沈路路，聶麗

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院，遼寧阜新123000）

目前，銀屑病尚無(wú)可以完全治愈銀屑病的藥物和方法，臨床上所采取的治療方法的目的在于緩解患者的瘙癢癥狀和減少患者的鱗屑、紅斑以及皮損厚度[1-2]。外用藥物最重要的一種療法，而維生素D衍生物和卡泊三醇被認(rèn)為是治療輕度和中度銀屑病患者的一線用藥[3]。由于銀屑病的誘因比較復(fù)雜、治療難度較大，且患者常常會(huì)伴有多種并發(fā)癥，單純采取一種藥物治療常常無(wú)法避免疾病復(fù)發(fā)。本研究將卡泊三醇軟膏以及阿維A聯(lián)合使用，分析二者聯(lián)用對(duì)銀屑病的療效及可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2018年1月我院收治的158例銀屑病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分≤3分，均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)采取維甲酸類或者糖皮質(zhì)激素藥物進(jìn)行治療的患者；合并有其他的器質(zhì)性疾病如腎衰竭和冠心病等；膿皰型、關(guān)節(jié)型和紅皮病型銀屑病患者。用抽簽法隨機(jī)分為2組。觀察組79例，男41例，女38例；年齡19～62歲，平均（40.13±6.37）歲；病程3個(gè)月～20年，平均（11.63±2.49）年。對(duì)照組79例，男42例，女37例；年齡19～62歲，平均（40.27±5.94）歲；病程3個(gè)月～20年，平均（11.25±2.13）年。2組的基線資料有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組：口服阿維A膠囊（批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010126，生產(chǎn)廠家：重慶華邦制藥有限公司，規(guī)格：10 mg），30 mg/次，1次/d。觀察組：聯(lián)用卡泊三醇軟膏（批號(hào)：H20113541，生產(chǎn)廠家：重慶華邦制藥有限公司，規(guī)格：15 g：0.75 mg）治療，將藥物均勻涂抹在皮損部位，1次/d。2組均持續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)PASI下降指數(shù)評(píng)估療效標(biāo)準(zhǔn)[4]，①治愈：PASI下降指數(shù)≥90%；②顯效：PASI下降指數(shù)60%～89%；③好轉(zhuǎn)：PASI下降指數(shù)30%～59%；④無(wú)效：PASI下降指數(shù)≤29%。

分別于治療前1天以及治療完成后的次日清晨采集3 mL空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)2組的血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、白細(xì)胞介素（IL）-17、腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-23水平水平，試劑盒購(gòu)自上?；茖?shí)驗(yàn)器材公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0，2組間計(jì)量資料對(duì)比用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效對(duì)比 觀察組的有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組PASI指數(shù)及血清VEGF水平對(duì)比 2組治療后的PASI指數(shù)及血清VEGF水平均明顯降低（P＜0.05），且觀察組更低（P＜0.05），見表2。

2.3 2組血清IL-17、TNF-α、IL-23水平對(duì)比 2組治療后的血清IL-17、TNF-α、IL-23水平均明顯降低（P＜0.05），且觀察組更低（P＜0.05），見表3。

2.4 不良反應(yīng) 對(duì)照組出現(xiàn)2例鼻出血，2例唇炎，1例毛囊炎；觀察組出現(xiàn)1例鼻出血，2例唇炎，1例毛囊炎；2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.118，P=1.000）。

3 討論

阿維A有增強(qiáng)免疫、調(diào)節(jié)細(xì)胞組織的分化程度和抑制細(xì)胞增殖等效果。另外，阿維A還可以對(duì)皮膚的終末分化程度進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)皮膚形成角化，明顯抑制角質(zhì)形成細(xì)胞發(fā)生過(guò)度的增生反應(yīng)[6]。卡泊三醇屬于維生素D的一種衍生物，可以對(duì)生長(zhǎng)信號(hào)的傳導(dǎo)、角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖和T淋巴細(xì)胞的釋放進(jìn)行有效的抑制。有研究發(fā)現(xiàn)，卡泊三醇能使細(xì)胞增殖相關(guān)的抗原Ki-67受到抑制，降低CD8陽(yáng)性以及白細(xì)胞共同抗原CD45RO陽(yáng)性的T細(xì)胞表達(dá)水平，并且增加分化抗原K-10的活性[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的有效率明顯高于對(duì)照組，表明聯(lián)用卡泊三醇軟膏可提高銀屑病的療效。與Kumar等[8]的研究結(jié)果相仿。

