王勇 張暉 張璟 單春暉 王濤 張風華

隨著磁共振成像設(shè)備性能的不斷提升，磁共振成像技術(shù)(MRI)在探測隱匿性乳腺疾病方面的優(yōu)勢比其他傳統(tǒng)乳腺檢查技術(shù)越來越突出，因此其在乳腺腫瘤患者術(shù)前檢查中的應(yīng)用也越來越廣泛[1-3]。術(shù)前MRI對乳腺癌的定性、侵犯程度的估測和多灶多中心腫瘤的診斷具有重要意義，它同時也是篩查和鑒別診斷乳腺癌患者同側(cè)和對側(cè)乳腺內(nèi)的其他獨立病灶的一種首選的檢查方法[4-6]；在臨床工作中，我們最常遇到乳腺中的橢圓形邊緣強化病灶，并且表現(xiàn)為早期快速增強及延遲廓清的灌注方式，對此類病變的性質(zhì)和預后往往不能明確判斷。美國放射學學院(ACR)第5版乳腺成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)指南規(guī)定，乳腺MRI檢查中表現(xiàn)為橢圓形的病灶多為良性病變[7]，若灌注曲線為延遲廓清模式的病灶多為惡性病變[8]，但指南中缺乏客觀定量的指標用以明確界定；因此，本研究利用磁共振灌注成像技術(shù)對乳腺內(nèi)橢圓形邊緣強化的乳腺內(nèi)病灶進行科學量化分析，以期能夠在術(shù)前對病灶進行定性診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析了2013年1月至2018年4月在河北大學第二醫(yī)院就診的92例患者共101個經(jīng)病理證實的乳腺病灶。此類病灶在磁共振圖像上均表現(xiàn)為“橢圓外形且在灌注成像時為明顯邊緣強化”。研究對象除乳腺常規(guī)查體篩查出的孤立病灶外也包括初診為乳腺癌患者接受術(shù)前MRI檢查所發(fā)現(xiàn)的橢圓形邊緣強化的病灶。如MRI檢查后發(fā)現(xiàn)多發(fā)病變，則對每個病變分別進行評估。按病理結(jié)果分為良性和惡性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①女性，年齡均≥16歲；②MRI表現(xiàn)為橢圓形邊緣強化病灶(即病灶在增強掃描2 min內(nèi)表現(xiàn)為早期快速周邊強化)；③病灶通過穿刺活檢或手術(shù)切除方式取得病理結(jié)果；④病灶所做MRI檢查包括常規(guī)平掃和PWI掃描。

1.2.2 排除標準：排除MRI檢查前接受了活組織穿刺檢查及新輔助化療的橢圓形病變。所有患者或家屬在進行磁共振檢查前均知情同意并簽署了知情同意書。

1.3 磁共振成像 本研究所用的設(shè)備為美國通用公司生產(chǎn)的超導全身磁共振掃描儀(GE 3.0 T Slient Discovery 750W)，采用8通道乳腺專用線圈，行磁共振平掃和增強掃描。掃描序列如下：(1)FSE T1WI序列：TR=697 ms，TE=Min Full，翻轉(zhuǎn)角(flip angle，F(xiàn)A)=111°，矩陣=320×256，F(xiàn)OV=36 cm×36 cm，激勵次數(shù)=1.0，層厚=5.0 mm，掃描時間為65 s。(2)快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)T2WI壓脂序列：TR=6 079 ms，TE=85 ms， FA=111°，矩陣=320×256，F(xiàn)OV=36 cm×36 cm，激勵次數(shù)=1.0，層厚=5.0 mm，掃描時間為164 s。(3)T1加權(quán)動態(tài)灌注GEN-IQ序列：TR=5.5 ms，TE=Min Full，F(xiàn)A=12°，矩陣=160×150，F(xiàn)OV=34 cm×34 cm，層厚=5.0 mm，40期掃描，掃描共用時7 min 12 s。造影劑使用釓噴酸葡胺注射液，速率為3.0 ml/s，使用劑量為0.2 mmol/kg，掃描啟動后30 s開始注射。隨后用20 ml 0.9%氯化鈉溶液以3 ml/s的注射速度沖洗自動注射器。

1.4 磁共振圖像分析 將采集得到的數(shù)據(jù)傳至GE ADW 4.6工作站，用專用后處理軟件分別對數(shù)據(jù)進行分析處理。在對病理結(jié)果不知情的情況下，由兩名高年資影像診斷醫(yī)師進行獨立分析和評估，對診斷不一致的病例經(jīng)討論后達成一致性意見。共回顧性分析了101個在磁共振圖像上均表現(xiàn)為“橢圓形且在灌注成像時為明顯邊緣強化”的病灶。記錄病變的病理結(jié)果、腫瘤大小、病灶的信號特征、曲線特征和位置。如果病灶位于乳癌腫塊的同側(cè)，則測量其與腫塊的距離。所有MRI檢查的結(jié)果均按照BI-RADS分級指南進行評估和記錄。手工放置橢圓形的感興趣區(qū)(regions of interest，ROI)分別測量病變區(qū)的速率常數(shù)(rate constant，Kep)、容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(volume transfer constant，Ktrans)及血管外細胞外間隙容積分數(shù)(extravascular extracellular volume fraction，Ve)值(見圖1)。ROI選取時需參考T2WI及T1WI增強圖像，避免選取壞死和囊變的區(qū)域。

