袁艷玲，王劍云，譚軍，王海健，翁曉芳，龔薇

(1.上海市第一人民醫(yī)院寶山分院 醫(yī)院感染科，上海 200940；2.南昌大學江西醫(yī)學院 ，江西 南昌 330006；3.上海市寶山區(qū)疾病控制中心 病媒消毒科，上海 201900)

醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染控制的基礎(chǔ)，對了解醫(yī)院感染水平，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行風險，有針對性地采取預(yù)防措施至關(guān)重要[1]。醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的規(guī)范獲取和正確解讀是醫(yī)院感染管理監(jiān)測的重要手段，也是醫(yī)院感染控制水平的重要評價指標。為此，我們選擇上海市寶山區(qū)20家醫(yī)療機構(gòu)為研究對象，采用橫斷面調(diào)查和回顧性調(diào)查兩種方法，針對2013-2017年5年間醫(yī)院感染情況進行調(diào)查研究，對獲得的醫(yī)院感染現(xiàn)患率和發(fā)病率進行比較，并分析這兩種監(jiān)測方法的特點和差異。

1 資料與方法

1.1 研究資料 來自上海市寶山區(qū)2013-2017年內(nèi)所有收治住院患者的醫(yī)療機構(gòu)的全部住院患者，醫(yī)療機構(gòu)包括10所一級醫(yī)院、7所二級醫(yī)院、3所三級醫(yī)院，患者包括調(diào)查當天的出院、轉(zhuǎn)科以及死亡患者。

1.2 研究方法

1.2.1 橫斷面調(diào)查 按照上海市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心《醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查方案》要求，在5個時間橫斷面0點至24點(2013年11月20日、2014年11月12日、2015年12月9日、2016年11月30日、2017年12月12日)對區(qū)域內(nèi)20家醫(yī)療機構(gòu)住院患者進行醫(yī)院感染情況調(diào)查。調(diào)查人員由醫(yī)院感染專職人員、病區(qū)主治及以上醫(yī)師和病區(qū)護士組成，醫(yī)院感染專職人員任組長。調(diào)查采用患者床邊問詢、查體和病歷查閱相結(jié)合的方式進行。問詢、查體時間不少于3 min/位患者；病歷記錄查閱重點關(guān)注體溫、抗菌藥物使用、病原學報告、住院時間、接受侵入性操作等醫(yī)院感染發(fā)生相關(guān)指標。資料匯總后由醫(yī)院感染專職人員計算醫(yī)院感染現(xiàn)患率。

1.2.2 回顧性調(diào)查 采用臨床科室醫(yī)生填報和醫(yī)院感染專職人員抽查病歷相結(jié)合的方式，對2013-2017年寶山區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)的出院患者進行連續(xù)調(diào)查，對醫(yī)院感染新發(fā)病例填寫個案調(diào)查表，統(tǒng)計、匯總所有資料計算醫(yī)院感染發(fā)病率。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查前，通過各醫(yī)療機構(gòu)院感科發(fā)布預(yù)告，與相關(guān)職能科室協(xié)調(diào)，爭取全方位支持，由轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心組織各醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查人員統(tǒng)一集中培訓，包括對調(diào)查方案、診斷標準、調(diào)查表填寫、數(shù)據(jù)匯總等要求作出具體說明。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以例數(shù)和率表示，行U檢驗，以P<0.05 或P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染現(xiàn)患率和發(fā)病率比較 2013-2017年，一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染現(xiàn)患率分別為6.28%、5.30%、5.07%、5.72%、6.34%，醫(yī)院感染發(fā)病率分別為4.89%、4.33%、4.20%、4.79%、4.68%。5年醫(yī)院感染現(xiàn)患率與醫(yī)院感染發(fā)病率經(jīng)U檢驗顯示，差異無統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 2013-2017年一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染現(xiàn)患率與發(fā)病率比較

2.2 二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染現(xiàn)患率和發(fā)病率比較 2013-2017年，二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染現(xiàn)患率分別為2.33%、2.10%、2.43%、2.56%、2.55%，醫(yī)院感染發(fā)病率分別為2.10%、1.51%、1.39%、1.36%、1.22%。二級醫(yī)院僅2013年醫(yī)院感染現(xiàn)患率與醫(yī)院感染發(fā)病率經(jīng)U檢驗顯示差異無統(tǒng)計學意義，其他年份均有統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表2 2013-2017年二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染現(xiàn)患率與發(fā)病率比較

2.3 三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染現(xiàn)患率和發(fā)病率比較 2013-2017年，三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染現(xiàn)患率分別為1.72%、1.33%、1.96%、1.65%、1.56%，醫(yī)院感染發(fā)病率分別為1.01%、0.99%、0.86%、0.73%、0.77%。5年醫(yī)院感染現(xiàn)患率與醫(yī)院感染發(fā)病率經(jīng)U檢驗顯示均有統(tǒng)計學意義。詳見表3。

