張敬如 張國(guó)華 趙霞 袁麗娟 高麗紅 王亞男

近年來隨著生活節(jié)奏的加快、生育年齡的延遲、二胎政策的開放，越來越多的育齡女性應(yīng)用促排卵藥物及輔助生殖技術(shù)受孕，使得孕產(chǎn)婦發(fā)生雙胎的機(jī)率逐年增加。相關(guān)研究結(jié)果證明：無論在妊娠并發(fā)癥方面還是胎兒不良結(jié)局方面，合并有雙胎妊娠的孕產(chǎn)婦發(fā)生率均明顯高于單胎妊娠[1-3]。而雙胎妊娠的絨毛膜性對(duì)此有一定影響。本研究將對(duì)我院2013至2017年收治的雙胎進(jìn)行回顧性分析，為進(jìn)一步探討單絨毛膜雙羊膜囊性雙胎患者的并發(fā)癥、分娩孕周及圍產(chǎn)兒妊娠結(jié)局，為產(chǎn)前咨詢、孕期保健和妊娠期臨床處理提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 雙胎孕產(chǎn)婦3 473例，均為我院2013至2017年收治的雙胎孕產(chǎn)婦,根據(jù)早孕期超聲、產(chǎn)后肉眼觀察及胎盤胎膜病理等檢查結(jié)果，排除不符合條件30例。其中單絨毛膜性雙胎患者786例，包括單絨毛膜單羊膜囊患者21例，單絨毛膜雙羊膜囊患者765例(觀察組)；雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎2 655例(對(duì)照組)。觀察組患者的受孕年齡19～42歲，平均年齡(28.20±4.535)歲。對(duì)照組患者年齡18～40歲，平均年齡(27.82±3.30)歲。2組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 分別收集2組患者的孕產(chǎn)期臨床資料，通過對(duì)2組孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥以及其胎兒不良結(jié)局情況的比較，分析雙胎絨毛膜性質(zhì)的不同與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。孕產(chǎn)婦并發(fā)癥包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破、胎盤早剝、早產(chǎn)、嚴(yán)重產(chǎn)后出血。胎兒不良結(jié)局包括低體重出生兒、復(fù)雜性雙胎、新生兒窒息及圍生兒死亡發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組妊娠期并發(fā)癥情況比較 單絨毛膜組有146例發(fā)生妊娠期高血壓疾病，發(fā)生率19.08%，雙絨毛膜組有479例發(fā)生妊娠期高血壓疾病，發(fā)生率18.04%，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),單絨毛膜組有72例發(fā)生妊娠期糖尿病，發(fā)生率9.41%，雙絨毛膜組有379例發(fā)生妊娠期糖尿病，發(fā)生率14.27%，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組妊娠期常見并發(fā)癥比較 例(%)

2.2 單絨毛膜組特有并發(fā)癥 單絨毛膜組孕期出現(xiàn)雙胎輸血綜合征(TTTS)45例，選擇性胎兒生長(zhǎng)受限51例。

2.3 2組早產(chǎn)情況比較 單絨毛膜組545例發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)發(fā)生率71.34%。<34孕周204例，≥34周但<37周有341例; 雙絨毛膜組 1 406例早產(chǎn)，早產(chǎn)發(fā)生率52.96%，≤34孕周471例，≥34周但<37周有935例，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組早產(chǎn)率比較 例(%)

2.4 2組分娩方式比較 雙絨毛膜組妊娠剖宮產(chǎn)率83.13%;單絨毛膜剖宮產(chǎn)率75.56%，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組剖宮產(chǎn)率比較

2.5 2組圍產(chǎn)兒死亡情況比較 雙絨毛膜妊娠有23例共25個(gè)新生兒死亡，發(fā)生率0.87%;單絨毛膜雙羊膜囊妊娠有32例共43個(gè)圍生兒死亡，其中28個(gè)新生兒生后死亡，發(fā)生率4.18%，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組圍產(chǎn)兒死亡情況比較

