目前我國每年新發(fā)腦卒中病人約200萬人，缺血性腦卒中占80%，其中70%～80%病人因殘疾喪失獨立生活能力，超高致殘率與高經(jīng)濟負擔(dān)已成為影響腦卒中病人生活質(zhì)量的重要因素[1-2]?；谘C醫(yī)學(xué)的研究，大量腦卒中康復(fù)指南均強調(diào)早期康復(fù)對于病人至關(guān)重要，其根本目的是最大限度地減少腦卒中后并發(fā)癥，減輕殘留功能障礙，促使病人早日參與社會活動，提高生活質(zhì)量[3]。腦卒中早期病情不穩(wěn)定以及需要進行早期康復(fù)，所以早期康復(fù)住院時間至少要25 d[2]。腦卒中早期康復(fù)管理團隊是由多學(xué)科團隊共同腦卒中病人的康復(fù)效果[4]。護理結(jié)局分類系統(tǒng)(nursing outcomes classification)即護理敏感性病人結(jié)局，護理結(jié)局分類通過客觀數(shù)據(jù),動態(tài)、持續(xù)地反映病人的主觀體驗，可反映病人在護理方案、護理措施的干預(yù)下護理結(jié)局的改善程度[5]。護理結(jié)局評價是對護理診斷的補充，具有描述和測量的雙重功能。而臨床護理路徑為已確診為某種疾病的一組病人制訂的以病人為中心，從入院到出院的一整套醫(yī)療護理整體工作計劃，其最終結(jié)果就是依據(jù)最佳的治療護理方案，降低醫(yī)患雙方的成本，提高診療護理效果[6]。本研究旨在為缺血性腦卒中病人從護理結(jié)局分類中篩選出匹配的核心護理結(jié)局及敏感性指標，為腦卒中康復(fù)護理路徑式管理臨床服務(wù)全過程提供標準化的護理語言、可測量的護理結(jié)局,從而改善腦卒中病人護理結(jié)局，提高其生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究團隊

本研究團隊由7名成員組成，其中主任護師1名，副主任護師2名，腦卒中康復(fù)護理?？谱o士3名，主管護士1名，均為本科學(xué)歷。本研究分為3個階段：第一階段，病歷回顧提取相關(guān)概念，由熟悉護理結(jié)局分類的兩名?？谱o士進行歸類整理；第二階段，敏感性結(jié)局指標選擇臨床實施階段；第三階段，缺血性腦卒中康復(fù)護理路徑構(gòu)建。

1.2 研究對象

選取2018年3月—12月某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的缺血性腦卒中病人作為研究對象。納入標準：①符合缺血性腦卒中診斷標準，初次發(fā)生腦卒中且發(fā)病時間>24 h、經(jīng)CT或MRI證實的病人[7-8]；②同意參加本次研究并簽署知情同意書；③年齡≥18歲；④能口頭或書面正確表達。排除標準：①住院期間病情不穩(wěn)定；②妊娠或者產(chǎn)后的病人；③嚴重言語功能障礙及認知障礙的病人；④既往有精神病病史。

1.3 護理核心結(jié)局選擇方法

隨機抽取廣東省陽江市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年1月—2017年6月住院的缺血性腦卒中病人的護理記錄300份進行分析，要求記錄清晰、完整，排除妊娠、產(chǎn)后護理記錄單。由課題組熟悉護理結(jié)局的2名負責(zé)人獨立提取護理記錄的相關(guān)概念，歸類至護理結(jié)局。每份護理記錄單，由2名課題組研究者提取結(jié)果一致的護理問題、癥狀及體征，通過討論達成一致。提取護理記錄中的問題及癥狀和體征作為條目，投射到護理結(jié)局分類評價指標，共包括功能健康、生理健康、心理社會健康、健康知識和行為、感知的健康、家庭健康、社區(qū)健康共7大領(lǐng)域[9]。美國神經(jīng)科學(xué)護士協(xié)會(American Association of Neuroscience Nurses)提出活動耐力、離床活動等19項核心護理結(jié)局。美國康復(fù)護士協(xié)會(American Association of Rehabilitation Nurses)提出誤吸控制、排便控制、排便、認知能力等30項結(jié)局。為腦卒中病人推薦的核心護理結(jié)局共49項，其中活動水平、精神狀態(tài)、精神運動量、睡眠4項為重復(fù)結(jié)局，共45項核心護理結(jié)局。最后，增加我國研究者對腦卒中住院核心護理結(jié)局焦慮自我控制[10]。根據(jù)對住院缺血性腦卒中病人提取的護理問題與46項核心護理結(jié)局進行匹配，選擇敏感性最高的核心護理結(jié)局。

