧者；⑤對數(shù)據(jù)重復發(fā)表的研究選擇樣本量更大、最近發(fā)表的文獻；⑥未提及失能判定工具；⑦文獻質量明顯較差。

1.4文獻篩選和資料提取 由2名系統(tǒng)接受《循證護理理論與實踐》培訓過方法學的研究者嚴格按照PRISMA指南的篩選流程選擇文章。先閱讀題目、摘要，剔除不符文獻，對初步納入文獻閱讀全文后決定是否排除。本研究資料提取的內(nèi)容包括研究的基本信息、研究類型、抽樣方法、樣本量、研究對象年齡、失能判定工具、研究場所等。

1.5文獻質量評價 2名研究者分別獨立采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對現(xiàn)況調查類研究的真實性評價工具對納入文獻進行質量評價。該質量評價工具主要包含9個條目，評價者需要對每個條目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷。評價者最終對文章的質量進行定性的總體評價，最后經(jīng)過小組討論，決定該研究是否納入，還是需獲取進一步信息〔4〕。

1.6數(shù)據(jù)分析 采用Stata15.0軟件進行meta分析。采用I2進行異質性檢驗，檢驗標準設置為α=0.1。若P≥0.1，I2≤50%，即研究間不存在異質性，則采用固定效應模型；若P<0.1，I2>50%，即研究間存在異質性，則采用隨機效應模型，并進行亞組分析和回歸分析，嘗試找出異質性的來源，并通過敏感性分析來判斷合并效應量的穩(wěn)定性。發(fā)表偏倚的測量一般采用Begg和Egger檢驗，但在進行meta分析時研究數(shù)量小于10篇時結果可信度會下降〔5〕。由于本研究將納入文獻的同類別服務項目提取合并后的各類別文獻數(shù)量較少，未進行發(fā)表偏倚的檢測〔6〕。

2 結 果

2.1文獻檢索結果和納入文章基本特征 初檢后獲得相關文獻1 921篇，利用Endnote軟件查重后剔除432篇，通過閱讀各文章的標題、摘要及全文后納入19篇文獻，在兩人分別進行質量評價后剔除了質量等級為C的2篇〔7,8〕文章，最終納入17篇〔9～25〕文獻。研究對象共計11 679例，涵蓋了全國及13個省、市。研究的具體篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

17篇文章研究年份均在2010年后，5篇采用隊列研究，12篇采用橫斷面研究，判定失能的量表有16篇采用日常ADL量表，1篇采用民政部頒發(fā)的老年人能力評估量表，納入研究的具體特征見表1。

2.2納入文獻的基本內(nèi)容分析 17篇文獻中失能老人的服務需求項目數(shù)量較多，涵蓋多個層次及類別。在提取各個服務項目后，歸納為一級條目(日常生活照料、醫(yī)療保健護理和精神慰藉)和以項目名稱、定義根據(jù)NIC中的護理措施、護理活動進行標準化語言概括后的46項二級條目。對文獻數(shù)量大于2篇的項目進行合并，一級條目內(nèi)共有2個，二級條目內(nèi)共有17個。

除19項條目以外，以社區(qū)為調研場所的研究對社區(qū)設施、志愿者服務及社區(qū)暫托照護等進行了調查；以居家為場所的更細化的在工具性IADL需求方面進行調查，如協(xié)助購物、協(xié)助做飯。機構中、重度失能老人較多，存在多種慢性疾病、長期臥床，同時調查了排便訓練、便秘/糞便嵌塞管理及壓力性潰瘍預防護理等專科性較強的項目。

2.3meta分析結果

2.3.1需求率 將可進行合并的項目進行meta分析，結果均顯示各研究間存在高度異質性，采用隨機效應模型分析。需求率>50%的項目分別是日常生活照料、“協(xié)助自理：沐浴”、協(xié)助做家務、 “協(xié)助自理：移動”、代辦陪同、健康教育、測量生命體征、心理疏導。以“協(xié)助自理：沐浴”為例，共9篇文獻對該項服務需求進行描述，研究對象共計5 953例。結果顯示存在高度異質性(I2=99.6%，P=0.000)，采用隨機效應模型進行meta分析后，結果如圖2所示，日常生活照料〔需求率(95%CI)〕58%(0.26～0.90):代辦陪同61%(0.50～0.73)、協(xié)助自理：移動59%(0.36～0.82)、協(xié)助做家務59%(0.36～0.81)、協(xié)助自理：沐浴58%(0.38～0.78)、洗臉、刷牙47%(0.22～0.72)、協(xié)助自理：穿著修飾47%(0.30～0.64)、協(xié)助自理：如廁42%(0.22～0.61)、頭發(fā)護理42%(0.16～0.68)、協(xié)助自理：進食32%(0.18～0.46)；醫(yī)療保健護理48%(0.14～0.78)：測量生命體征69%(0.56～0.82)、心理疏導65%(0.51～0.78)、健康教育57%(0.43～0.71)、健康篩查48%(0.19～0.76)、文體娛樂48%(0.32～0.65)、康復訓練及指導47%(0.34～0.60)、定期訪視47%(0.30～0.65)、家庭醫(yī)生43%(0.09～0.78)。