1.5 觀察指標 所有的病例均進行了外科手術(shù)切除或穿刺活檢，并取得了病理結(jié)果。觀察2組患者的年齡、家族史、病變的大小、位置、病灶的信號特征、曲線特征、灌注圖像所測量的Kep、Ktrans、Ve值、病變的主要增強模式及病理學結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 在全部101個病灶中，47例病灶病理證實為惡性病變，約占46.5%(47/101)，54例為良性病變，約占53.5%(54/101)。惡性病變的最終病理結(jié)果分別為：浸潤性導管癌10例，導管原位癌23例，管狀癌3例，浸潤性小葉癌11例。良性病變的最終病理結(jié)果分別為：纖維腺瘤20例，導管內(nèi)乳頭狀瘤8例，腺病17例及其他少見良性病變9例，其他少見良性病變中包括：非典型導管增生、纖維囊性變和乳腺導管擴張癥等。見圖1、2。

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圖1 患者，女，46歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫物5 d。A：T1WI序列左乳腫塊呈低信號；B：灌注掃描顯示病變呈環(huán)形強化；C1～2：DWI圖及ADC彩圖測量病變及對照區(qū)域的ADC值；D：灌注成像Ktrans圖測量病灶及鄰近正常組織值；E：(左乳腫物)腺病伴鈣化，局部導管上皮增生及囊性擴張(HE×400)

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圖2 患者，女，50歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫物2周。A：T1WI序列左乳腫塊呈低信號；B：灌注掃描顯示病變呈環(huán)形強化；C1～2：DWI圖及ADC彩圖測量病變及對照區(qū)域的ADC值；D：灌注成像Ktrans圖測量病灶及鄰近正常組織值；E：(左乳腫物)中等核級導管原位癌(HE×400)

2.2 臨床表現(xiàn) 我們將良、惡性組中全部患者的年齡、家族史、病理組織學亞型及病灶大小均進行統(tǒng)計學分析，盡管各組患者的臨床表現(xiàn)各異，但就上述各參數(shù)進行統(tǒng)計學處理后差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 良惡性病灶臨床病理特征的比較 例(%)

2.3 MRI表現(xiàn)

2.3.1 快速強化率:應(yīng)用單因素方差分析統(tǒng)計全部病例在MRI圖像上的特征等相關(guān)參數(shù)；惡性病變在磁共振增強掃描早期快速強化率明顯高于良性病變(P<0.001)。T2WI序列上病變表現(xiàn)為高信號的部分，通常為良性病灶，具有統(tǒng)計學意義(P=0.042)。見表2。

2.3.2 灌注曲線:惡性組在灌注成像時表現(xiàn)為延遲廓清(流出型)的比例明顯高于良性組(P<0.01)。良性組里延遲廓清僅見于導管內(nèi)乳頭狀瘤和非典型導管增生。見表2。

2.3.3 Ktrans、Kep值:惡性組的乳腺病變區(qū)域的平均Ktrans、Kep值明顯高于良性組，2組間的平均Ktrans、Kep值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3.4 與原發(fā)腫瘤的距離:在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)惡性組中位于乳腺癌同側(cè)的病變，與原發(fā)腫瘤的距離越近，其惡性可能性越大(P<0.01)。見表2。

3 討論

在臨床工作中，我們經(jīng)常會在健康人群和乳腺癌患者乳腺中發(fā)現(xiàn)橢圓形或圓形的邊緣強化病灶，并且表現(xiàn)為早期快速增強及延遲廓清的灌注特點，此類病灶的定性常較為困難，但病灶的性質(zhì)對患者的治療方案的確定、術(shù)式的選擇和患者的預后都至關(guān)重要。

表2 良惡性病灶MRI表現(xiàn)的對比 例(%)

3.1 研究背景 美國放射學學院(ACR)介紹了MRI第5版乳腺成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)，指南要求使用靜脈造影劑來明確乳腺內(nèi)病灶的性質(zhì)，從而規(guī)范乳腺癌的診斷標準從而降低假陽性率[9]。在我們的研究中部分假陽性病灶表現(xiàn)為橢圓形早期快速邊緣強化的實性病灶，這樣的病灶在形態(tài)學上表現(xiàn)為良性腫塊，而灌注曲線卻表現(xiàn)為延遲廓清。根據(jù)BI-RADS分級標準，通常認為橢圓形病變是良性病變[7]，而灌注曲線為延遲廓清模式是惡性腫瘤的一個主要判定指標[8]。

