張云微 王嬌 張莉

乳頭病理性溢液是臨床常見疾病,可為單孔及多孔溢液,溢液顏色可為透明色、乳白色、淡黃色、咖啡色、暗紅色等［1］。常引起乳頭溢液的疾病有乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴張癥、乳管炎癥及乳腺癌等［2］。本文回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院乳腺外科2010 年10 月～2018 年10 月收治的156例門診行纖維乳管鏡檢查的單孔透明色乳頭溢液患者,并進(jìn)行嚴(yán)密隨訪,對患者預(yù)后進(jìn)行分析總結(jié),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院乳腺外科2010 年10 月～2018 年10 月156 例于門診就診時經(jīng)查體診斷為單孔透明色乳頭溢液患者的臨床資料,患者均為女性,年齡35～60 歲,平均年齡(42.0±6.5)歲。其中2 例高血壓(血壓控制良好),6 例糖尿病(血糖控制良好),其余患者無基礎(chǔ)疾病。所有患者均行纖維乳管鏡檢查,并予以局部沖洗,其中26 例患者經(jīng)反復(fù)沖洗仍然存在乳頭溢液。排除手術(shù)禁忌及行手術(shù)治療者。

1.2 檢查系統(tǒng) 纖維乳管鏡檢查系統(tǒng)為德國Seholly 公司生產(chǎn)的硬鏡系統(tǒng),包括纖維導(dǎo)管鏡系統(tǒng)、3CCD 三晶片攝像系統(tǒng)、180W 氙氣光源、高分辨監(jiān)視器、計算機圖形處理系統(tǒng)。參數(shù)：工作長度80 mm,外鞘直徑0.8 mm,窺鏡直徑分別為0.6 mm 和0.35 mm,像素點分別為6000 和3500,光纖直徑0.35 mm,設(shè)有一個灌注通道。

1.3 操作方法 156 例患者均完善肝炎八項、梅毒兩項及艾滋病檢查,排除禁忌,給予利多卡因注入局部病變?nèi)楣?局部浸潤麻醉生效后,依次采用5～8 號乳管探針擴張溢液乳管,置入纖維乳管鏡,沿管壁逐級探查主乳管、Ⅰ級乳管、Ⅱ級乳管、Ⅲ級乳管,觀察病變?nèi)楣軆?nèi)情況,予以記錄,并于局部病變?nèi)楣軆?nèi)行地塞米松5 mg 聯(lián)合慶大霉素4 萬IU 管腔沖洗,局部禁浴3 d。其中26 例患者經(jīng)反復(fù)沖洗,仍然存在乳頭溢液,綜合評估病變?nèi)楣軆?nèi)管壁情況并充分告知患者相關(guān)病情后,于局部麻醉下行纖維乳管鏡輔助定位下病變?nèi)楣芮谐g(shù),并行病理檢查,明確診斷。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察156 例患者纖維乳管鏡下表現(xiàn)及隨訪情況。

2 結(jié)果

2.1 纖維乳管鏡下表現(xiàn) 156 例患者均為一次置入纖維乳管鏡,無反復(fù)擴管過程,其中132 例(84.62%)患者臨床表現(xiàn)為：管腔內(nèi)可見黃白色絮狀物,導(dǎo)管相對擴張,管腔通暢,管腔內(nèi)無隆起改變,管腔內(nèi)未見明顯占位病變。見圖1(A 和B)。其中24 例(15.38%)患者臨床表現(xiàn)為：管腔內(nèi)可見金屬樣絮狀物滲出,管腔阻塞,部分病例管腔可見明顯隆起改變及局灶占位病變。見圖1(C 和D)。

圖1 纖維乳管鏡圖像

2.2 隨訪情況 156 例患者中,130 例患者行纖維乳管鏡檢查診斷為乳管炎,并行病變?nèi)楣軟_洗后,隨診1 年,無乳頭溢液復(fù)發(fā),治愈率為83.33%(130/156)；26 例患者經(jīng)反復(fù)沖洗無效后行病變?nèi)楣芮谐g(shù),術(shù)后病理診斷為：乳管擴張19 例(12.18%),乳管內(nèi)乳頭狀瘤7 例(4.49%),術(shù)后隨訪1 年,25 例患者未見乳頭溢液,1 例患者再次出現(xiàn)乳頭溢液,反復(fù)沖洗無效后行病變?nèi)楣芮谐g(shù),對復(fù)發(fā)性乳頭溢液的治愈率為96.15%(25/26)。