3 討論

3.1 單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠 隨著雙胎妊娠發(fā)生率的不斷上升，雙胎妊娠對(duì)母兒的影響也越來越多的引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，胎死宮內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎是雙絨毛膜雙胎的3.6倍[4]，妊娠24周前流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎是雙絨毛膜雙胎的9.18倍[5]，胎兒畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，雙絨毛膜性雙胎與單胎妊娠的發(fā)生率相似，而單絨膜性雙胎的發(fā)生率增加2～3倍[6]，因此雙胎妊娠絨毛膜性的判斷對(duì)雙胎的妊娠期管理及妊娠評(píng)估至關(guān)重要，加強(qiáng)對(duì)不同絨毛膜性雙胎之間的差異的認(rèn)識(shí)對(duì)臨床醫(yī)師早期預(yù)測(cè)及治療雙胎患者的不良并發(fā)癥及結(jié)局提供了參考[7,8]。 相關(guān)學(xué)者報(bào)道，雙胎妊娠中單絨毛膜性雙胎占雙胎妊娠的20%～30%[9]。本組資料顯示，單絨毛膜性雙胎發(fā)生率為22.95%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。其中超聲是判斷雙胎妊娠絨毛膜性質(zhì)最準(zhǔn)確的方法，其準(zhǔn)確率可高達(dá)97%以上[7]。低出生體重兒和早產(chǎn)是導(dǎo)致圍產(chǎn)期不良結(jié)局的重要原因，并造成新生兒病死率增加[10]。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎較雙絨毛膜性雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生的孕周更早，新生兒出生體重普遍偏低，入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的幾率更高。

3.2 雙胎絨毛膜性質(zhì)對(duì)妊娠期并發(fā)癥的影響 相關(guān)研究證明，妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓發(fā)生率于絨毛膜性無關(guān)[11]，本資料研究顯示單絨毛膜雙羊膜囊雙胎和雙絨毛膜雙胎組相比較，娠期高血壓發(fā)生率無明顯差別，而雙絨毛膜雙胎妊娠期糖尿病發(fā)生率顯著高于單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，國(guó)外亦有類似研究結(jié)果[11]，原因可能與2組間流產(chǎn)發(fā)生率不同有關(guān)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎其復(fù)雜性雙胎發(fā)生率為雙絨毛膜雙胎的3.4倍[12]，由于單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠期特有并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分患者于妊娠早期放棄胎兒或行減胎術(shù)，導(dǎo)致單絨毛膜雙羊膜囊雙胎組的流產(chǎn)發(fā)生率明顯高于雙絨毛膜雙胎組，且大部分患者在24周前已流產(chǎn)，孕期尚未行糖耐量檢查。

3.3 雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生率及圍產(chǎn)兒病死率 近年流行病學(xué)研究表明，每年大約有1 500萬早產(chǎn)兒出生，而雙胎妊娠是早產(chǎn)的高危因素[13]。本研究表明，雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率57.04%，這與國(guó)外一些學(xué)者報(bào)道早產(chǎn)率[14]基本一致。其中單絨毛膜雙羊膜囊雙胎組545例發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)發(fā)生率71.34%，<34孕周204例，≥34周但<37周有341例; 雙絨毛膜組1 406例發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)發(fā)生率52.96%，≤34孕周471例，≥34周但<37周有935例。雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生率隨著孕周的增加而增加，另外本研究也表明，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎早產(chǎn)發(fā)生率顯著高于雙絨毛膜組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，可見絨毛膜性與雙胎早產(chǎn)的發(fā)生率相關(guān)，單絨毛膜性是雙胎早產(chǎn)的一個(gè)獨(dú)立因素，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究證實(shí)，降低雙胎早產(chǎn)的發(fā)生率可通過減少單絨毛膜性雙胎來實(shí)現(xiàn)[15]，這可能與單絨毛膜性雙胎的胎盤結(jié)構(gòu)和晚孕期孕婦血容量有密切關(guān)系。單絨膜性雙胎胎兒的供氧是通過胎盤間的動(dòng)-靜脈吻合支形成單向血流實(shí)現(xiàn)的，當(dāng)氧供不足時(shí)容易導(dǎo)致發(fā)生單絨毛膜性雙胎特有的并發(fā)癥：胎兒選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限或雙胎輸血綜合征，最終導(dǎo)致早產(chǎn)及流產(chǎn)的發(fā)生，且早產(chǎn)的發(fā)生率隨著孕周的增加明顯提高，也有研究表明，在孕32周前雙胎妊娠與單胎妊娠的胎兒發(fā)育基本一致，而在32周后雙胎妊娠發(fā)育遲于單胎妊娠[16],從而容易導(dǎo)致早產(chǎn)。另本次研究中，雙絨毛膜雙羊膜囊性雙胎妊娠有23例圍生兒死亡，發(fā)生率0.87%; 單絨毛膜雙羊膜囊性妊娠有32例圍生兒死亡，發(fā)生率為4.18%。單絨毛膜性雙胎的圍生兒病死率顯著高于雙絨毛膜性雙胎，這可能與單絨毛膜雙羊膜囊性雙胎更易發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)，因此提前終止妊娠是否可以避免近足月胎兒發(fā)生胎死宮內(nèi)尚需要進(jìn)一步的研究。

