薛璽情，張瓊瓊，李旭豪，馬 欣，楊繼國

（1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 濟(jì)南 250355；2. 山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 250355）

汗出偏沮是較為罕見的一種汗癥，別名半身汗，汗出時(shí)有明確的分界線，以鼻、臍為界，僅一側(cè)汗出[1]。最早記載于《素問?生氣通天論》曰：“汗出偏沮，使人偏枯。”汗出偏沮多見于中風(fēng)、痿病、截癱以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的植物神經(jīng)功能紊亂的患者，《中醫(yī)臨證備要》云：“偏左或偏右半身汗出，多因氣血不周?！敝嗅t(yī)認(rèn)為風(fēng)痰、痰瘀、風(fēng)濕等阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致營衛(wèi)氣血不暢，氣血失和，肢體失于濡養(yǎng)，發(fā)為偏枯[1]。臨床上西醫(yī)多予谷維素、谷氨酸、維生素類藥物治療，效一般，中醫(yī)中藥對于該病有較顯著的療效，副作用小，較容易被患者接受，故應(yīng)用古今醫(yī)案云平臺（V1.4），對近35 年來中藥治療汗出偏沮的臨床研究類文獻(xiàn)進(jìn)行用藥規(guī)律分析，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

古今醫(yī)案云平臺（V1.4）[2-3]，是集數(shù)據(jù)與方法為一體的綜合性醫(yī)案知識服務(wù)平臺，是中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究開發(fā)的一款專業(yè)醫(yī)案管理和服務(wù)軟件。該平臺為滿足臨床、科研的需要，平臺以30 余萬條古今醫(yī)案為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，一站式解決名中醫(yī)傳承與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中的方法問題，解決了廣大臨床醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生及科研人員等在名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)、傳承與挖掘工作中面臨的數(shù)據(jù)采集、管理、分析、應(yīng)用等問題，從而匯聚臨床病歷資料、分析挖掘診療經(jīng)驗(yàn)規(guī)律、用藥規(guī)律、關(guān)聯(lián)分析等。目前，古今醫(yī)案云平臺廣泛應(yīng)用于各類疾病的病因病機(jī)以及該病治療的用藥、針刺取穴規(guī)律分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選的流程圖

計(jì)算機(jī)檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（重慶維普），以“中藥”和“汗出偏沮”、“半身汗、半身偏沮”為檢索詞。檢索時(shí)間范圍：1984 年1 月1 日-2019 年1月1日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類型為已發(fā)表的中藥治療半身偏沮臨床文獻(xiàn)，文種為中文；

②研究對象是臨床上明確診斷為半身偏沮的患者；

③治療方法以中藥為主，中藥、方劑符合《中藥學(xué)》[4]、《方劑學(xué)》[5]范疇。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①多個(gè)數(shù)據(jù)庫中同一篇文章重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；

②文獻(xiàn)涉及到實(shí)驗(yàn)研究類及綜述類的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入

將篩選出的中藥處方按照《中藥學(xué)》[4]中的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范。運(yùn)用雙人雙錄入的辦法將數(shù)據(jù)錄入到Excel 表中，并嚴(yán)格采用雙人進(jìn)行審核數(shù)據(jù)的來源，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)審核后將Excel 表中文件上傳至古今醫(yī)案云平臺（V1.4）。

1.5 數(shù)據(jù)分析

運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺（V1.4）集成的“分析與挖掘”功能模塊，調(diào)用分析規(guī)范數(shù)據(jù)，包括中藥使用頻次統(tǒng)計(jì)、中藥之間的關(guān)聯(lián)分析與藥對分析、核心處方分析、藥物劑量與歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析。其中，頻次分析是分析中藥的使用頻次，網(wǎng)路圖中連線越粗表示該中藥使用頻次越大，越細(xì)表示該中藥使用頻次越少；關(guān)聯(lián)分析是分析藥物之間的關(guān)聯(lián)度，置信度表示前者出現(xiàn)時(shí)后者出現(xiàn)的概率，支持度表示兩者同時(shí)出現(xiàn)的概率；藥對分析是根據(jù)藥物的共現(xiàn)頻度而將其進(jìn)行藥物組合的分析方法；核心處方分析是通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析法得到；藥物劑量通過中藥統(tǒng)計(jì)分析得到；藥物歸經(jīng)通過雷達(dá)圖分析得到。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

