蔡 芳 郭子安 史廷楓 歐陽帆 王仲華

南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院，湖南省郴州市 423000

1 病例資料

患者，女，16歲，因發(fā)熱、頭痛13d，精神行為異常10余小時入院。患者家屬代訴患者于13d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.6℃，伴有頭痛，曾在當(dāng)?shù)卦\所及人民醫(yī)院反復(fù)就診，予以阿昔洛韋、頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院。1天前患者再次出現(xiàn)高熱，體溫39.8℃，在當(dāng)?shù)卦\所抗炎治療后無明顯好轉(zhuǎn)，今晨8時左右患者出現(xiàn)精神行為異常，為求進(jìn)一步治療，急診以“顱內(nèi)感染”收住院。既往體健。入院時查體：T：38.6℃，P：114次/min，R：20次/min，BP：98/62mmHg(1mmHg=0.133kPa)，雙肺呼吸音清，無啰音，心率114次/min，律齊，各瓣膜區(qū)無明顯雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志模糊，言語清晰，計算力、記憶力、定向力障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左右直徑3mm，直接、間接對光反射靈敏，雙眼球活動自如，雙眼球無震顫，額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射雙側(cè)正常，頸軟，四肢肌力肌張力正常，四肢腱反射(++)，頸項強(qiáng)直，克氏征(+)，布氏征(-)，巴氏征(-)，指鼻試驗、閉目難立征不配合。入院初步診斷：顱內(nèi)感染：病毒性腦膜炎？自身免疫性腦炎？其他？入院后行實驗室檢查：血常規(guī)WBC：30.94×109/L，N：93.1%。血沉：78mm/h。電解質(zhì)：鉀：2.79mmol/L。腎功能無異常。心肌酶：CK：559.6U/L，CK-MB：41.7U/L，LDH：501.1U/L，Mb：739.2ng/ml。降鈣素原：15.06ng/ml。C反應(yīng)蛋白：190.0mg/L。肝功能：AST：49.6U/L，TP：60.7g/L，ALB：32.9g/L，A/G：1.2。血脂：HDL-C：0.58mmol/L。結(jié)核抗體、肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體IgM陰性。乙肝五項、丙肝抗體、艾滋病毒抗體、梅毒抗體陰性。完善腰椎穿刺測壓270mmH2O(1mmH2O=9.81Pa)，腦脊液-IgG：99.4mg/L，IgA：8.9mg/L，IgM、IgE正常，腦脊液生化：CL:130.6mmol/L，CK：4.6U/L，LDH：98.8U/L ，PROT：490mg/L，K：3.47mmol/L，Ca：2.02mmol/L，GLU：6.58mmol/L，腦脊液細(xì)胞學(xué)：外觀無色、透明，RBC：0×106/L，WBC：1 622×106/L，腦脊液常規(guī)：pandy弱陽性，RBC：2×106/L,WBC：980×106/L，抗酸染色、墨汁染色陰性。結(jié)合腦脊液檢查考慮化膿性腦膜炎，細(xì)菌室回報血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌，完善心臟彩超可見二尖瓣后瓣強(qiáng)回聲團(tuán)，考慮贅生物(大小約19mm×17mm)，黏液瘤待排(見圖1)，磁共振顱腦平掃增強(qiáng)可見雙側(cè)額頂葉、左側(cè)枕葉及左側(cè)側(cè)腦室后角斑點異常信號影：炎性病變？腦梗？(見圖2)，考慮感染性心內(nèi)膜炎，予以萬古霉素1.0g q12h+頭孢他啶1.5g q12h抗感染，停用阿昔洛韋抗病毒，予以甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓等。3d后患者訴腹脹，雙下肢輕度浮腫，下床如廁時有氣促，仔細(xì)聽診心臟心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙肺可聞及滿肺濕啰音，考慮心衰可能，立即轉(zhuǎn)心血管內(nèi)科，予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、利尿、控制液體量等處理。5月16日復(fù)查磁共振顱腦MRI：對比2019年5月5日片原雙側(cè)額頂葉、左側(cè)枕葉、左側(cè)側(cè)腦室斑點狀異常信號影消失，現(xiàn)右側(cè)放射冠一點狀異常信號，性質(zhì)待定(圖3)。5月30日復(fù)查心臟+食道彩超：二尖瓣后瓣贅生物治療20d后，贅生物稍小(大小12mm×5.3mm)，二尖瓣中度返流(圖4)。經(jīng)治療后患者無腹脹，活動后無氣促，心功能改善，無發(fā)熱，無頭痛不適，于5月31日轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)治療。

