音樂治療(music therapy，MT)是將音樂作為干預(yù)措施，給予病人身體、心理、社會、靈性全方面照護，以提高個人、家庭生活質(zhì)量[1-2]。研究結(jié)果顯示：音樂治療能有效緩解癌性疼痛和慢性疼痛，并能調(diào)節(jié)由疼痛帶來的焦慮、抑郁等負面情緒[3]。關(guān)節(jié)置換、四肢骨折、脊柱融合等骨科手術(shù)的疼痛程度較高[4-5]，因此病人對術(shù)后疼痛的護理需求也尤為迫切。雖然部分研究者已利用Meta分析對音樂療法在減輕普通手術(shù)病人術(shù)后疼痛及患兒術(shù)后疼痛中的效果進行了研究[6-7]，但針對骨科病人術(shù)后疼痛的研究仍主要停留在隨機對照試驗階段，且部分研究結(jié)果顯示：音樂治療在減輕骨科病人術(shù)后疼痛中的作用與其他干預(yù)方法相比，差異無統(tǒng)計學意義[4,8-11]。為了對音樂療法是否能有效減輕骨科病人術(shù)后疼痛這一問題進行科學判斷，進而為骨科醫(yī)護人員采用多樣化的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法提供參考，本研究利用Meta分析方法對已有數(shù)據(jù)進行整合，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象

骨科術(shù)后病人。

1.1.3 干預(yù)措施

對照組實施常規(guī)護理，試驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施音樂治療。

1.1.4 結(jié)局指標

病人疼痛、焦慮評分以及病人心率。

1.1.5 排除標準

①重復(fù)收錄的文獻；②非中英文文獻。

1.2 檢索策略

檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang Data)、維普(VIP)、PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science、Cochrane Library、Clinical Trials數(shù)據(jù)庫，納入使用音樂療法治療骨科病人術(shù)后疼痛的隨機對照試驗。中文檢索詞包括音樂治療、音樂療法、音樂干預(yù)、骨科、骨科手術(shù)、骨科術(shù)后、骨科圍手術(shù)期等。英文檢索詞包括music therapy、music intervention、orthopedic、orthopedics、orthopedic surgery等。檢索各數(shù)據(jù)庫建庫至2019年2月28日收錄的文獻。以CNKI和Web of Science為例檢索式如下。

CNKI：

(SU=音樂 AND (SU=治療 OR SU=療法 OR SU=干預(yù))) AND (SU=骨科 AND (SU=手術(shù) OR SU=術(shù)后 OR SU=圍手術(shù)期))

Web of Science：

#1 TS=(orthopedics)

#2 TS=(orthopedic)

#3 TS=(surger*)

#4 #3 AND #2

#5 #1 OR #4

#6 TS=(music therapy)

#7 TS=(music)

#8 TS=(therapy)

#9 TS=(intervention*)

#10 #8 OR #9

#11 #7 AND #10

#12 #6 OR #11

#13 #5 AND #12

1.3 文獻篩選和資料提取

2名研究者依據(jù)納入、排除標準獨立進行文獻篩選，并交叉核對，對于存在爭議的文獻，與第3名研究者討論后達成共識。在確定納入文獻后由1名研究者提取文獻信息，提取的信息包括文獻作者、發(fā)表時間、手術(shù)類型、研究國家、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標等。

1.4 質(zhì)量評價

納入的文獻由2名評價員采用Cochrane評價手冊獨立進行評價，評價內(nèi)容包括隨機分組方法、分配隱藏、對研究對象和人員采用盲法、對結(jié)局評價者采用盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏倚7個方面，評價等級分為3級：納入的研究全部符合標準，其結(jié)果發(fā)生各種偏倚的可能性最小，質(zhì)量等級為A級；部分符合質(zhì)量標準，其結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性為中等，質(zhì)量等級為B級；全部評價項目均不符合，其結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性最高，質(zhì)量等級為C級。2人核對評價結(jié)果，如有不同意見則在與第3名評價員討論后達成共識。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行分析。本研究的數(shù)據(jù)均為連續(xù)變量，采用加權(quán)均數(shù)方差(MD)或標準化均方差(SMD)為效應(yīng)指標，并報告95%置信區(qū)間(95%CI)。對納入的文獻進行異質(zhì)性檢驗，若P>0.1，I2<50%，則認為各項研究間異質(zhì)性可以接受，選用固定效應(yīng)模型進行分析；若P≤0.1，I2≥50%，分析其異質(zhì)性來源，如來源為統(tǒng)計學差異時，選用隨機效應(yīng)模型分析，若無法判斷異質(zhì)性來源，則僅進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻共783篇，其中通過數(shù)據(jù)庫檢索得到文獻781篇，在閱讀全文復(fù)篩中檢索參考文獻補充2篇相關(guān)文獻。采用EndNote剔除101篇重復(fù)文獻，經(jīng)過篩選后最終納入5篇文獻[12-16]，其中4篇英文文獻[12-15]，1篇中文文獻[16]，涉及443例研究對象。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究基本特征

