馬清華 蘇丹 許微革

近年來，外科干預術(shù)后導致的下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是臨床上最常見的一種并發(fā)癥，尤其對于術(shù)后需絕對臥床的患者，其發(fā)生率會更高。有文獻報道，接受髖、膝關節(jié)置換術(shù)后的患者，通過靜脈造影證實的DVT發(fā)生率高達30.8%～43.2%[1]，而脊髓損傷患者發(fā)生率更是高達60%～80%[2]。在DVT形成后，患者無法早期康復鍛煉，尤其是下肢的康復鍛煉，因此對手術(shù)預后存在不良影響。越來越多的醫(yī)護人員增加了對腰椎內(nèi)固定形成的重視，包括圍術(shù)期血栓形成的預防和血栓形成后的護理與治療，旨在降低DVT的發(fā)生率，提高手術(shù)療效和患者滿意度。中華醫(yī)學會骨科分會已于2009年正式發(fā)布《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南》[3]，美國胸科醫(yī)師協(xié)會也于2012年正式發(fā)布第9版《骨科手術(shù)患者靜脈血栓的預防》[4]，在這些重量級指南的指導下，DVT的發(fā)生率有了顯著降低。預防下肢血栓形成也是護理工作的重要組成部分，國內(nèi)外護理工作者一直在嘗試采取不同的護理方法來降低DVT的發(fā)生，如采用精細化護理干預、早期下肢肌肉收縮鍛煉及應用抗凝藥物等，均取得了顯著療效[2,5]。在本研究中，我們對患者的臥床體位進行干預，將床尾進行適當抬高，旨在觀察此方案對腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者下肢靜脈血流及DVT形成的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年05月至2018年11月因腰椎退行性疾病(腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎退變性側(cè)凸畸形)在我院接受腰椎內(nèi)固定手術(shù)治療的386例患者，按照隨機數(shù)字分組法將其分為觀察組和對照組，每組193例。觀察組中，男85例，女108例；年齡51～77歲，平均年齡(61.8±12.5)歲，給予常規(guī)康復護理聯(lián)合床尾抬高。對照組中，男79例，女114例；年齡50～76歲，平均年齡(60.1±11.7)歲，給予常規(guī)康復護理。本研究得到醫(yī)院倫理委員會同意及批準。2組在年齡、性別比例、學歷、職業(yè)性質(zhì)、疾病種類及收入水平等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況均衡性比較 n=193，例

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①診斷為腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎退變性側(cè)凸畸形、腰椎間盤突出癥四類腰椎疾病的患者；②年齡≥50歲，且年齡≤70歲；③行腰椎內(nèi)固定手術(shù)治療的患者；④術(shù)前凝血功能及血流動力學指標無異常。

1.2.2 排除標準：①嚴重心腦血管疾病、精神疾患、老年癡呆、顱內(nèi)壓增高；②嚴重視力、聽力障礙；③BMI>28 kg/m2的肥胖患者；④拒絕調(diào)查及調(diào)查期間外出者；⑤術(shù)前或術(shù)后肌力下降，甚至單側(cè)或雙側(cè)腓總神經(jīng)癱；⑥有下肢動靜脈手術(shù)史的，或者存在下肢動靜脈相關疾病；⑦患者有影響凝血功能先關疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組：給予常規(guī)康復指導及護理，包括：①飲食指導：適宜高纖維素、低脂肪、低糖飲食，忌辛辣、刺激飲食；每日飲水>2 000 ml；②功能鍛煉指導：直腿抬高運動：患者取平臥位，伸直雙下肢后先緩慢抬高一側(cè)下肢，直到有牽拉酸痛感，再按同法抬高另一側(cè)下肢，10 min/次。雙手抱膝屈髖運動：患者取臥位，屈曲膝關節(jié)后雙手抱膝進行有節(jié)律的屈髖運動，雙下肢交替進行，10 min/次。踝關節(jié)運動：做踝關節(jié)跖屈、背伸和環(huán)轉(zhuǎn)運動，每個動作重復 10 次，每次動作到位后停滯并保持3 s，每個動作之間雙足放松10 s，每次訓練重復5次[1]。雙側(cè)足趾伸直、屈曲運動，每個動作重復10次，每次動作到位后停滯并保持3 s，每個動作之間雙足放松10 s，每次訓練重復5次。③預防便秘指導：給予患者每晚順時針按摩腹部30 min，以促進腸蠕動。