圖1 治療前心臟彩超(白色箭頭處可見贅生物)

圖2 治療前頭顱MRI(白色箭頭處可見異常信號影)

圖3 治療后頭顱MRI異常信號影消失

圖4 治療后心臟+食道彩超贅生物稍小(白色箭頭處)

2 討論

感染性心內(nèi)膜炎(Infective endocarditis,IE)是指由細(xì)菌、真菌或其他微生物直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，臨床上并非罕見。臨床表現(xiàn)不典型IE是近年來不明原因發(fā)熱常見的病因之一[1]。IE的主要并發(fā)癥是心力衰竭、持續(xù)性敗血癥和栓塞事件[2]。約1/3的IE患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累,其中腦栓塞占50%,部分患者可因腦栓塞或細(xì)菌性動脈瘤破裂而出現(xiàn)腦出血,少數(shù)患者并發(fā)細(xì)菌性腦膜炎、細(xì)菌性腦動脈炎及腦膿腫等[3-4]。IE的診斷仍然是基于Duke標(biāo)準(zhǔn)，超聲心動圖和血培養(yǎng)具有重要作用。當(dāng)診斷不確定甚至排除IE，但臨床仍然高度疑似時，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行超聲心動圖檢查或血培養(yǎng)，并使用其他影像技術(shù)(心臟CT，18F-FDG PET/CT或放射標(biāo)記白細(xì)胞SPECT/CT)以明確心臟是否感染受累，或應(yīng)用影像技術(shù)[頭顱MRI，全身CT和/(或)PET/CT]顯示是否存在栓塞事件。

長期、聯(lián)合的抗菌治療是IE治療的基礎(chǔ)，約50%的患者經(jīng)早期明確診斷、早期內(nèi)科治療下可以治愈。成功抗菌治療的關(guān)鍵是確定致病菌，這在2015年發(fā)表的指南[5]中得到了強(qiáng)調(diào)。流行病學(xué)因素導(dǎo)致金黃色葡萄球菌是高收入國家最常見的病因[6]。一般使用β-內(nèi)酰胺類抗生素(青霉素、阿莫西林、氨芐西林等)和慶大霉素的聯(lián)合方法。如果懷疑葡萄球菌感染(例如嚴(yán)重膿毒癥、靜脈輸液治療或糖尿病)或人工瓣膜感染，建議使用萬古霉素代替青霉素。得知血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，選擇致病菌敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)指征，AATS(美國胸心外科協(xié)會)專家的共識建議為:(1)心力衰竭;(2)嚴(yán)重瓣膜功能不全;(3)人工瓣膜出現(xiàn)瓣周膿腫或瘺管;(4)再次出現(xiàn)系統(tǒng)栓塞;(5)大的、易脫落的贅生物;(6)超過5～7d抗生素治療仍有持續(xù)的敗血癥[7]。

綜上所述, IE并發(fā)顱內(nèi)感染在青壯年中常見，但起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤漏診，且病死率、復(fù)發(fā)率高，預(yù)后不良。所以對于長期反復(fù)發(fā)熱并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者應(yīng)積極尋找病因，仔細(xì)心臟聽診、腹部觸診并進(jìn)一步行血培養(yǎng)、心臟彩超輔助診斷，一旦確診應(yīng)予內(nèi)外科綜合治療。并且由于當(dāng)前抗生素的廣泛應(yīng)用，典型的感染性心內(nèi)膜炎已不多，本病例入院前臨床表現(xiàn)易讓臨床醫(yī)生簡單診斷為上呼吸道感染從而不易引起重視，并且入院時心臟聽診未聞及雜音，IE早期心臟瓣膜損害不嚴(yán)重時, 不一定都能聽到心臟雜音, 此時若醫(yī)師診斷思維局限, 對該病認(rèn)識不足, 很容易導(dǎo)致延誤診斷，住院時應(yīng)多次聽診，盡早完善心臟彩超等檢查，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視患者是否存在感染性心內(nèi)膜炎可能，提高對本病的認(rèn)識, 有助于早期診治, 改善患者預(yù)后。