經(jīng)過篩選共有94篇臨床研究類文獻(xiàn)，參照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)再次篩選，最終納入58 篇文獻(xiàn)，涉及中藥處方65 首、中藥125 味，文獻(xiàn)檢索與篩選的流程圖見圖1；汗出偏沮與65首處方中中藥總數(shù)網(wǎng)絡(luò)圖見圖2。

2.2 頻次統(tǒng)計(jì)

對最終納入的65 首中藥處方對中藥使用的頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，獲得治療汗出偏沮的中藥頻次，并從高到低進(jìn)行排序。使用頻次≥10 次的中藥有18 味，排名前5 位的分別是桂枝（45 次）、白芍（45 次）、大棗（38次）、甘草（33 次）、生姜（32 次），見表1。設(shè)置頻次≥5，網(wǎng)絡(luò)圖見圖3；設(shè)置頻次≥10，網(wǎng)絡(luò)圖見圖4；設(shè)置頻次≥20，網(wǎng)絡(luò)圖見圖5。

2.3 關(guān)聯(lián)分析

對納入的65首中藥處方進(jìn)行組方規(guī)律分析，設(shè)置置信度>0.50，支持度>0.20，同時(shí)關(guān)聯(lián)中藥依照置信度從高到低進(jìn)行排序（見表2），排名前5 位的為生姜-白芍、生姜-大棗、生姜-桂枝、大棗-白芍、白芍-桂枝。置信度表示前者出現(xiàn)時(shí)后者出現(xiàn)的概率，支持度表示兩者同時(shí)出現(xiàn)的概率，如生姜-白芍的置信度為0.97，意為生姜出現(xiàn)時(shí)白芍出現(xiàn)的概率為97%；生姜-白芍的支持度為0.48，意為生姜和白芍同時(shí)出現(xiàn)的頻率為48%。

2.4 藥對分析

設(shè)置共現(xiàn)頻度≥20，分析得出藥對共7 對，見表3，其中排名前五位的為桂枝-白芍、白芍-大棗、桂枝-大棗、大棗-生姜、白芍-生姜，根據(jù)共現(xiàn)頻度排名前五位中所含中藥生成藥對網(wǎng)絡(luò)圖見圖6，注：數(shù)字代表兩藥共現(xiàn)頻次，紅色連線代表兩藥共現(xiàn)頻次≥30，黃色連線代表兩藥共現(xiàn)頻次≥20，綠色連線代表兩藥共現(xiàn)頻次<20。

2.5 核心處方分析

圖2 汗出偏沮與65首處方中中藥總數(shù)網(wǎng)絡(luò)圖

表1 65首治療汗出偏沮中藥處方的高頻中藥（≥10次）

經(jīng)古今云醫(yī)案平臺（V1.4）處理分析得出中藥治療汗出偏沮的主要核心處方為：白芍、桂枝、大棗、甘草、生姜、黃芪、當(dāng)歸。網(wǎng)絡(luò)圖見圖7。

2.6 中藥劑量分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)65 首治療汗出偏沮處方中共含有125 味中藥，設(shè)置頻次≥10，共計(jì)18味中藥進(jìn)行劑量統(tǒng)計(jì)，包括18 味各中藥的最大劑量、最小劑量以及平均劑量。見圖8.

