黃曉云，賁凌燕，謝瞻

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 眼科，江蘇 南京 210029)

玻璃體切除術(shù)是主要用于治療眼底疾病尤其孔源性視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔以及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變等的眼科手術(shù)，多數(shù)玻璃體切除術(shù)術(shù)中需在眼內(nèi)注入填充物，其中以硅油最為常見[1],可使原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的復(fù)位率達90%以上[2]。面向下體位(face down position,FDP)是玻璃體切除術(shù)后患者的常見體位。由于硅油與水之間存在表面張力為40 mN/ m[3]，患者面部向下時硅油在玻璃體腔內(nèi)上浮，可對視網(wǎng)膜產(chǎn)生良好的頂壓作用并封閉裂孔[4-6]。如眼內(nèi)填充硅油，術(shù)后患者通常需要維持面向下體位4～6周。面向下體位不僅會影響患者術(shù)后日?；顒蛹八撸€可引起患者頸部、肩部、背部疼痛等并發(fā)癥[7-8]，對患者造成較為明顯的生理及心理負擔，導(dǎo)致部分患者體位依從性較差。吳燕等[9]和趙坤[10]報告了減少面向下體位相關(guān)負擔的策略，主要涉及枕頭、桌子、面具及眼鏡等。雖然以上設(shè)備已被廣泛使用，但臨床中患者在執(zhí)行面向下體位期間仍然感到不適，疼痛部位主要集中在頸、肩、背、腰部。如何緩解玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后與面向下體位相關(guān)的不適日益受到關(guān)注。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療是將低頻脈沖直流電作用于皮膚表面，通過刺激皮下的神經(jīng)纖維起到放松肌肉、緩解痙攣的無損傷性治療方法[11-12]。本研究對經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后患者面向下體位相關(guān)疼痛的療效進行了觀察與研究，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年11-12月我科住院的行玻璃體切除聯(lián)合硅油或氣體填充術(shù)且術(shù)后需保持面向下體位患者 60 例60眼的臨床資料，其中男 30例30眼、女30例30眼，年齡40～70歲，平均(56.25±7.2)歲，住院天數(shù)3～6 d，其中孔源性視網(wǎng)膜脫離27例27眼、黃斑裂孔6例6眼、黃斑前膜9例9眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變10例10眼、玻璃體出血7例7眼、玻璃體異物1例1眼；術(shù)中填充硅油39例39眼、填充消毒空氣 21 例21眼。納入標準 (1)玻璃體切除術(shù)聯(lián)合氣體或硅油填充術(shù)；(2)術(shù)后被要求維持面向下體位者；(3)年齡在18歲以上；(4)經(jīng)我院倫理委員會批準，簽署知情同意書，自愿參加。排除標準 :(1)原有急性或慢性頸、肩、背、腰、臂痛；(2)不嚴格的面向下體位，可容忍側(cè)位；(3)有精神疾病無法合作者；(4)嚴重心肺疾病者；(5)帶心臟起搏器等植入式醫(yī)療器械的患者；(5)妊娠婦女。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用隨機數(shù)字法將入組患者分為觀察組及對照組，每組均為30例。所有患者接受常規(guī)護理。觀察組患者在術(shù)后回室面向下2 h后接受30 min的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療，根據(jù)患者自述頸肩部最疼痛的部位選擇電極片的粘貼位置。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療由眼科病房接受了治療的相關(guān)培訓(xùn)的護士執(zhí)行，治療儀器為低頻電子脈沖治療儀(生產(chǎn)許可證號：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20060095號；醫(yī)療器械注冊證編號：蘇械注準20152261047；產(chǎn)品技術(shù)要求編號：蘇械注準20152261047)。輸出脈沖波形為單向矩形波，脈沖頻率為0.5～120 Hz,脈沖寬度為60～300 us,額定負載阻抗為皮膚電極500歐米伽。采用可使患者感覺有舒適感，不出現(xiàn)肌肉收縮的閾下強度。在患者術(shù)后面向下體位2 h、2.5 h后采用面部疼痛評估量表對其面向下體位相關(guān)疼痛進行評定。