2.2 納入研究的質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入研究質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 音樂療法對骨科病人術(shù)后疼痛的影響

5項研究[12-16]報道了實施音樂療法對骨科病人術(shù)后疼痛的影響，各研究中使用的疼痛評分工具不一致，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：P=0.98，I2=0%，異質(zhì)性可以接受，因此采用SMD和固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：音樂療法對骨科病人術(shù)后疼痛評分的影響與常規(guī)護理相比，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.26,95%CI(-0.45,-0.07),P=0.007],見圖2。逐一剔除各項研究進行敏感性分析，結(jié)果顯示：剔除任一研究后P值均大于0.9，I2均等于0%，各研究間異質(zhì)性較小，但剔除Gallagher等[14]的研究后，音樂療法對骨科病人術(shù)后疼痛評分的影響與常規(guī)護理相比，差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.23,95%CI(-0.47,0.00),P=0.05]，與剔除前結(jié)果不一致；而剔除其余4項研究[12-13,15-16]后，音樂療法對骨科病人術(shù)后疼痛評分的影響與常規(guī)護理相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與剔除前結(jié)果基本一致。

圖2音樂療法對骨科病人術(shù)后疼痛影響的森林圖

2.3.2 音樂療法對骨科病人術(shù)后焦慮的影響

3項研究[12-14]報道了實施音樂療法對骨科病人術(shù)后焦慮的影響，各研究使用的焦慮評分工具不一致，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：P=0.54，I2=0%，異質(zhì)性可以接受，因此采用SMD和固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：音樂療法對骨科病人術(shù)后焦慮評分的影響與常規(guī)護理相比，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.35,95%CI(-0.59,-0.11),P=0.004],見圖3。逐一剔除各項研究進行敏感性分析，結(jié)果顯示：剔除任一研究后P值均大于0.26，I2均小于20%，各研究間異質(zhì)性較小，但剔除Gallagher等[14]的研究后，音樂療法對骨科病人術(shù)后焦慮評分的影響與常規(guī)護理相比，差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.22,95%CI(-0.59,0.14),P=0.22]，與剔除前結(jié)果不一致；而剔除其余2項研究[12-13]后音樂療法對骨科病人術(shù)后焦慮評分的影響與常規(guī)護理相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與剔除前結(jié)果基本一致。

圖3音樂療法對骨科病人術(shù)后焦慮影響的森林圖

2.3.3 音樂療法對骨科病人術(shù)后心率的影響

2項研究[13,15]報道了實施音樂療法對骨科病人術(shù)后心率的影響，心率測量方法一致，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：P=0.61，I2=0%，異質(zhì)性可以接受，因此采用MD和固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：音樂療法對骨科病人術(shù)后心率的影響與常規(guī)護理相比，差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.26,95%CI(-5.41,4.89),P=0.92],見圖4。

圖4音樂療法對骨科病人術(shù)后心率影響的森林圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量評價

本研究全面檢索了國內(nèi)外醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫收錄的中英文文獻，經(jīng)篩選后共納入5篇文獻[12-16]、443例研究對象，包括骨折固定、全髖關(guān)節(jié)置換、脊柱融合等骨科手術(shù)病人。納入的研究均完整報告了數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)完整性和選擇性報告這2項的偏倚風險較低。5篇文獻中的研究對象在實施音樂療法前疼痛和焦慮評分、生理指標均無統(tǒng)計學差異，基線具有可比性，其結(jié)果具有一定的可靠性。