2.7 中藥歸經(jīng)分析

藥物歸經(jīng)根據(jù)十二臟腑經(jīng)絡(luò)進(jìn)行分類，其中，頻次最高的為脾經(jīng)（出現(xiàn)頻次332 次）、肺經(jīng)（出現(xiàn)頻次265次）、心經(jīng)（出現(xiàn)頻次264次）三經(jīng)。見圖9。

3 討論

3.1 汗出偏沮

圖3 汗出偏沮與65首處方中中藥網(wǎng)絡(luò)圖（頻次≥5）

圖4 汗出偏沮與65首處方中中藥網(wǎng)絡(luò)圖（頻次≥10）

《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗?！笔钦f汗為陰液，是由陽氣宣發(fā)、蒸化經(jīng)玄府達(dá)于體表而形成，以濡潤肌腠?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！币鉃殛庩栂嗷ヒ来?，營陰得衛(wèi)陽固守，衛(wèi)陽得營陰滋養(yǎng)。人身體中左側(cè)為陽，右側(cè)為陰，汗出偏沮多由于陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和，陽強(qiáng)陰弱，衛(wèi)外不固而津液外泄[6-7]。汗出偏沮最早記載于《素問·生氣通天論》，曰“汗出偏沮，使人偏枯”，后世醫(yī)家[8]對“沮”字的看法不盡相同，如王冰、張志聰、高士宗、李戎、金壽山、王洪圖等認(rèn)為沮為濕潤之意；馬蒔、吳昆、黃元御、姚止庵等認(rèn)為沮為阻止之意；而楊上善、張介賓則認(rèn)為沮為敗壞之意。汗出偏沮多見于中風(fēng)、痿病、截癱以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的植物神經(jīng)功能紊亂的患者?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為汗出異常多見于植物神經(jīng)功能的紊亂，而植物神經(jīng)功能紊亂又多源于交感神經(jīng)的興奮性異常[9]。臨床上西醫(yī)多以谷維素、谷氨酸、維生素類藥物治療，效一般，中醫(yī)中藥對于該病的治療有較顯著的療效，但此病癥有虛有實(shí)，虛證包括陰虛內(nèi)熱、氣血兩虛、陽氣虧虛，實(shí)證包括陽明熱盛、肝經(jīng)郁熱[10]，故治療時(shí)應(yīng)辨證論治，隨癥加減。

圖5 汗出偏沮與65首處方中中藥網(wǎng)絡(luò)圖（頻次≥20）

表2 65首治療汗出偏沮處方中藥物關(guān)聯(lián)分析（置信度> 0.50，支持度> 0.20）

表3 65首治療汗出偏沮處方藥對（共現(xiàn)頻度≥20）

圖6 65首治療汗出偏沮處方中共現(xiàn)頻度前5位所含中藥藥對網(wǎng)絡(luò)圖

3.2 頻次分析

統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)臨床曾予桂枝湯[7,11-20]、小柴胡湯[21]、柴桂湯[22-27]、血府逐瘀湯[28-31]、桂枝加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯[28,32-33]、溫膽湯合桂枝湯[34]、四妙散[35]、蒿芩清膽湯[36]、八珍湯[37]、補(bǔ)中益氣湯[38]、桂枝湯合玉屏風(fēng)散[39]、黃芪桂枝五物湯[40,31,42-43]、當(dāng)歸六黃湯[44-45]、龍膽瀉肝湯[46]、十全大補(bǔ)湯[47-48]、五苓散[49]、補(bǔ)陽還五湯[50]、溫膽湯[51]及其他方劑[52-65]治療汗出偏沮。本研究結(jié)果表明中藥治療汗出偏沮頻次≥10 次的中藥有18 味，桂枝、白芍、大棗、甘草、生姜、黃芪、當(dāng)歸、牡蠣、炙甘草、白術(shù)、柴胡、龍骨、川芎、黨參、黃芩、茯苓、桃仁、半夏。其中，認(rèn)為頻次>20次的中藥為高頻中藥，為白芍、桂枝、大棗、生姜、甘草、黃芪、當(dāng)歸。汗為心之液，為人體五液之一，肺主皮毛，汗之陰液，通過陽氣宣發(fā)、蒸化經(jīng)過腠理布達(dá)于肌膚，脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，化生營衛(wèi)之氣，營氣化生血液以濡養(yǎng)全身，衛(wèi)氣固護(hù)肌表以抵御外邪，尚可司腠理開闔，調(diào)控汗液的排泄，由此看來，汗出偏沮與心、脾、肺臟有密切的聯(lián)系。若三臟功能失常，腠理開闔失司，營衛(wèi)之氣化生不足，營衛(wèi)不和，則汗出異常。