1.4 敏感性結(jié)局指標選擇方法

選擇神經(jīng)內(nèi)科工作≥5年臨床護士進行培訓(xùn)。①護理結(jié)局的定義：指作為結(jié)局測量線索的一種更具體的個體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知，表示病人在一個比較具體的水平上的體征[8]。②度量尺度：采用Likert 5級度量尺度，按照從重到輕、負性到正性的順序?qū)⒉∪私Y(jié)局及指標予以量化。本研究中選取的結(jié)局和指標使用度量尺度：功能性結(jié)局指標評分，極度受損計1分，重度受損計2分，中度受損計3分，輕度受損計4分，沒有受損計5分；癥狀結(jié)局指標評分，極重度計1分，重度計2分，中度計3分，輕度計4分，無計5分；人體力學(xué)執(zhí)行能力、精神運動能力結(jié)局指標評分，從未顯示計1分，極少顯示計2分，有時顯示計3分，經(jīng)常顯示計4分，始終顯示計5分；焦慮水平結(jié)局指標評分，極重度計1分，重度計2分，中度計3分，輕度計4分，無計5分。③評分方法：取得病人及家屬的書面同意后，由經(jīng)過培訓(xùn)的2名護士對病人進行評估，評估過程中采用統(tǒng)一制定的術(shù)語，2名護士還需參與被評估病人入院至出院的臨床康復(fù)護理工作。

1.5 評估病人

采用自行編制的“缺血性腦卒中病人護理結(jié)局評估表”，包括病人的一般資料(床號、姓名、住院號、診斷、存在問題、評估得分、評估日期、評估者姓名)及確定的護理結(jié)局及指標。參考國內(nèi)外研究者使用護理結(jié)局的經(jīng)驗功能性獨立測量措施(Functional Independence Measure,FIM)，了解病人入院和出院時FIM得分的改進，反映病人的出院目標，評估時間為入院3 d內(nèi)及出院3 d前14：00～15：00。評估結(jié)束后研究者收回“缺血性腦卒中病人護理結(jié)局評估表”，并逐一檢查是否缺項、漏項，符合要求后存檔。

1.6 研究質(zhì)量控制

2名評估者間護理結(jié)局評估得分的一致性比較。正式評估階段，將護理結(jié)局指標按功能性結(jié)局、生理性、社會心理領(lǐng)域相關(guān)結(jié)局分成3類，評估“缺血性腦卒中病人護理結(jié)局評估表”相關(guān)結(jié)局評估的均值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，Kappa系數(shù)是從比較2名觀測者對同一事物的觀測結(jié)果是否一致，結(jié)果2名評估者10組護理結(jié)局入院評估得分的Kappa=0.769，Kappa系數(shù)用于評估2名個體測量同一件事情時的一致性統(tǒng)計,根據(jù)文獻報道當(dāng)Kappa>0.75時一致性較好[11]。