表2 2組PASI指數(shù)及血清VEGF水平對(duì)比 （±s）

表2 2組PASI指數(shù)及血清VEGF水平對(duì)比 （±s）

組別 n PASI（分） VEGF（ng/mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對(duì)照組 79 11.39±2.64 7.42±1.38 11.845 0.000 169.72±23.58 115.42±13.92 17.626 0.000觀察組 79 11.47±2.53 5.26±1.17 19.802 0.000 170.41±24.53 93.67±10.26 25.652 0.000 t - 0.194 10.611 0.180 11.179 P - 0.846 0.000 0.857 0.000

表3 2組血清IL-17、TNF-α、IL-23水平對(duì)比 （μg/L，±s）

表3 2組血清IL-17、TNF-α、IL-23水平對(duì)比 （μg/L，±s）

組別 n IL-23治療前 治療后 t 治療前 治療后 t P對(duì)照組 79 201.49±25.38 104.53±13.72 29.871 286.78±22.54 208.63±19.72 23.193 0.000觀察組 79 200.42±26.71 96.29±11.78 31.704 285.48±21.92 185.43±14.29 33.985 0.000 t - 0.258 4.050 - 0.368 10.116 - -P - 0.797 0.000 - 0.713 0.000 - -IL-17 P 0.000 0.000- -TNF-α治療前 治療后 t P 126.24±14.38 106.29±12.53 9.297 0.000 125.29±15.74 94.35±10.21 14.658 0.000 0.396 6.566 - -0.693 0.000 - -

銀屑病的病因極為復(fù)雜，包括免疫、遺傳和環(huán)境等多個(gè)方面，但表皮角質(zhì)形成細(xì)胞發(fā)生過(guò)度的增殖和新生血管的形成以是患者最主要的病理變化。VEGF可以使受體的酪氨酸激酶得以激活，有效促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生增殖。Li等[9]研究發(fā)現(xiàn)，VEGF能作為臨床治療銀屑病的一個(gè)靶點(diǎn)。銀屑病患者皮損部位產(chǎn)生的一個(gè)最早的病理改變即為T淋巴細(xì)胞的組織浸潤(rùn)，T淋巴細(xì)胞被激活后會(huì)侵襲表皮且釋放出大量的表皮生長(zhǎng)因子和炎性介質(zhì)，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞趨化因子的分泌，而這些細(xì)胞因子不但能刺激表皮細(xì)胞發(fā)生增生，還能促進(jìn)血液中的白細(xì)胞發(fā)揮作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞而誘發(fā)炎性反應(yīng)[10]。IL-17有發(fā)育調(diào)節(jié)以及獨(dú)立分化的效果，可以促進(jìn)自身免疫性疾病以及感染性疾病發(fā)??；TNF-α能使中性粒細(xì)胞的趨化性大大增強(qiáng)，促進(jìn)銀屑病患者炎性反應(yīng)的發(fā)生和表皮細(xì)胞的增殖；IL-23主要由機(jī)體的巨噬細(xì)胞、活化的單核細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞產(chǎn)生，與銀屑病的發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān)[11-12]。2組治療后的血清VEGF、IL-17、TNF-α、IL-23水平均明顯降低，且觀察組更低?？ú慈架浉嗦?lián)合阿維A對(duì)銀屑病的作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，抑制炎性反應(yīng)相關(guān)?？赡芡ㄟ^(guò)抑制IL-17、TNF-α、IL-23，減少銀屑病皮損部位炎癥的形成以及角質(zhì)細(xì)胞的大量增生，進(jìn)行而抑制VEGF的分泌，抑制新生血管的形成，并且減少中性粒細(xì)胞以及T淋巴細(xì)胞在皮損周圍血管發(fā)生浸潤(rùn)，發(fā)揮緩解皮損以及減輕病理改變的治療效果。

綜上所述，卡泊三醇軟膏聯(lián)合阿維A對(duì)銀屑病有確切的療效，其機(jī)制可能與促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，減輕炎性反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能相關(guān)。