表3 2013-2017年三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染現(xiàn)患率與發(fā)病率比較

2.4 各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染5年的現(xiàn)患率和國家標準比較 2013-2017年，一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)5年平均醫(yī)院感染現(xiàn)患率分別為5.74%、2.40%、1.66%，國家限定一、二、三級醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率分別低于7%、8%、10%。各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染現(xiàn)患率與國家標準經(jīng)U檢驗顯示差異均有統(tǒng)計學意義。詳見表4。

表4 各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染現(xiàn)患率與國家標準比較

3 討論

3.1 補充并完善醫(yī)院感染質(zhì)量監(jiān)控方法 醫(yī)院感染監(jiān)測是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要方面，其日常性監(jiān)測方法主要采用回顧性調(diào)查，監(jiān)測指標為醫(yī)院感染發(fā)病率，即新發(fā)醫(yī)院感染病例。由于各家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染管理水平和能力建設(shè)的差異化客觀事實，市級醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心作為上級主管部門，定期(通常為一年一次)組織醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，了解某一時間橫斷面的醫(yī)院感染整體水平和感控風險?？梢姡瑱M斷面現(xiàn)患率調(diào)查既是市域內(nèi)整體醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理水平的普查，也是對各家醫(yī)療機構(gòu)對自身回顧性監(jiān)測方法的質(zhì)量控制。本次研究結(jié)果顯示：現(xiàn)患率調(diào)查感染率明顯高于回顧性調(diào)查的感染率，主要原因是醫(yī)院感染病例回顧性調(diào)查受到臨床醫(yī)生病程記錄的限制，如原始病案記載不完整、不詳細，使得一些感染病例無從發(fā)現(xiàn)，漏報難以避免，容易產(chǎn)生偏倚，影響調(diào)查的真實性和準確性，其調(diào)查結(jié)果不能真實反映醫(yī)院感染實際水平[2]。通常情況下，醫(yī)院感染現(xiàn)患率與發(fā)病率存的差距應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)。當差距出現(xiàn)明顯(有統(tǒng)計學意義)差異時，應(yīng)分析出現(xiàn)的可能原因，并采取針對性措施。在本研究中，二、三級醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率快，收治病種多，使得現(xiàn)患率相對于總?cè)巳嚎赡艽嬖诔闃诱`差，且季節(jié)、氣候也可能造成一定影響，如羅晉卿報道春、秋季節(jié)現(xiàn)患率較低、冬季較高[3]。對于二、三級醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查更適合作為回顧性監(jiān)測方法的補充和質(zhì)量控制方法。

3.2 適當調(diào)整和修訂醫(yī)院感染監(jiān)測方案 本研究結(jié)果表明，一級醫(yī)院2013-2017年醫(yī)院感染發(fā)生率在4.20%～4.89%之間，高于王乾蘭[4]報道的1.32%，也高于2014年全國醫(yī)院感染現(xiàn)患率的2.67%[5]。5組醫(yī)院感染現(xiàn)患率與醫(yī)院感染發(fā)病率均無統(tǒng)計學差異，說明一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染現(xiàn)患率與發(fā)病率接近，原因可能與一級醫(yī)療機構(gòu)出院人數(shù)少，床位周轉(zhuǎn)低下有關(guān)。二、三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染發(fā)病率在1.22%～2.10%、0.73%～1.01%之間，分別低于蔡恩茂[6]、鄒秀珍[7]報道的2.19%～2.84%。二、三級醫(yī)療機構(gòu)10組醫(yī)院感染現(xiàn)患率與發(fā)病率比較發(fā)現(xiàn)，僅一組現(xiàn)患率與發(fā)病率無差異，其余均為醫(yī)院感染現(xiàn)患率高于發(fā)病率，這提示該地區(qū)回顧性調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病率可能存在漏報，這與國內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)測存在的情況相同[8]。不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染現(xiàn)患率低于國家限定的各級醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率，且與醫(yī)院級別越高、醫(yī)院感染發(fā)病率越高的常規(guī)趨勢相反，主要原因在于一級醫(yī)院收治的患者以老年為主且住院周期長。根據(jù)這一特殊性，一級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染監(jiān)測方案應(yīng)進行適當調(diào)整和修訂。

綜上所述，對比本次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查和回顧性調(diào)查結(jié)果，可以看出，單純開展回顧性綜合監(jiān)測存在醫(yī)院感染漏報現(xiàn)象?，F(xiàn)患率調(diào)查方法相對較準確、可靠，所得的醫(yī)院感染率最能代表實際醫(yī)院感染水平[9]。醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染控制的先行,缺少監(jiān)測為依據(jù)的控制行為是盲目的[10]。只有運用有效的監(jiān)測和預(yù)防控制措施，才能降低醫(yī)院感染發(fā)生率，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，減少醫(yī)療糾紛，減少醫(yī)療資源浪費，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和信譽。