1.3.2 觀察組：在常規(guī)康復指導及護理的基礎上將床尾抬高15 cm，使患者呈頭低腳高位。

1.4 觀察指標

1.4.1 凝血指標檢測：在術(shù)后7 d時分別抽取患者肘正中靜脈，血測定并檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及血漿D-二聚體(D-D)水平。

1.4.2 超聲檢查：術(shù)前、術(shù)后3 d及7 d時，采用高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀(SIEMENS,Acuson)檢測股靜脈血流峰速度(Vp)，平均速度(Va)和血流量(BF)，其方法為：患者仰臥于床上找出腹股溝韌帶位置并標記，股動脈搏動點內(nèi)側(cè)找到大隱靜脈入口下1 cm 股靜脈處進行血流動力學檢測，檢測時探頭與股總靜脈的夾角保持在45°～60°，測量3次，取平均值。

1.4.3 DVT的診斷：所有患者術(shù)后7 d時常規(guī)進行雙下肢靜脈超聲檢查，加壓超聲橫切和縱切血管不可壓迫，血流及聲音消失時提示靜脈內(nèi)有血栓形成[6]。

1.4.4 護理質(zhì)量滿意度評價:采用10分制評分法，其中≥8分為非常滿意，5～7分為滿意，≤4分為不滿意，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組股靜脈血流動力學比較 術(shù)后2組患者股靜脈Vp、Va、單位時間BF呈先降低后升高的趨勢，術(shù)后各指標與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術(shù)前Vp、Va、BF水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后3、7 d Vp、Va、BF水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

組別Vp(cm/s)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 dVa(cm/s)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 dBF(L/min)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d觀察組78.5±17.665.7±15.467.9±17.844.3±9.836.5±8.239.0±8.62.6±0.52.3±0.42.5±0.5對照組79.3±18.262.9±15.864.7±16.245.6±10.534.8±8.036.3±8.32.8±0.62.0±0.32.2±0.4t值0.4393.5181.9971.2572.0623.13831.4933.5572.013P值0.661<0.0010.0410.2090.039<0.0010.115<0.0010.040

2.2 2組術(shù)后7 d凝血功能比較 術(shù)后7 d時，觀察組PT、APTT、FIB比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組D-D較觀察組顯著升高(P<0.01)。見表3。

組別PT(s)APTT(s)FIB(g/L)D-D(ng/ml)觀察組10.4±1.528.1±4.52.7±0.3116.1±20.5對照組10.9±1.829.8±4.12.9±0.5143.7±22.5t值1.3631.7631.1905.282P值0.1860.0580.259<0.001

2.3 2組術(shù)后7 d DVT發(fā)生率比較 術(shù)后7 d彩超發(fā)現(xiàn)，觀察組193例患者中，14例患者被發(fā)現(xiàn)DVT形成，發(fā)生率為7.3%，對照組193例中，32例患者被發(fā)現(xiàn)DVT形成，發(fā)生率為16.6%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.996,P=0.005)。發(fā)生DVT的患者均行抗凝治療，未見肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 2組住院滿意度比較 術(shù)后滿意度調(diào)查中，觀察組中非常滿意151例，滿意31例，不滿意11例，滿意率為96.4%(11/193)，對照組中，非常滿意158例，滿意27例，不滿意8例，滿意率為93.3%(8/193)，2組滿意率比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.919,P=0.358)。見表4。