1.7 護理路徑的構(gòu)建方法

以時間為橫軸，以康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及護理結(jié)局為縱軸，將缺血性腦卒中敏感性結(jié)局指標作為護士在整個康復(fù)護理路徑中評價測量的工作，從而完成語言上的鏈接，結(jié)局指標分為功能性領(lǐng)域結(jié)局指標和生理領(lǐng)域結(jié)局指標、心理領(lǐng)域結(jié)局指標[12]。中國腦卒中早期康復(fù)治療指南指出，腦卒中早期病情不穩(wěn)定以及需要進行早期康復(fù)，所以早期康復(fù)住院時間至少要25 d[2]。腦卒中輕度到中度的病人，在發(fā)病24 h后可以進行床邊康復(fù)，早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練的原則應(yīng)循序漸進，條件允許情況下，每天進行45 min的康復(fù)訓(xùn)練能改善病人的功能。根據(jù)缺血性腦卒中病人神經(jīng)功能系統(tǒng)在短時間內(nèi)難以恢復(fù)，將缺血性腦卒中康復(fù)護理路徑的時間橫軸以每周為單位時間進行評估，共分為4個階段：第一階段(入院1～7 d)床旁康復(fù)期;第二階段(入院8～14 d)離床康復(fù)期，第三階段(入院15～21 d)日常生活能力訓(xùn)練期；第四階段(出院前1周)綜合訓(xùn)練期。缺血性腦卒中康復(fù)護理路徑表中護理措施皆按照中國腦卒中早期康復(fù)治療指南[13],結(jié)合本地區(qū)護士康復(fù)護理能力綜合考慮制定。

2 結(jié)果

2.1 護理結(jié)局指標

根據(jù)國內(nèi)研究護理結(jié)局學(xué)者選擇護理結(jié)局及結(jié)局指標的經(jīng)驗提取次數(shù)≥100的護理問題，將癥狀、體征作為選擇護理結(jié)局的范圍，初步選定確認護理結(jié)局10項及137項結(jié)局指標作為指標庫[12]。最終選定確認6項核心護理結(jié)局指標。見表1。

表1 6項核心護理結(jié)局及表現(xiàn)

(續(xù)表)

領(lǐng)域 問題類別 結(jié)局(編號) 具體表現(xiàn)(編號)心理社會健康M心理健康希望(8)焦慮水平(46)悶悶不樂、對康復(fù)效果沒信心(134)N心理社會適應(yīng)應(yīng)對(4)家庭應(yīng)對(5)心理社會調(diào)整:社會變化健康知識和行為S健康知識知識:疾病過程(9)知識:健康促進(10)知識:疾病護理(11)知識:治療方案(12)T危險控制和安全預(yù)防誤吸(21)預(yù)防摔倒行為(32)感知的健康U健康和生活質(zhì)量舒適程度(3)家庭健康X家庭安康家庭應(yīng)對(6)家庭參與正?；?7) 家庭參與專業(yè)護理(8)

2.2 敏感性結(jié)局指標

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，對入院前后各指標得分采用均數(shù)、標準差進行描述，入院前后的差異采用配對樣本t檢驗或秩和檢驗，檢驗標準為P<0.05，以入院后3 d指標為基準，出院前3 d分值差異變化最大指標為敏感性結(jié)局指標。詳見表2。

表2 敏感性結(jié)局指標比較(n=103) 單位：分

(續(xù)表)

護理結(jié)局(編號) 結(jié)局指標(編號)具體表現(xiàn) 入院后3 d 均數(shù)標準差 出院前3 d 均數(shù)標準差Z值P人體力學(xué)的執(zhí)行能力(44)人體力學(xué)的執(zhí)行能力(07)人體力學(xué)的執(zhí)行能力(06)正確使用支持器械采取正確推重物的技巧2.029 2.165 1.061 1.076 4.272 4.359 0.744 0.752 -8.836 -8.929 <0.001<0.001人體力學(xué)的執(zhí)行能力(09)表現(xiàn)出肌力良好2.204 1.088 4.379 0.756 -8.956 <0.001排尿(45)排尿(06)充足的液體攝入2.573 0.722 4.728 0.447 -9.052 <0.001排尿(01)排泄模式2.650 1.742 4.291 0.800 -7.526 <0.001排尿(07)意識的尿意3.913 1.001 5.000 0.000 -7.483 <0.001排尿(12)排尿不暢3.913 1.001 5.000 0.000 -7.483 <0.001焦慮水平(46)焦慮水平(17)說道感到焦慮3.903 0.569 3.223 0.559 -8.367 <0.001焦慮水平(19)血壓升高4.718 0.532 4.029 0.649 -7.142 <0.001焦慮水平(16)說道恐懼感4.670 0.584 3.291 0.588 -8.420 <0.001 焦慮水平(15)恐慌感4.670 0.493 3.223 0.418 -8.832 <0.001

