單潔玲 周 倩 張 靜 朱丹紅 徐 明

多數(shù)肩關(guān)節(jié)疾病表現(xiàn)為肩部疼痛，而其中肩袖損傷是引起肩部疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙的最常見原因。不同患者疼痛程度不同，嚴(yán)重者直接影響患者的生存質(zhì)量；而且無干預(yù)狀態(tài)下的撕裂肌腱病變范圍容易進(jìn)展，隨病程延長(zhǎng)易繼發(fā)脂肪變性、肌肉萎縮及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，故而早期診斷并評(píng)估肩袖損傷的程度與范圍意義重大[1]。目前肩袖損傷的主要影像檢查方法有MRI、MR 肩關(guān)節(jié)造影（magnetic resonance arthrography，MRA）、高頻超聲、關(guān)節(jié)造影等。其中高頻超聲軟組織分辨率高，操作方便快捷，并可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察肩袖肌腱在不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的特征，目前臨床應(yīng)用廣泛，是診斷肩袖損傷較經(jīng)濟(jì)有效的方法，現(xiàn)本文即就高頻超聲在肩袖損傷中的臨床應(yīng)用及進(jìn)展做簡(jiǎn)要介紹。

肩袖解剖

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成的一組肌腱復(fù)合體，起于肩胛骨，附著于肱骨頭周圍，在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結(jié)構(gòu)，包繞肩關(guān)節(jié)并與肩關(guān)節(jié)囊交織融合。肱骨頭的前部為肩胛下肌及其肌腱，上部為岡上肌腱，后部為岡下肌腱和小圓肌腱，這些肌腱的協(xié)同運(yùn)動(dòng)使肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)、旋外、外展，并且在穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)方面發(fā)揮重要作用。肱二頭肌肌腱長(zhǎng)頭起自肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，近端位于肩關(guān)節(jié)腔，走行于肩胛下肌腱與岡上肌腱之間的間隙（肩袖間隙），其周圍包以滑膜鞘，正常情況下與盂肱關(guān)節(jié)腔相連通。肱二頭肌肌腱長(zhǎng)頭雖然不是肩袖的組成部分，但其主要作用是強(qiáng)有力的旋后肌和肘屈肌，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的同時(shí)也穩(wěn)定肩袖，并將肩胛下肌腱與肩袖其他肌腱分開走行。

圍繞肩部周圍區(qū)域有3 個(gè)滑膜間隙：盂肱關(guān)節(jié)腔、肩峰下-三角肌下滑囊和肩鎖關(guān)節(jié)腔，正常情況下，這些間隙互不相通，肩袖介于盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下-三角肌下滑囊之間，而肩鎖關(guān)節(jié)囊位于肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰下-三角肌下滑囊之間。

肩袖損傷病因及發(fā)病機(jī)制

急、慢性創(chuàng)傷導(dǎo)致肩袖病變，而同時(shí)患者年齡、肩袖局部解剖及功能因素也與肩袖病變的發(fā)生有關(guān)。流行病學(xué)研究表明年齡導(dǎo)致的退行性改變是肩袖損傷發(fā)生的主要因素[2-3]，其他因素如吸煙[4-5]、高膽固醇血癥[6]、先天遺傳[7]等也對(duì)肩袖損傷的發(fā)生有一定影響。

肩袖損傷的發(fā)生存在以下發(fā)病機(jī)制：①肌腱缺血：距離岡上肌腱肱骨止點(diǎn)約1cm 處組織學(xué)顯示為少血管區(qū)[8]，該區(qū)因易缺血而容易出現(xiàn)退行性變導(dǎo)致肩袖損傷，負(fù)荷運(yùn)動(dòng)、吸煙等因素可加重其發(fā)病；②肩袖撞擊：肩關(guān)節(jié)外展、外旋動(dòng)作使肩峰下間隙體積減小，岡上肌腱的滑囊面與喙肩弓的底面發(fā)生反復(fù)的擠壓、撞擊和摩擦，使得肩袖肌腱發(fā)生充血水腫、變性乃至斷裂。因此，肩袖損傷多開始于岡上肌腱，而單獨(dú)的岡下肌腱、肩胛下肌腱及小圓肌腱的撕裂損傷非常少見；最初撕裂程度輕，岡上肌腱部分撕裂，逐漸加重為累及多個(gè)肩袖肌腱的大面積撕裂。