表4 2組患住院滿意度狀況比較 n=193，例

3 討論

關于深靜脈血栓的發(fā)生機制，目前仍采用Virchow提出的三大原理，即血管壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)[8]。本次研究的對象為腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者，屬于DVT發(fā)生的高危人群，這與盛麗君等[9]研究中的結(jié)果基本相同。李琳等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)，雖然護理人員對 DVT 預防護理工作持積極態(tài)度，但 DVT 預防護理工作的落實卻不到位，只有少數(shù)醫(yī)院對 DVT 預防護理采取了一定措施，臨床中仍缺乏規(guī)范化的 DVT 預防及風險評估指南。我科已成立了DVT預防小組，廢除以往臨床上采用的血栓高風險評估表來判斷是否為血栓高風險患者，而是針對不同患者采用不同的護理措施。Nicol等[10]指出，有50%的患者術(shù)中即開始形成 DVT，且接受脊柱手術(shù)治療的所有個體均為DVT高風險患者，那些未發(fā)現(xiàn)血栓形成的患者也可發(fā)展成為慢性血管性疾病，最終導致血栓的形成。因此，對術(shù)后對患者盡早展開護理工作是預防DVT形成的關鍵。

有很多文獻對腰椎術(shù)后血栓發(fā)生率進行了報道，發(fā)生率在0.7%～12.5%，DVT可引起其他并發(fā)癥，如肺栓塞發(fā)生，嚴重時危及患者生命安全[11]。Yang[12]對710例行單節(jié)段腰椎手術(shù)的患者的DVT發(fā)生率進行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)84例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓發(fā)生率為11.83%，回歸分析發(fā)現(xiàn)高齡，高血壓，D-D增加為術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險因素。Yoshioka等[13]等前瞻性的觀察了459例退行性脊柱手術(shù)后DVT發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)頸椎術(shù)后DVT發(fā)生率明顯低于胸腰椎手術(shù)，該研究同時得出結(jié)論：女性、高齡、手術(shù)節(jié)段和神經(jīng)功能受損都是脊柱手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險因素。Sebastian等[14]大樣本量的脊柱術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率觀察，發(fā)現(xiàn)錐體切除手術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生率最高，為3.8%，同時發(fā)現(xiàn)脊柱手術(shù)術(shù)后靜脈栓塞發(fā)生率為住院時間長、伴隨癌癥、白細胞計數(shù)高、截癱、白蛋白低、美國麻醉師學會評級4級或以上、體重指數(shù)較高、手術(shù)時間長。

在本研究中，對照組患者采用踝泵練習及股四頭肌等長練習的方法來預防DVT，觀察組在此基礎上聯(lián)合床尾抬高。術(shù)后超聲測量下肢靜脈血流情況發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后Vp、Va、單位時間BF較術(shù)前均有明顯降低，術(shù)后3 d時數(shù)值降低更為明顯，此時的血液呈高凝狀態(tài)，血流速度慢。因此術(shù)后盡早進行抗血栓治療尤為關鍵。經(jīng)對比分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后不同時間點對照組在Vp、Va及BF上均明顯低于觀察組；此外，術(shù)后1周時抽取靜脈血進行凝血指標檢測發(fā)現(xiàn)，觀察組可以更好的促進D-D的降低。D-D是骨科術(shù)后臥床老年患者發(fā)生DVT的重要危險因素[6,12]。術(shù)后經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，觀察組的DVT發(fā)生率為7.3%，顯著低于對照組16.6%的血栓發(fā)生率，這充分顯示了抬高床尾所具有的優(yōu)勢。

我們將床尾抬升的高度為10 cm，抬高的下肢與平臥的軀體在髖部形成的角度不至于引起血液回流過程中在股靜脈處形成渦流，同時，下肢靜脈血液在回流過程中將勢能轉(zhuǎn)化為動能，從而加速了血液回流速度。因此，床尾抬高有利于下肢深靜脈血液回流與血栓的預防。

在床尾抬高時需要注意病床的穩(wěn)定與患者安全問題，我們設計了頭端為V型卡槽，底端為四腿支撐的支架，抬高床尾時由醫(yī)護人員共同完成，卡緊后再緩慢放下?；颊卟⑽匆蛳轮Ц叱霈F(xiàn)下肢疲勞感、頭暈、惡心等不適主訴。經(jīng)患者臨床滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度為96.4%(11/193)，對照組為93.3%(8/193)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，床尾抬高體位護理結(jié)合常規(guī)康復指導訓練能夠促進腰椎內(nèi)固定術(shù)后臥床患者下肢靜脈回流，降低腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者下肢DVT發(fā)生率，患者滿意度較高，可在腰椎術(shù)后患者護理工作中推廣。