邵小平，林兆奮，李陽洋，俞荷花，丁菊飛，蔣卓娟

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院 綜合ICU，上海 200003)

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)支持治療是危重患者治療中必不可少的一部分，可維護(hù)腸粘膜屏障、減少腸源性感染、使代謝更符合生理過程，同時(shí)還具有費(fèi)用低、操作方便等優(yōu)點(diǎn)[1]。但腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance，F(xiàn)I)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響營養(yǎng)支持方案的實(shí)施[2]。FI主要是指胃腸道不良反應(yīng)癥狀，包括嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失[3]。為提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，國內(nèi)外許多重癥監(jiān)護(hù)中心(intensive care unit，ICU)開始推廣經(jīng)幽門后鼻腸管喂養(yǎng)[4]、實(shí)施間斷喂養(yǎng)[5]等，但臨床上胃腸蠕動(dòng)功能障礙、腹瀉等并發(fā)癥仍未得到有利解決。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，這是因?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)液在腸道內(nèi)的理化性質(zhì)，如形態(tài)、溫度、酸堿度等特性與健康人體腸道食物的基本性質(zhì)存在較大差異，可能導(dǎo)致了腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生。為符合人體正常飲食結(jié)構(gòu)，有學(xué)者[7-8]提出腸內(nèi)營養(yǎng)半固化的概念，它是指在傳統(tǒng)喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)液的基礎(chǔ)上，添加果膠做為半固化劑，使腸內(nèi)營養(yǎng)液在胃腸道內(nèi)的狀態(tài)呈半固化乳糜樣，從而更加接近成人日常飲食經(jīng)過胃腸研磨和混合后形成的食糜的狀態(tài)。本研究選取本院綜合ICU收治的留置鼻腸管患者，比較腸內(nèi)營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)喂養(yǎng)對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受等結(jié)局的影響，旨在提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)患者胃腸道舒適度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選取我院ICU 2018年1月至2019年1月期間實(shí)施幽門后空腸喂養(yǎng)的危重患者93例為研究對(duì)象。使用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)分配序列的方式，將患者分配至觀察組與對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002≥5分的危重患者；(2)符合腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥(難治性休克或組織灌注不足、難治性低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒、明顯的腸缺血或梗阻、未放置滿意腸內(nèi)營養(yǎng)管的高位消化道瘺、腹腔間隔室綜合征、活動(dòng)性上消化道出血等)[9]；(3)開始腸內(nèi)營養(yǎng)前留置幽門后空腸管患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療無效最終死亡患者；胃腸道損傷或有陳舊性胃腸道疾病，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者；患有嚴(yán)重腎衰竭、心肌梗死等其他系統(tǒng)重癥疾病的患者。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施方案 符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共有93例，采用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)的方法隨機(jī)分入觀察組與對(duì)照組，兩組患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑統(tǒng)一為瑞能(費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司)，總喂養(yǎng)劑量參照歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)腸內(nèi)營養(yǎng)指南：使24 h外源性攝入總熱卡達(dá)到指南推薦劑量20～25 kcal/kg·d-1。其中，觀察組46例患者腸內(nèi)營養(yǎng)液添加果膠作為半固化劑并采用間斷喂養(yǎng)的方式喂養(yǎng)，果膠與腸內(nèi)營養(yǎng)按照腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的鈣離子含量進(jìn)行配比(果膠∶瑞能=1∶5)，喂養(yǎng)流程：(1)將患者日目標(biāo)量平均分成5份；(2)根據(jù)目標(biāo)平均量確定果膠單次使用量；(3)將單次果膠量推注入喂養(yǎng)管，用10 ml溫水沖管；(4)將營養(yǎng)液連接喂養(yǎng)泵，按目標(biāo)平均量設(shè)置為1 h泵入完；(5)再用20 ml溫水沖管、夾閉；(6) 3 h后通過監(jiān)測(cè)腹腔壓力評(píng)估患者耐受性，如耐受性好進(jìn)行第2次喂養(yǎng)，循環(huán)以上流程。對(duì)照組患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵24 h持續(xù)輸注的方式進(jìn)行喂養(yǎng)，開始滴速20～40 ml/h，依患者耐受情況逐漸增速，直至達(dá)到計(jì)算所需營養(yǎng)液輸注速度。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)達(dá)標(biāo)時(shí)間：統(tǒng)計(jì)患者到達(dá)目標(biāo)量所需要的時(shí)間。(2)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生情況：每日監(jiān)測(cè)兩組患者嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失的發(fā)生例數(shù)。(3)腹腔壓力情況：每4h采用經(jīng)膀胱測(cè)壓的方法監(jiān)測(cè)腹腔壓力，比較兩組患者腹內(nèi)壓的大小。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量(body mass index,BMI)、病情及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間 觀察組營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間為(2.2±1.44)d，對(duì)照組為(3.6±1.39)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.82,P<0.01)。