表1 納入文獻基本信息

圖2 失能老人對“協(xié)助自理：沐浴”項目需求率的meta分析

2.3.2亞組分析和回歸分析 為探究異質性來源，本文按照抽樣方法(隨機/非隨機)、樣本量(<300/300～500/501～1 000/>1 000)、研究類型(隊列/橫斷面)、研究質量等級分組，進行亞組分析。結果顯示，I2值仍均大于50%，并未降低總合并效應的異質性。以“協(xié)助自理：沐浴”為例，根據(jù)抽樣方法分為隨機〔11,21～24〕和非隨機〔14,17,18,22,25〕兩組，兩組各自的合并效應異質性與總合并效應異質性之間并無明顯差異，因此不能認為抽樣方法是“協(xié)助自理：沐浴”這一項目合并效應異質性的來源。

進一步探究存在異質性原因，本研究又將研究場所(機構/居家/社區(qū))賦值進行meta回歸分析，共有3項，即“健康篩查”、“康復訓練及指導”、“協(xié)助做家務”的結果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。因此可以認為，研究場所是能夠解釋“健康篩查”、“康復訓練及指導”、“協(xié)助做家務”合并需求量異質性的主要因素。

表2 三項服務需求率的meta回歸結果

2.3.3敏感性分析 為保證結果穩(wěn)定性，分別對19個項目納入研究以逐個剔除方式進行敏感性分析。結果顯示，所有項目逐一排除后的合并效應量與總合并需求率無顯著差異，本研究結果較穩(wěn)健。

3 討 論

本研究結果與陳莉莉等〔26〕分析結果一致，失能老人對日常生活照料幫助的訴求高于醫(yī)療保健護理。失能由于高齡、機體能力退化、衰弱等因素影響自理能力，為失能老人制定服務計劃時應首先考慮滿足老人的生活照料需求，保證老人日常生活舒適度，在此基礎上再提供醫(yī)療保健類、精神慰藉類項目。日常生活照料中“代辦陪同”需求率達到61%、“協(xié)助自理：移動”需求率為59%。失能老人活動受限、軀體及慢性疾病較多，家庭結構改變導致非正式照顧力量減少，導致這類項目需求迫切度增加。長期臥床、不經(jīng)常外出對老人身心都有極大影響。社區(qū)應將服務范圍延伸到家庭中，根據(jù)老人失能等級和自身需求協(xié)助移動，如半失能老人協(xié)助使用輪椅出門散步，重度失能老人協(xié)助床上運動、翻身，并可借鑒日本長護險給付項目〔27〕，在社區(qū)內(nèi)提供幫助移動的電動輪椅、智能拐杖租借服務，有效減輕家庭照護者的經(jīng)濟負擔。

隨著生活水平的提升，失能老人健康意識逐漸增強，對健康教育、測量生命體征這類預防服務同樣存在高需求。針對此類項目應當充分調動社區(qū)資源，發(fā)揮社區(qū)離家近的優(yōu)勢，以上門宣教或者群體宣教的形式進行健康教育，定期開展咨詢服務；根據(jù)老人的身體狀況、病史制定上門或者定點測量生命體征、血糖等服務計劃，形成居家社區(qū)一體化的長期照護模式；機構也應組織集體會議，開展慢性病種、疾病預防等知識講座，為這類疾病或有需求的失能老人普及健康知識。主動性預防服務可以控制疾病的發(fā)展、減少殘障風險。日本介護險2005年改革后加入預防服務，降低了護理服務費用，同時也減輕護理負擔，但我國只有少數(shù)長護險試點城市覆蓋了預防性照護〔28〕，應結合國外經(jīng)驗及國內(nèi)實際需求將此類項目納入長護險清單中。心理疏導的需求量比較胡如艷等〔29〕的結果高，分析其原因主要是由于研究對象的不同，失能老人的身體狀況不佳，居家照料的非正式照顧者、機構的護理人員關注更多的是老人的基本生活照料，在精神慰藉、心理安慰方面缺乏相應支持。雖然有學者〔30〕提出心理治療類項目難以量化工作量，并且沒有統(tǒng)一評判標準衡量照護效果，但國際經(jīng)驗表明該項也是長護險重要組成部分，而國內(nèi)覆蓋心理疏導項目的長護險試點城市較少。對此政策層面應考慮納入清單中，社區(qū)、機構可建立專業(yè)的心理輔導方案或定期開展心理咨詢，合理制定每周陪伴總時長、頻率，提供更多陪伴和安慰。

meta回歸顯示研究場所是三個服務項目合并異質性的主要來源，分析原因老人失能等級分布不同〔31〕。一般中、重度失能老人入住養(yǎng)老機構較多，輕度失能老人在家接受照料比例較多。重度失能老人由于長期臥病在床對各項照料都有高需求，當納入的重度失能老人數(shù)量偏多時會對調查結果有一定影響，但是明確列出調查對象輕中重度的人數(shù)比例、需求率的研究較少，因此不能更細化地根據(jù)失能等級進行相應分析。建議以后有研究者在進行失能老人需求調查時盡量保證納入的輕度、中度、重度失能老人數(shù)量相等，盡可能避免某一等級失能老人權重過大而影響結果的真實性。研究的局限性：①研究間的異質性較大，亞組分析、meta回歸分析也不能解釋所有條目異質性來源。但單個率的meta分析受納入研究的樣本量差異大小的影響〔32〕，無法有效控制異質性大小，但對結果的準確性影響較小；②各研究采用的均是自制的失能老人長期照護需求調查表，雖進行了信效度檢驗，但校驗結果不一致，對結果可能存在一定影響；③雖然提取歸納主題后形成的措施條目很多，但能夠合并的相似條目較少，分析時只能利用少部分結果。未來需要更多全國性、大樣本、高質量的需求調查性研究。