3.肩袖損傷分類

Neer 將肩袖損傷分成三期病變[9-10]。Ⅰ期：年齡＜25 歲，撞擊引起肩峰下滑囊炎，肌腱沒有改變或有微小水腫改變，病變是可逆的。Ⅱ期：年齡約25 ～40 歲，反復(fù)創(chuàng)傷使肌腱纖維變性引起肌腱炎（現(xiàn)也稱“肌腱病”）；內(nèi)并無真正的炎性細(xì)胞，本質(zhì)為肌腱纖維的退行性病變，可伴有嗜酸性、纖維及黏液變性，有時(shí)還可見軟骨化生[11]。Ⅲ期：年齡在40 歲以上，損傷肌腱出現(xiàn)部分或完全性撕裂。

其中，肩袖撕裂根據(jù)三維角度的肌腱受累寬度情況，可分為不完全撕裂（肌腱寬度的一部分受累）和完全性撕裂（肌腱寬度的全部受累且為全厚度撕裂），不完全撕裂又可分為部分厚度撕裂和全厚度撕裂[10]。部分厚度撕裂可以累及肌腱的滑囊面、關(guān)節(jié)面或者肌腱內(nèi)部，盂肱關(guān)節(jié)腔與三角肌下滑囊不相通；全厚度撕裂為肌腱撕裂部分呈全層貫穿撕裂，從關(guān)節(jié)側(cè)延伸到肩袖的滑囊表面，盂肱關(guān)節(jié)腔和三角肌下滑囊完全相通。

肩袖損傷的診斷方法

肩關(guān)節(jié)造影是最早被用于診斷肩袖撕裂的影像學(xué)方法，因該檢查為有創(chuàng)操作，可增加感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)，且具有一定輻射性，并可因不當(dāng)操作而引起漏誤診等，目前基本已淘汰。

關(guān)節(jié)鏡檢查從20 世紀(jì)70 年代開始應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)， 可直觀顯示肩袖撕裂的范圍、大小、位置及形態(tài)，并可同時(shí)行鏡下治療。目前關(guān)節(jié)鏡檢查被視為診斷肩袖撕裂的金標(biāo)準(zhǔn)方法[12]。但由于關(guān)節(jié)鏡檢查為創(chuàng)傷性操作，多應(yīng)用于決定手術(shù)的病例，在行鏡下手術(shù)時(shí)并作出診斷[13]，所以肩關(guān)節(jié)鏡檢查并不是首選診斷方法。

MRI 是目前臨床上最常用的診斷肩袖損傷的影像學(xué)檢查，具有軟組織高分辨率及多維度、多序列掃描等優(yōu)點(diǎn)，包括常規(guī)MRI 及MRA。MRA 有直接造影和間接造影兩種方式，目前應(yīng)用最廣泛的為直接關(guān)節(jié)造影[14]。對(duì)于完全性肩袖撕裂，直接法MRA和MRI 均具有較高的診斷敏感性和特異性（98%vs81%、98%vs95%）[15-16]，而對(duì)于不完全性撕裂，MRA 診斷敏感性為80%，特異性為97%，準(zhǔn)確性可達(dá)95%[17]。

超聲檢查方便、快捷，并可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比觀察，目前被認(rèn)為是檢查肩袖肌腱的最經(jīng)濟(jì)有效的方法[18]。超聲對(duì)肩袖撕裂的診斷內(nèi)容包括撕裂的程度（不完全性或完全性）、殘端肌腱收縮的距離、損傷的寬度和位置[19]。

肩袖損傷的超聲診斷及進(jìn)展

1.肩袖損傷的超聲表現(xiàn)

肩袖肌腱病，即Neer Ⅱ期肩袖損傷：①受累肌腱腫脹（圖1）：可為局限性或彌漫性增厚，而大多數(shù)為彌漫性；②肌腱內(nèi)回聲異常：受累肌腱內(nèi)局灶性低回聲區(qū)，邊界欠清，該征象與肌腱實(shí)質(zhì)修復(fù)過程中出現(xiàn)的肌腱微小纖維撕裂、黏液樣退變混疊伴隨發(fā)生有關(guān)[10]；③肩峰下-三角肌下滑囊增厚及積液。