2.3 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況發(fā)生率的比較 在嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受指標(biāo)的發(fā)生率方面，觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況的發(fā)生率[n(%)]

2.4 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹腔壓力的比較 兩組患者在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)期間，觀察組腹腔壓力為(7.22±2.12)cmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)較對(duì)照組(10.22±3.39)cmH2O更低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.725,P<0.01)。

3 討論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)能降低腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率 危重患者在入ICU的24～48 h盡可能實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)已達(dá)成共識(shí)[10]。然而危重患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高達(dá)30.5%～75%。耐受性差是危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)順利實(shí)施的阻礙[10]。近年來有研究[11-12]顯示，膳食纖維可以加快結(jié)腸傳輸，保護(hù)腸黏膜屏障，維持腸道菌群平衡，雙向調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力。果膠作為膳食纖維的一種，是很好的腸內(nèi)營養(yǎng)添加劑，而且能與腸內(nèi)營養(yǎng)液中的鈣離子結(jié)合，使腸內(nèi)營養(yǎng)在胃腸道內(nèi)的狀態(tài)呈半固化乳糜樣，從而更適應(yīng)腸道消化吸收。除膳食纖維外，對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施間斷喂養(yǎng)也是最近幾年的研究熱點(diǎn)[13-14]。關(guān)于喂養(yǎng)方式，持續(xù)喂養(yǎng)方式存在生物學(xué)、蛋白質(zhì)合成、時(shí)間安排及胃容量等不合理問題，而間斷喂養(yǎng)方式不僅符合人體飲食頓服的生理狀態(tài)且方便患者翻身轉(zhuǎn)運(yùn)等臨床操作。朱力[5]研究得出間斷喂養(yǎng)能提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。本研究聯(lián)合果膠半固化及間斷喂養(yǎng)的方式實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，由表2可見：觀察組與對(duì)照組相比，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生情況(嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失)觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)方式可降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)能縮短喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間 雖然，臨床上普遍使用持續(xù)喂養(yǎng)方式預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，但有研究[15]表明，腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)喂養(yǎng)不符合人體的進(jìn)食習(xí)慣和進(jìn)食次數(shù)，破壞了人體正常的消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。除此以外，臨床危重癥患者往往需要接受一系列檢查和治療，比如俯臥位通氣、轉(zhuǎn)運(yùn)檢查、腰穿后去枕平臥6 h、留置氣管插管/氣管切開等，這些都需要暫時(shí)終止腸內(nèi)營養(yǎng)，從而一定程度上影響目標(biāo)供給量的達(dá)標(biāo)[16]。本研究觀察組實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)，最終的喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，由此可見采用腸內(nèi)營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)在減少腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生的同時(shí)，也能保障營養(yǎng)攝入需求，由此縮短喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)的時(shí)間。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)半固化能降低危重患者腹腔壓力 腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominal pressure，IAP)是ICU常用的診斷與治療腹腔高壓征的參考指標(biāo)。目前臨床上多采用經(jīng)膀胱內(nèi)途徑間接測(cè)量IAP，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)作為監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性良好的重要指標(biāo)廣泛應(yīng)用于臨床[17]。果膠不能夠被人體的腸胃所消化，但是可以刺激腸胃蠕動(dòng)。胃蠕動(dòng)的增加有利于降低患者腹內(nèi)壓。本次研究得出，觀察組腹腔壓力較對(duì)照組明顯偏低(P<0.05)。由此可見，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)能降低危重患者腹腔壓力，保障腸內(nèi)營養(yǎng)安全實(shí)施。

綜上所述，危重患者病情重而復(fù)雜，在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)期間極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)可降低患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，縮短腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、減少危重患者腹腔壓力，值得臨床推廣使用。但目前樣本量較小，不能正式大范圍的推廣，希望后期研究能增大樣本量，以推動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)半固化新方案的臨床實(shí)踐。