圖7 65首治療汗出偏沮主要核心處方網(wǎng)絡(luò)圖

3.3 藥對分析

藥對分析結(jié)果顯示，共現(xiàn)頻度≥20 的藥對有7組，排名前5 位的為桂枝-白芍、白芍-大棗、桂枝-大棗、大棗-生姜、白芍-生姜。藥物之間兩兩相互搭配，起協(xié)同作用，相互增強(qiáng)他藥功效，桂枝辛甘而溫，透營達(dá)衛(wèi)，白芍酸苦而涼，益陰斂營，兩藥同用，一辛一酸，一開一合，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營弱，調(diào)和營衛(wèi)，固密腠理；生姜辛散，助桂枝以調(diào)衛(wèi)，助白芍以和營；大棗味甘，補(bǔ)脾養(yǎng)氣和中，助白芍?jǐn)筷幒蜖I之效，助桂枝解肌止汗之效；姜棗相合，可生散脾胃之氣津而益營助衛(wèi)，諸藥合用外可調(diào)和陰陽，內(nèi)能和脾胃，滋陰和陽，使陰平陽秘，營衛(wèi)調(diào)和而汗止。

3.4 核心處方分析

本研究根據(jù)分析得出中藥核心處方：桂枝、白芍、大棗、甘草、生姜、黃芪、當(dāng)歸。桂枝合白芍、大棗、甘草、生姜則有桂枝湯之意。汗為心之液，《內(nèi)經(jīng)》云“損其心者調(diào)其營衛(wèi)”，而調(diào)營衛(wèi)者非桂枝湯莫屬。桂枝湯具有解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)的功效，桂枝湯被譽(yù)為“仲景群方之冠，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方”?！督饏T心典》有云：“桂枝湯外證得之，為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣和陰陽”[9]。汗出偏沮是較為罕見的一種汗證，指患者僅一側(cè)身體汗出的癥狀，以鼻、臍為界，或左側(cè)，或右側(cè)，或見于上半身，或見于下半身[1]?！吨嗅t(yī)臨證備要》云：“偏左或偏右半身汗出，多因氣血不周?！敝嗅t(yī)認(rèn)為此癥多因營衛(wèi)氣血不暢，氣血失和，肢體失于濡養(yǎng)，發(fā)為偏枯[1]。而桂枝湯為調(diào)和營衛(wèi)之最，故用該方治療汗出偏沮最佳，核心處方中還有黃芪與當(dāng)歸兩藥，黃芪益氣補(bǔ)虛，補(bǔ)氣固表以止汗；汗由血化生，血汗同源,故治汗當(dāng)先養(yǎng)血，當(dāng)歸可補(bǔ)血活血。諸藥合用使陰陽調(diào)和，營氣調(diào)，衛(wèi)陽固，而汗出自止。