部分厚度肩袖撕裂(圖2）：肌腱長(zhǎng)軸和短軸平面同時(shí)顯示肌腱實(shí)質(zhì)存在裂口或裂隙。①肌腱滑囊面撕裂時(shí)，灰階高頻超聲可表現(xiàn)為滑囊面低回聲凹陷缺損，滑囊液填充缺損處呈無回聲或弱回聲，滑囊周圍脂肪填充呈高回聲；②關(guān)節(jié)面撕裂時(shí)，顯示為肌腱的關(guān)節(jié)線不連續(xù)，有關(guān)節(jié)積液充填，可伴隨關(guān)節(jié)面骨質(zhì)不規(guī)整；③實(shí)質(zhì)內(nèi)撕裂時(shí)，顯示為肌腱內(nèi)的局灶性裂隙，未超出肌腱的滑囊面和關(guān)節(jié)面。

全厚度肩袖撕裂（圖3）：肌腱部分或全部從滑囊面至關(guān)節(jié)面撕裂，直接征象有：①肌腱紋理連續(xù)性中斷，局部撕裂斷端可回縮至鄰近區(qū)域殘留肌腱明顯腫脹回聲紊亂；②部分病例斷端可回縮至肩峰下，肱骨頭周圍無法顯示或僅顯示少許殘留肌腱組織，三角肌與肱骨頭緊貼，肱骨頭大結(jié)節(jié)裸露，即裸結(jié)征[19]。間接征象有：①三角肌滑囊疝征：三角肌和滑囊周圍脂肪撕裂間隙[10]；②軟骨界面征：為撕裂區(qū)域積液和關(guān)節(jié)軟骨界面回聲反射顯著而出現(xiàn)的線狀高回聲[10，19]；③滑囊增厚；④肱骨頭表面不規(guī)整；⑤肩峰下-三角肌下滑囊積液、關(guān)節(jié)腔積液及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液。

圖1 岡上肌腱病。岡上肌腱（SupraS）腫脹、增厚，厚約6.23mm，內(nèi)回聲減低分布不均勻。GT：肱骨頭大結(jié)節(jié)。

圖2 右側(cè)岡上肌腱部分厚度撕裂。岡上肌腱 部分連續(xù)性中斷（前部滑囊面部分肌腱紋理回聲減低，在寬約10mm 范圍內(nèi)腱體變薄厚約2mm，＋號(hào)范圍內(nèi)）。deltoid：三角肌；humerus：肱骨頭大結(jié)節(jié)。

圖3 岡上肌腱全厚度撕裂。岡上肌腱(SupraS)全層連續(xù)性中斷，大結(jié)節(jié)裸露，其淺面為液體充盈，肌腱遠(yuǎn)端回縮（箭頭所指）；另肱骨大結(jié)節(jié)（GT）表面不光滑。

2.肩袖損傷超聲診斷進(jìn)展

文獻(xiàn)綜述報(bào)道，超聲診斷全厚度肩袖撕裂的敏感性和特異性分別為90%～96%和93%， 診斷部分厚度撕裂的敏感性和特異性為52%～84%和89%～94%[18，20-21]，對(duì)任意肩袖撕裂診斷的敏感性和特異性分別為91%～95%和72%～85%[21-22]。而Roy 等[18]、Lenza 等[21]的系統(tǒng)綜述還對(duì)US 和MRI的診斷表現(xiàn)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)兩者在診斷肩袖撕裂尤其是全厚度肩袖撕裂時(shí)，診斷敏感性特異性均較高且類似，但在診斷部分厚度撕裂時(shí)，MRI 與超聲診斷特異性（93%～94%）較高，但敏感性（52%～74%）較差，而Roy 等[18]研究發(fā)現(xiàn)MRA 的敏感性（83%）最高。Dinnes 等[23]、Lenza 等[21]還發(fā)現(xiàn)無論是部分性撕裂還是完全性撕裂，超聲的陽(yáng)性似然比均高于MRI、陰性似然比均低于MRI 的。除了判斷肩袖撕裂類型，文獻(xiàn)還報(bào)道超聲在判斷肩袖撕裂程度和范圍、肌腱斷端回縮時(shí)，也具有較高敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，與MRI 有著相同的診斷價(jià)值[24-25]。而Sipola 等[26]發(fā)現(xiàn)超聲、MRA 均會(huì)低估較大撕裂的大小，而超聲低估更多，兩者平均低估值分別為15mm、4mm；但相反超聲不會(huì)高估，而MRA 高估發(fā)生率并不少見。