在敏感性分析中，剔除Gallagher等[14]的研究后疼痛和焦慮評分2個指標的結(jié)果都發(fā)生了改變，可能與Gallagher等[14]的研究樣本量較大，在效應(yīng)量合并中的權(quán)重分別占36.7%和58.0%有關(guān)。經(jīng)文獻評定發(fā)現(xiàn)，Gallagher等[14]的研究嚴格按照隨機對照試驗方法開展，并詳細闡述了研究過程中出現(xiàn)的問題及相應(yīng)解決方法，對于音樂療法無法設(shè)盲這一點也做了充分解釋，研究質(zhì)量較高。其余4項研究[12-13，15-16]均存在一定可能造成結(jié)果偏倚的因素：未報告研究中發(fā)生偏倚的可能性及相應(yīng)的解決方法，如是否對研究對象、人員、結(jié)果評價者采用盲法、是否存在其他偏倚等；且林銀萍等[16]根據(jù)住院順序單雙數(shù)進行分組，該方法存在較高的偏倚。因此，經(jīng)敏感性分析后本研究仍保留Gallagher等[14]研究的數(shù)據(jù)，認為音樂療法有助于緩解骨科病人術(shù)后疼痛和焦慮，但仍需開展大樣本、高質(zhì)量研究以進一步驗證音樂療法在緩解病人術(shù)后疼痛和焦慮中的作用。

3.2 音樂療法對骨科術(shù)后病人的影響

本研究結(jié)果顯示：音樂療法對骨科病人術(shù)后疼痛及焦慮評分的影響與常規(guī)護理相比，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.26,95%CI(-0.45,-0.07),P=0.007][SMD=-0.35,95%CI(-0.59,-0.11),P=0.004]。音樂緩解術(shù)后疼痛的機制主要包括生理和心理兩方面：在生理方面，當人聽到喜歡的音樂時，大腦會產(chǎn)生愉悅的情感并增加犒賞系統(tǒng)的血流，負責感知疼痛的杏仁體活動減少[14]；在心理方面，產(chǎn)生積極情感的音樂與減輕疼痛顯著相關(guān)[17]，術(shù)后病人可通過音樂感受到音樂治療師的同理心，從而獲得心理上的支持并有效降低疼痛程度[18]。音樂是日常生活的一部分，能夠幫助病人盡快適應(yīng)環(huán)境[15]，減輕病人術(shù)后焦慮程度。Tolunay等[19]的研究結(jié)果顯示：音樂療法能顯著降低在骨科換藥室接受治療的病人的疼痛和焦慮程度。

2篇文獻[13,15]報道了音樂療法對骨科病人術(shù)后心率的影響，分析發(fā)現(xiàn)：音樂療法對骨科病人術(shù)后心率的影響與常規(guī)護理相比，差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.26,95%CI(-5.41,4.89),P=0.92]。眾多學者研究結(jié)果顯示：音樂療法對舒張壓、心率、指端血流、指溫、平均動脈壓、氧飽和度均無顯著影響[10,13,15]。原因可能是音樂療法的作用機制是通過產(chǎn)生愉悅情感、轉(zhuǎn)移注意力調(diào)節(jié)病人情緒，影響疼痛和焦慮等主觀感受，其作用尚不能對生理指標產(chǎn)生明顯影響。但就目前而言，以生理參數(shù)為結(jié)局指標開展的研究還較少，故需開展大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗以明確音樂療法對骨科病人術(shù)后生理指標的影響。

在音樂療法的具體實施過程中，有2項研究[12,14]的音樂療法是由音樂治療師現(xiàn)場演奏病人喜歡的音樂，并輔以音樂支持的放松療法，包括深呼吸、放松肌肉、引導(dǎo)想象等。其余3項研究[13,15-16]僅由護士播放20～60 min的音樂，且有1項研究[13]并未詢問病人喜好而是直接由護士挑選輕柔的音樂。音樂療法不同于被動地聽音樂，其要求在干預(yù)過程中使用音樂引導(dǎo)病人放松身心、調(diào)節(jié)情緒，可在評估病人需求及喜好后基于音樂屬性，如節(jié)奏、音量、復(fù)雜程度后選擇音樂，以達到最佳的治療效果[8,20]。

4 小結(jié)

本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，相較于常規(guī)護理，接受音樂療法的骨科病人術(shù)后疼痛和焦慮評分較低，目前暫無證據(jù)支持音樂療法能改變病人的生理指標。醫(yī)護人員可在臨床中推廣音樂療法，幫助骨科病人術(shù)后快速恢復(fù)身心舒適。由于音樂療法難以設(shè)盲的特點，本研究存在一定偏倚，今后研究需盡可能避免出現(xiàn)高偏倚；同時，各項研究中實施音樂療法的人員、持續(xù)時間和方法也存在差異，可在標準化音樂療法的基礎(chǔ)上進一步開展大樣本、高質(zhì)量的研究，為標準化實施音樂療法提供證據(jù)。