3 討論

3.1 單孔透明乳頭溢液纖維乳管鏡檢查必要性 乳頭溢液占乳房常見疾病的5%～8%［3］,可表現(xiàn)為很多種顏色,但是常能引起臨床醫(yī)生注意的多為淡黃色、草綠色、暗紅色等,對于透明色乳頭溢液臨床重視程度略差。該疾病呈緩慢進(jìn)展過程,但其惡變率逐漸上升,可達(dá)3%～5%［4］。對于乳頭溢液時間較長,且反復(fù)遷延不愈的患者,纖維乳管鏡檢查是十分必要的。

3.2 纖維乳管鏡操作中的注意事項

3.2.1 乳腺導(dǎo)管管腔沖洗藥物選擇 本研究中,130 例患者均采用地塞米松5 mg 聯(lián)合慶大霉素4 萬IU 管腔沖洗,此兩種藥物對于早期乳管內(nèi)炎癥控制具有良好療效,其能夠減輕乳管壁局部炎癥,使局部滲出減少［5］,降低乳頭溢液復(fù)發(fā)率,使部分患者免于反復(fù)纖維乳管鏡檢查及手術(shù)治療,減少醫(yī)療資源的浪費。

3.2.2 乳腺導(dǎo)管沖洗注意事項 乳腺導(dǎo)管沖洗時適宜的正向壓力有助于乳管壁滲出物清潔,減少炎性滲出物對管壁組織的刺激作用［6］,本研究中130 例(83.33%)患者經(jīng)乳管內(nèi)沖洗,能夠達(dá)到良好治療效果,避免局部手術(shù),減輕患者負(fù)擔(dān)。但在進(jìn)行局部沖洗時,因乳管壁組織很薄,需避免暴力沖洗造成管壁破損,避免炎癥擴散至乳管周圍腺體內(nèi),造成炎癥播散［7］。

3.3 單孔透明色乳頭溢液患者手術(shù)治療適應(yīng)證選擇 需要進(jìn)行病變?nèi)楣芮谐g(shù)的患者手術(shù)適應(yīng)證為：①經(jīng)反復(fù)沖洗仍然遷延不愈,一般經(jīng)3 次沖洗仍然表現(xiàn)為乳頭溢液的患者需行手術(shù)治療［8］。②結(jié)合其他相關(guān)文獻(xiàn)［9］及作者經(jīng)驗,部分患者的管腔內(nèi)呈金屬樣滲出及局部破潰伴少量血性滲出者,需積極行手術(shù)治療。③初次纖維乳管鏡檢查未見乳管內(nèi)占位病變及隆起改變者,經(jīng)沖洗治療,再次行纖維乳管鏡檢查可見乳管內(nèi)占位及隆起性改變者,需行手術(shù)治療。分析原因為初次檢查時,乳管壁滲出較多,阻礙局部視野造成的假陰性結(jié)果［10］。

3.4 單孔透明乳頭溢液病理結(jié)果分析 作者發(fā)現(xiàn)單孔透明乳頭溢液患者乳管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)病率低,病理診斷乳管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)病率僅為4.49%,無患者診斷乳腺癌。分析原因,隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,醫(yī)療技術(shù)水平的提高及患者保健意識的增強,以乳頭溢液為早期癥狀及主訴的患者越來越多,絕大多數(shù)患者溢液時間較短,且進(jìn)行了早期醫(yī)學(xué)干預(yù),降低了乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳腺癌發(fā)病率。所以應(yīng)更加強調(diào)患者要重視乳頭溢液疾病,做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療［11-15］。

3.5 纖維乳管鏡的優(yōu)勢 以乳頭溢液為主訴的患者首選纖維乳管鏡檢查,現(xiàn)已將纖維乳管鏡取代傳統(tǒng)乳管造影檢查,并將纖維乳管鏡技術(shù)應(yīng)用于病變?nèi)楣艿那谐中g(shù)定位中,其具有損傷小、定位準(zhǔn)確的優(yōu)點［16-20］。同時纖維乳管鏡可以直視下觀察乳腺導(dǎo)管內(nèi)情況,具有直觀準(zhǔn)確的特點。通過纖維乳管鏡技術(shù)的診治分析,以期能夠幫助廣大一線臨床醫(yī)生對單孔透明色乳頭溢液疾病有更深刻、準(zhǔn)確的認(rèn)識,采取合適的治療方法,在盡可能小的創(chuàng)傷下治療患者疾病,減輕患者負(fù)擔(dān)。

總之,纖維乳管鏡技術(shù)在局部病變?nèi)楣軟_洗治療及手術(shù)定位中具有重要積極作用。