對(duì)于診斷用超聲探頭頻率，Roy 等[18]研究發(fā)現(xiàn)≥7.5MHz 時(shí)，診斷的敏感性和特異性相似。而Smith 等[20]meta 分析發(fā)現(xiàn)，相較于探頭頻率為10MHz 及以上，探頭頻率為7.5MHz 時(shí)診斷部分厚度撕裂的診斷準(zhǔn)確性更高，而在分析診斷全厚度撕裂時(shí)，因納入頻率為10MHz 的文獻(xiàn)研究較少，作者認(rèn)為7.5MHz 同樣診斷價(jià)值更高的結(jié)果并不可靠。

同時(shí)，肩袖肌腱撕裂后斷端回縮，不僅宏觀結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，微觀上也產(chǎn)生肌肉萎縮和脂肪浸潤(rùn)等一系列變化。而劉馳等[24]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后存在脂肪浸潤(rùn)的患者肌腱未見恢復(fù)，并且脂肪浸潤(rùn)程度與功能損害呈正相關(guān)，該研究還發(fā)現(xiàn)超聲與MRI 評(píng)估肩袖撕裂后脂肪浸潤(rùn)術(shù)前分級(jí)與術(shù)中觀察到的脂肪浸潤(rùn)情況相符，所以均可用于觀察肩袖撕裂后伴發(fā)脂肪浸潤(rùn)；肩袖肌腱撕裂后伴發(fā)的脂肪浸潤(rùn)MRI 上出現(xiàn)較晚，超聲上可以更早發(fā)現(xiàn)，因此推薦使用超聲作為治療的早期診斷和術(shù)后的隨訪之用。目前，關(guān)于超聲評(píng)估肩袖脂肪浸潤(rùn)的文獻(xiàn)尚不多。此外，超聲還對(duì)肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)后的患者有一定診斷價(jià)值。肩袖撕裂修補(bǔ)、減壓手術(shù)等的術(shù)后縫合線、錨釘和骨質(zhì)改變等增加了檢查難度，部分患者M(jìn)RI 檢查受限，而高頻超聲不受限，對(duì)鈣化的顯示也優(yōu)于MRI，并可動(dòng)態(tài)隨訪復(fù)查，結(jié)合相應(yīng)病史可有助于鑒別復(fù)發(fā)性撕裂等，Prickett等[27]研究表明超聲對(duì)肩袖撕裂術(shù)后診斷率與術(shù)前相同，為89%。

目前灰階高頻超聲在鑒別不完全性撕裂與局灶性肌腱病時(shí)仍有一定局限[23]，而這也是包括MRI 等影像學(xué)檢查的難點(diǎn)，因?yàn)榧‰靸?nèi)撕裂、肌腱炎、肌腱變性及肉芽組織增生等病變?cè)诨译A超聲均可表現(xiàn)為肌腱內(nèi)異?；芈?。部分研究者[28]提出單純出現(xiàn)的肌腱異常聲像，結(jié)合肩關(guān)節(jié)周圍伴隨征象，病人配合做多軸運(yùn)動(dòng)，檢查者再加以多切面檢查從而可提高準(zhǔn)確性。同其他疾病灰階超聲診斷應(yīng)用相似，操作者因素對(duì)肩袖損傷的診斷檢查結(jié)果有一定影響。超聲檢查操作者的經(jīng)驗(yàn)是檢查結(jié)果差異性以及觀察者間、觀察者內(nèi)一致性的主要影響因素[29-30]，具有較長(zhǎng)工作經(jīng)驗(yàn)診斷醫(yī)師的診斷敏感性、準(zhǔn)確性明顯較高。

綜上所述，超聲檢查診斷準(zhǔn)確性高，方便可重復(fù)，對(duì)于肩袖損傷的診斷及評(píng)估、術(shù)后隨訪均有較大臨床應(yīng)用價(jià)值；其用于臨床診斷具有一定技術(shù)依賴性，要求操作者有豐富的經(jīng)驗(yàn)。