3.4 TTTS TTTS是單絨毛膜性雙胎妊娠所特有的并發(fā)癥，發(fā)生率占單絨毛膜性雙胎并發(fā)癥的10%～15%[17]。TTTS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但主要與單絨毛膜性雙胎共用的胎盤存在血管吻合相關(guān)[18]，TTTS在臨床上常分為急、慢性兩種，急性灌注通常在孕早期出現(xiàn)，造成雙胎流產(chǎn)，而慢性灌注常見于孕中期和孕晚期，如治療不及時(shí)，不論是哪種情況，病死率均極高，存活胎兒可出現(xiàn)心臟、腦部異常等后遺癥[19]。此次研究中單絨毛膜組765例中有45例發(fā)生TTTS，發(fā)生率5.88%。6例發(fā)生一胎或雙胎宮內(nèi)死亡。2例行胎兒鏡手術(shù)或射頻消融減胎術(shù)治療后，成功繼續(xù)妊娠；7例難免流產(chǎn)，15例患者及家屬要求引產(chǎn)。

3.5 選擇性胎兒生長(zhǎng)受限 選擇性胎兒生長(zhǎng)受限是單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠較常見的并發(fā)癥，根據(jù)胎兒臍動(dòng)脈舒張末期血流頻譜的不同表現(xiàn)，將sIUGR 分為三種類型并有不同的預(yù)后表現(xiàn)。Ⅰ型：持續(xù)正向的臍動(dòng)脈舒張期血流；Ⅱ型：持續(xù)的缺失或反向的臍動(dòng)脈舒張末期血流；Ⅲ型：間歇性缺失或反向的臍動(dòng)脈舒張末期血流，此型也被稱為循環(huán)模式，指的MC雙胎中一種獨(dú)特血流頻譜現(xiàn)象，由于胎盤存在大的動(dòng)-動(dòng)脈吻合支而發(fā)生的從較大胎兒流向較小胎兒臍帶的血流，此類型中，出現(xiàn)較小胎兒死亡以及較大胎兒的腦實(shí)質(zhì)受損的風(fēng)險(xiǎn)較高[18]。此研究中選擇性生長(zhǎng)受限51例，其中1例發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡，1例引產(chǎn)，余在孕期密切監(jiān)測(cè)下繼續(xù)至妊娠晚期分娩。2例行胎兒鏡手術(shù)或射頻消融減胎術(shù)治療后，成功繼續(xù)妊娠。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，選擇性生長(zhǎng)受限Ⅰ型的臨床進(jìn)展大多是良性，且很少發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的異常，可以采取期待療法并密切隨訪，直到妊娠晚期，可以選擇在35～37周結(jié)束妊娠[20]。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)“2015年雙胎妊娠臨床處理指南”推薦:無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下至妊娠37周分娩。該項(xiàng)研究中單絨毛膜雙胎的剖宮產(chǎn)率為75.56%，早產(chǎn)率71.34%，Hack等[21]研究單絨毛膜雙胎的剖宮產(chǎn)率為34.15%。本研究剖宮產(chǎn)率高于文獻(xiàn)報(bào)道，主要與胎兒較珍貴，孕婦本人選擇行剖宮產(chǎn)有關(guān)。

與雙絨毛膜雙胎妊娠相比，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、低出生體重兒、死胎率、圍產(chǎn)兒死亡率明顯增高，而加強(qiáng)孕檢能及時(shí)發(fā)現(xiàn)單絨膜性雙胎的特有并發(fā)癥，及早干預(yù)，降低死胎發(fā)生率。因此，應(yīng)加強(qiáng)孕期管理，由有經(jīng)驗(yàn)的專家專人管理，密切監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前干預(yù)及治療，可降低早產(chǎn)和圍產(chǎn)兒病死率。