1.2.2 評價工具 采用面部疼痛評分量表進[13]行評估。該量表由6個從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成，向患者解釋每種表情代表的意義并由患者自評。0 為非常愉快，沒有疼痛；2 為有一點疼痛；4 為輕微疼痛；6 為疼痛較明顯；8 為疼痛較嚴重；10 為劇烈疼痛。面部疼痛評分量表得分越高，表示患者疼痛越嚴重。本研究的研究對象為合并視網(wǎng)膜脫離或視網(wǎng)膜裂孔等復(fù)雜眼底病變的中老年患者，患者多有視力下降或視物變形等癥狀，難以辨認小字體或細線條。面部疼痛評估量表的圖案生動形象，便于向中老年患者講解，并取得其理解及回答，故本研究采用了面部疼痛評估量表。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 觀察組共30例30眼，其中：男15例15眼，女15例15眼，年齡 40～ 68歲，平均(56.23±7.28)歲，孔源性視網(wǎng)膜脫離12例12眼，黃斑裂孔2例2眼，黃斑前膜4例4眼，玻璃體積血4例4眼，糖尿病視網(wǎng)膜病變8例8眼。對照組共30例30眼，其中：男15例15眼，女15例15眼，年齡41～ 70歲，平均年齡(56.27±7.22)歲，孔源性視網(wǎng)膜脫離15例15眼，黃斑裂孔4例4眼，黃斑前膜5例5眼，玻璃體積血3例3眼，糖尿病視網(wǎng)膜病變2例2眼，眼內(nèi)異物1例1眼。兩組患者性別、年齡、病程、術(shù)前視力基線指標未見統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。研究期間無不良反應(yīng)報告。

2.2 兩組患者術(shù)后面向下體位2 h及2.5 h后面部疼痛評分比較 結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后面向下體位2.5 h的面部疼痛評分量表評分較術(shù)后面向下體位2 h及對照組術(shù)后2.5 h的評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表2。

表1 患者基線資料比較

表2 兩組患者術(shù)后面向下體位2 h(T1)

3 討論

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法，是一種以治療疼痛為主的無損傷性的治療方法，目前在歐美發(fā)達國家非常普及[14-15]，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術(shù)是基于閘門控制理論而產(chǎn)生的治療方法，主要采用高頻、低強度電刺激,可興奮傳導(dǎo)外周觸覺和壓力感覺的粗纖維，進而興奮T細胞周圍的膠質(zhì)細胞，抑制細纖維的疼痛刺激上傳[16]。本實驗的數(shù)據(jù)表明，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療取得了較明顯的鎮(zhèn)痛效果，相較于傳統(tǒng)體位護理方法，短期內(nèi)能有效減輕玻璃體切除術(shù)后面向下體位相關(guān)疼痛，提高患者的體位依從性。對照組接受常規(guī)治療，包括使用輔助器具，患者的身體疼痛持續(xù)加重，表明這些輔助設(shè)備輔助的被動護理對于有效的疼痛管理是不足的，提示有必要采取更積極的干預(yù)措施。本研究的局限在于只觀察了面向下體位2 h后采取經(jīng)皮神經(jīng)電刺激30 min的療效，未觀察需面向下體位患者對這種體位的耐受的極限時間段；此外，此類手術(shù)患者均常規(guī)在術(shù)后第1天上午即辦理出院手續(xù)，因此無法對此類患者進行多次治療及長期效果的觀察。

綜上所述，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療能顯著減輕玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后短期面向下體位引起的相關(guān)頸肩部疼痛，操作簡便易行，安全性較高，且易被患者及其家屬所接受，也不會給臨床護士增加額外的工作負擔，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。但本研究為實驗對照研究，隨訪的時間較短，樣本量較小，且研究對象的選擇及患者對疼痛的自我評價可能存在一定偏倚；此外，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療參數(shù)的選擇、護理干預(yù)的時機尚需進一步擴大樣本量進行探索和研究，下一步我們將探索疼痛管理的最佳治療時間點、時長、頻率及長期療效。