3.2 影像特征 在T2WI上表現(xiàn)為高信號的病變，通過穿刺活檢及手術(shù)最終病理證實其中大部分為良性病變，包括纖維腺瘤20例、纖維囊性改變3例、導管內(nèi)乳頭狀瘤及淋巴組織等。究其原因，導管內(nèi)乳頭狀瘤和囊腫由于病灶中含有擴大的導管和囊性成分，因此其在T2WI上表現(xiàn)為高信號。另外乳腺內(nèi)淋巴結(jié)因表現(xiàn)與之相似也應(yīng)進行鑒別診斷。有文獻報道部分此類病變穿刺活檢后的病理結(jié)果為反應(yīng)性淋巴樣增生[4,10,11]；同時由于正常淋巴結(jié)也能明顯增強[12，13]，其強化模式甚至與惡性病變相似，均表現(xiàn)為流出型曲線[14]，因而僅憑此強化特征不能對其進行明確鑒別診斷。因此，為了減少出現(xiàn)假陽性的結(jié)果，應(yīng)同時結(jié)合乳腺X線攝影及磁共振的灌注成像的參數(shù)進行綜合分析。灌注成像的參數(shù)包括：(1)Ktrans指對比劑從血管內(nèi)擴散到血管外的速度常數(shù)；(2)Kep指經(jīng)過一段時間后，血管外組織間隙內(nèi)的對比劑經(jīng)擴散重新回到血管內(nèi)的速度常數(shù)；(3)Ve是血管外細胞外間隙占整個體素的容積比。磁共振的灌注成像提供的血液動力學信息已達到定量分析的水平，它能定量的評價病變組織的灌注情況[15]，通常惡性病變的Ktrans、Kep值明顯高于良性病變，因而能將淋巴結(jié)與惡性病變進行鑒別。

本研究中共31例出現(xiàn)灌注延遲廓清的病灶中，最終病理結(jié)果證實良性2例，惡性29例，兩例良性病變中，非典型導管增生1例，另1例為導管內(nèi)乳頭狀瘤，因此提示延遲廓清的病灶惡性可能性較大[16]。有研究報道說導管內(nèi)乳頭狀瘤常會出現(xiàn)早期快速強化和延遲廓清的特點，這與浸潤性導管癌的表現(xiàn)相似。本研究發(fā)現(xiàn)導管內(nèi)乳頭狀瘤與纖維腺瘤是最常見的乳腺良性病變，因此，當在MRI上發(fā)現(xiàn)橢圓形局限性病變時，且存在延遲廓清時應(yīng)考慮為導管內(nèi)乳頭狀瘤，并同時應(yīng)與導管癌進行鑒別。有學者回顧分析了磁共振檢查可疑為良性病變的短期隨訪結(jié)果，據(jù)稱此類病變惡性率僅為1%～4%[17-20]。另外當病灶較小時，單從病變的形態(tài)學特征上不易對其定性診斷，需要結(jié)合磁共振多個成像特征及灌注成像參數(shù)進行綜合判斷，這有利于我們對病變做出正確的影像診斷。當初診乳腺癌患者行MRI檢查時發(fā)現(xiàn)其他的孤立橢圓形和圓形邊緣強化的病灶，且其灌注成像表現(xiàn)為延遲廓清(即時間-信號強度曲線為流出型)，且位于乳癌同側(cè)靠近原發(fā)灶時，其惡性的可能性較高[21]。反之，則良性可能性較大。另外，MRI上病變邊緣的光滑程度取決于磁共振掃描的技術(shù)因素，如空間分辨率和適合的窗寬窗位[22]。因此，在遇到此類病變時不能簡單的根據(jù)病灶邊緣光滑與否診斷其為良性病灶。

總之，在臨床工作中，我們應(yīng)該對所遇到的橢圓形邊緣強化并表現(xiàn)為早期快速增強的病灶，根據(jù)其與腫瘤的接近程度、病變的大小、T2WI信號強度、BPE程度、灌注成像參數(shù)等多個指標進行綜合分析。如果此類病灶僅在T2WI上呈高信號，其灌注曲線為非延遲廓清型，其為良性病變的可能性較大，通常無需手術(shù)切除；如果此類病灶同時存在延遲廓清的特點，則很有可能是良性腫瘤中的乳頭狀瘤，必要時可通過穿刺活檢來證實[23,24]。若在T2WI上呈非高信號或位于同側(cè)乳腺癌原發(fā)灶附近的，我們在診斷時應(yīng)考慮到惡性腫瘤的可能。