2.3 缺血性腦卒中康復(fù)護理路徑表

通過整合分析，康復(fù)護理路徑表分為護理評估、護理措施、護理評價3個模塊。第1個模塊內(nèi)容主要包括病人的癥狀及言語、運動功能性評估；第2個模塊內(nèi)容根據(jù)護理評估的內(nèi)容選擇針對性的護理措施；第3個模塊內(nèi)容將缺血性腦卒中病人從護理結(jié)局分類中篩選出匹配的核心護理結(jié)局及敏感性指標完成語言上的鏈接，經(jīng)過課題小組反復(fù)研究討論，最終形成以結(jié)局為導(dǎo)向缺血性腦卒康復(fù)護理路徑表。見表3。

表3 以護理結(jié)局為導(dǎo)向的缺血性腦卒中康復(fù)護理路徑表

(續(xù)表)

項目 護理結(jié)局 入院1～7 d 入院8～14 d 入院15～21 d 入院22～28 d護理評價(功能性結(jié)局指標評分度量尺度:極度受損計1分,重度受損計2分,中度受損計3分,輕度受損計4分,沒有受損計5分)活動耐力上肢肌力上肢肌力上肢肌力上肢肌力下肢肌力下肢肌力下肢肌力下肢肌力爬樓梯的耐受性爬樓梯的耐受性爬樓梯的耐受性爬樓梯的耐受性離床活動以有效的步態(tài)行走以有效的步態(tài)行走以有效的步態(tài)行走以有效的步態(tài)行走慢走慢走慢走慢走中速行走中速行走中速行走中速行走活動耐力走走走走平衡平衡平衡平衡協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)步態(tài)步態(tài)步態(tài)步態(tài)日常生活活動如廁如廁如廁如廁沐浴沐浴沐浴沐浴走路走路走路走路吞咽狀態(tài)吞咽測試的結(jié)果吞咽測試的結(jié)果吞咽測試的結(jié)果吞咽測試的結(jié)果對食物的容受對食物的容受對食物的容受對食物的容受吞咽不適吞咽不適吞咽不適吞咽不適音質(zhì)的變化音質(zhì)的變化音質(zhì)的變化音質(zhì)的變化(癥狀結(jié)局指標評分度量尺度:極重度計1分,重度計2分,中度計3分,輕度計4分,無計5分)排便括約肌伸縮性括約肌伸縮性括約肌伸縮性括約肌伸縮性排便時肌肉的伸縮性排便時肌肉的伸縮性排便時肌肉的伸縮性排便時肌肉的伸縮性排便無須輔助措施排便無須輔助措施排便無須輔助措施排便無須輔助措施排尿充足的液體攝入充足的液體攝入充足的液體攝入充足的液體攝入排泄模式排泄模式排泄模式排泄模式意識的尿意意識的尿意意識的尿意意識的尿意排尿不暢排尿不暢排尿不暢排尿不暢(人體力學(xué)執(zhí)行能力、精神運動量結(jié)局指標評分度量尺度:從未顯示計1分,極少顯示計2分,有時顯示計3分,經(jīng)常顯示計4分,始終顯示計5分)人體力學(xué)執(zhí)行正確使用支持器械正確使用支持器械正確使用支持器械正確使用支持器械能力采取正確推重物技巧采取正確推重物技巧采取正確推重物技巧采取正確推重物技巧表現(xiàn)出肌力良好表現(xiàn)出肌力良好表現(xiàn)出肌力良好表現(xiàn)出肌力良好表現(xiàn)正常的能量水平表現(xiàn)正常的能量水平表現(xiàn)正常的能量水平表現(xiàn)正常的能量水平精神運動量顯示完成日常任務(wù)的能力顯示完成日常任務(wù)的能力顯示完成日常任務(wù)的能力顯示完成日常任務(wù)的能力表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)男揎椇托l(wèi)生表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)男揎椇托l(wèi)生表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)男揎椇托l(wèi)生表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)男揎椇托l(wèi)生(焦慮水平結(jié)局指標評分度量尺度:極重度計1分,重度計2分,中度計3分,輕度計4分,無計5分)焦慮水平說感到焦慮說感到焦慮說感到焦慮說感到焦慮血壓升高血壓升高血壓升高血壓升高說到恐慌感說到恐慌感說到恐慌感說到恐慌感護理結(jié)局總評分護理結(jié)局總評分護理結(jié)局總評分護理結(jié)局總評分評估護士:評估護士:評估護士:評估護士:評估護士:評估日期:評估日期:評估日期:評估日期:變異處置□有□無□有□無□有□無□有□無簡單描述:簡單描述:簡單描述:簡單描述:

3 討論

近年隨著護理結(jié)局分類的推廣，越來越多的護理研究者將其引入到臨床實踐中，臨床護士通過缺血性腦卒中病人核心護理結(jié)局、敏感性結(jié)局指標可評估實施康復(fù)護理干預(yù)措施后的治療效果以及對個體的影響，國外有研究者將相關(guān)的護理結(jié)局運用在不同疾病、不同年齡段病人進行驗證，結(jié)果均顯示護理結(jié)局分類有利于為病人提供標準化、個性化的評估[14-15]。護理人員在臨床服務(wù)過程中需要采用有效的工具來評估病人的狀況，本研究構(gòu)建的缺血性腦卒中病人從入院至出院康復(fù)護理路徑的全新護理模式，讓病人在住院期間每個康復(fù)階段都能夠享受到護士全程化的康復(fù)護理鍛煉與跟蹤，讓臨床護士根據(jù)病人存在的問題能夠運用科學(xué)的方法去評估解決病人的問題，提高自身的專業(yè)水平，達到高級護理實踐的目的。有研究者在護理計劃智能生成系統(tǒng)嵌入護理結(jié)局分類，認為護理結(jié)局分類系統(tǒng)導(dǎo)入臨床電子護理記錄中，按照護理程序次序，形成護理診斷、護理措施、護理結(jié)局三者之間的鏈接，將病人不同階段的護理結(jié)局制定成目標，更好地改善病人的護理結(jié)局，臨床實踐與信息技術(shù)結(jié)合，加快了護理信息化的發(fā)展，提高了臨床護理工作者工作效率[16]。有國內(nèi)學(xué)者將護理結(jié)局分類系統(tǒng)運用到護理教學(xué)中，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)標準化的護理語言能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，將護理結(jié)局分類引用到臨床護理教學(xué)中推動了護理語言標準化的發(fā)展[17]。

核心護理結(jié)局的選擇以臨床護理記錄作為主要參考，護理結(jié)局主要集中在功能健康、生理健康、心理社會健康方面，與國內(nèi)研究者研究結(jié)果基本一致，也充分說明了當(dāng)前臨床護理工作仍然以生理疾病為重點，對病人的家庭及社會支持等方面關(guān)注不足，腦卒中在治療和康復(fù)過程中會伴隨著不同的癥狀，隨之而來的癥狀會逐漸增加病人與照護者的負擔(dān)，腦卒中病人的管理是一個慢性長期過程[17]。在國外護理結(jié)局分類系統(tǒng)引入電子信息系統(tǒng)，將標準化語言引入病人電子健康檔案中，有利于信息資源共享，病人在不同醫(yī)療機構(gòu)就診時，護理人員也可獲得準確的信息，但目前國內(nèi)很難做到醫(yī)院-社區(qū)信息資源共享[18]。

本研究構(gòu)建的以護理結(jié)局為導(dǎo)向的缺血性腦卒中康復(fù)護理路徑表可以為臨床護理人員提供清晰明確的框架，能很好地評價護理服務(wù)的效益，通過適當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)可以減少病人的住院天數(shù)，在臨床實施過程中護理人員應(yīng)高度重視家屬參與，按照缺血性腦卒中康復(fù)護理路徑表為病人提供高質(zhì)量的康復(fù)護理，能為臨床護士服務(wù)全過程提供標準化的護理語言。