圖8 65首治療汗出偏沮用藥頻次≥10的中藥劑量統(tǒng)計(jì)圖

圖9 65首治療汗出偏沮用藥歸經(jīng)雷達(dá)圖

3.5 中藥劑量分析

根據(jù)65 首治療汗出偏沮中藥頻次≥10 的高頻中藥（圖8），共計(jì)18味中藥分析得出，各中藥相互配伍可以組合成多首方劑，如：桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大棗相組合成桂枝湯，《傷寒論》桂枝湯中桂枝、白芍均用三兩（9 g），炙甘草二兩（6 g），生姜三兩（9 g），大棗十二枚（3 g）[66]，通過圖8 可見上述中藥的平均劑量分別為10.24 g、11.82 g、6.15 g、6.79 g、7.29 g，由此可見，通過數(shù)據(jù)挖掘分析得出的臨床上中藥使用劑量與《傷寒論》用藥劑量相吻合。此外，黃芪桂枝五物湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、補(bǔ)中益氣湯、小柴胡湯使用頻次較高。辨證論治，黃芪桂枝五物湯配以黃芪補(bǔ)氣，白芍養(yǎng)血，其中黃芪最大用量達(dá)60 g，善于治療氣血兩虛證；桂枝加龍骨牡蠣湯配以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)固澀、滋陰潛陽、止汗斂陰，牡蠣平均劑量為24.28 g，龍骨平均劑量為22.31 g，善治陰虛內(nèi)熱證；補(bǔ)中益氣湯配以白術(shù)、茯苓健脾益氣，二藥平均劑量均為14.41 g，善治陽氣虧虛證；小柴胡湯配柴胡解表退熱，祛郁升陽，柴胡的平均劑量為10.31 g，善治肝經(jīng)郁熱證。通過表1 中高頻中藥可得，黃芪桂枝五物湯頻次最多，由此可見汗出偏沮中氣血兩虛證最為常見，由圖8 中頻次≥10 的中藥劑量分析可見，用藥劑量均為臨床常用劑量，仍需進(jìn)一步臨床觀察驗(yàn)證。

3.6 中藥歸經(jīng)分析

本研究統(tǒng)計(jì)125 味中藥歸經(jīng)，根據(jù)圖9 中用藥歸經(jīng)雷達(dá)圖分析得出頻次最高的為脾經(jīng)（出現(xiàn)頻次332次）、肺經(jīng)（出現(xiàn)頻次265 次）、心經(jīng)（出現(xiàn)頻次264 次）。故心血得養(yǎng)，肺氣得固，脾胃得健，則氣血生化充足，營氣充，衛(wèi)氣固，使氣血調(diào)和，汗出自止。

汗出偏沮多因營衛(wèi)不和、陽強(qiáng)陰弱、陰陽失調(diào)致病，經(jīng)過辨證論治，該病以陰虛內(nèi)熱、氣血兩虛、陽氣虧虛、陽明熱盛、肝經(jīng)郁熱證型為主，臨床治病首先要辨證分型，依證施治，通過本研究數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，臨床上多以氣血兩虛證型最為常見，并多予黃芪桂枝五物湯進(jìn)行治療。通過上述中藥歸經(jīng)分析足以看出，汗出偏沮與脾、肺、心三經(jīng)關(guān)系密切，故臨床治療選取中藥時(shí)亦可以多從以上三經(jīng)著手，從而健脾胃、固肺氣、養(yǎng)心血，標(biāo)本兼治，調(diào)和營衛(wèi)。通過劑量的分析得出，臨床用藥多以經(jīng)典為基礎(chǔ)，以臨證經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，結(jié)合用藥，以獲良效。臨床應(yīng)治病求本，辨證論治，依證施治，讀經(jīng)典，做臨床，用經(jīng)典指導(dǎo)臨床，臨床檢驗(yàn)經(jīng)典。

綜上所述，本研究通過古今醫(yī)案云平臺（V1.4）數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對中藥治療汗出偏沮的用藥規(guī)律進(jìn)行初步探究、分析，為臨床治療汗出偏沮提供指導(dǎo)意義。但本研究僅檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（重慶維普）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）收錄的1984年1 月1 日－2019 年1 月1 日中藥治療汗出偏沮的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，所得出的結(jié)果難免掛一漏萬，故挖掘出的結(jié)果需結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床療效來進(jìn)行驗(yàn)證與評價(jià)。