張 杰，孟 箭，鄭 浩，李志萍

顴弓位于面中部外側(cè)，是面中部功能與外形標(biāo)志的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)[1]。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以交通意外為主所導(dǎo)致的頜面部創(chuàng)傷日益增多，而其中顴弓骨折的發(fā)生率較高[2]。顴弓骨折易發(fā)生移位，可能造成咀嚼、語言等的功能障礙和面部輪廓變形[3-6]，并且由于顴弓形態(tài)復(fù)雜而且不規(guī)則，其骨折分類存在爭(zhēng)議，手術(shù)復(fù)位和矯治固定手段眾多而各有優(yōu)缺點(diǎn)[7-8]。我院自2015年以來，應(yīng)用Foley加壓水囊固定治療37例顴弓骨折患者，其效果顯著，優(yōu)點(diǎn)突出，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015—2018年我院口腔科就診的單純顴弓骨折患者37例，其中男26例，女11例；年齡13～52歲，平均年齡(28.3±6.4)歲；交通意外傷31例，打擊傷4例，跌墜傷2例。所有患者術(shù)前行三維CT檢查(見圖1)，明確骨折的部位、骨折段移位的方向及距離。37例患者中，骨折類型[8]為三線型25例，二線型12例，伴有明顯的外形改變和(或)張口受限，咬合關(guān)系正常，無明顯的顴上頜骨骨折移位。

1.2 Foley加壓水囊制作

選取引流管(Foley管)一根，根據(jù)術(shù)中情況選取14號(hào)、16號(hào)或18號(hào)Foley管。注入生理鹽水檢查是否漏水，有無管壁破裂。檢查無異常后，尖端剪去1.5 cm，保留完整的套囊；再次注入生理鹽水檢查是否漏水，注水是否通暢等。無漏水漏氣則水囊制作完成[9](見圖 2)。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)顴弓骨折手術(shù)適應(yīng)證要求，全麻插管下常規(guī)消毒鋪巾，加入適量腎上腺素的生理鹽水20 mL于唇側(cè)黏膜及骨膜下注射，于骨折側(cè)相應(yīng)前庭溝處，自尖牙至第一磨牙做弧形切口切至骨面，骨膜剝離子剝離達(dá)顴弓下方以暴露術(shù)區(qū)。在帶有防輻射的專用手術(shù)室，通過C形臂X光機(jī)引導(dǎo)和骨折復(fù)位情況核查[10]，沿顴弓內(nèi)側(cè)用剝離器向前、外、上方向提撬頂出內(nèi)陷骨折端，另一手輔助外側(cè)皮膚，將各骨折段精確復(fù)位。之后，將Foley加壓水囊放置在骨折段下方，將15 mL左右的生理鹽水沿水囊導(dǎo)管口注入，托起內(nèi)側(cè)錯(cuò)位骨片，使其恢復(fù)原形(圖 2)，不需要另用鈦板內(nèi)固定。之后，C形臂X光機(jī)拍攝留存資料，檢查顴弓部外觀及張口度正常與否，然后縫合創(chuàng)口?；颊叱Ｒ?guī)止血、消炎及對(duì)癥治療。依據(jù)患者傷口恢復(fù)狀況，術(shù)后10～14 d將水囊液體抽出后拔除水囊[11]。

1.4 療效評(píng)價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)患者術(shù)后3個(gè)月臨床檢查及影像學(xué)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估[12]。分4級(jí)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)定。Ⅰ級(jí)：面形恢復(fù)滿意，兩側(cè)對(duì)稱，骨折段對(duì)位對(duì)線好，開口度達(dá)受傷前水平(>3.7 cm)；Ⅱ級(jí)：面形恢復(fù)基本滿意，兩側(cè)基本對(duì)稱，骨折段對(duì)位對(duì)線良好，開口度恢復(fù)明顯(>3.5 cm)，但不及受傷前水平；Ⅲ級(jí)：面形恢復(fù)兩側(cè)不對(duì)稱，骨折段對(duì)位對(duì)線、開口度<3.0 cm；Ⅳ級(jí)：面形兩側(cè)不對(duì)稱，開口度<2.5 cm，骨折段錯(cuò)位。以Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)定義為治愈。

2 結(jié) 果

臨床觀察及術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，37例患者中，Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)1例，其治愈率為97.3%。本組患者中，有1例因解剖剝離后存在部分游離骨片致使復(fù)位成形不理想而導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)評(píng)級(jí)為Ⅲ級(jí)，之后行二次手術(shù)矯正，并采用堅(jiān)固內(nèi)固定，術(shù)后患者恢復(fù)達(dá)Ⅱ級(jí)。反思這例失敗病例，當(dāng)時(shí)患者顴弓骨折伴有移位，采用口內(nèi)切口復(fù)位，可能是復(fù)位成形不理想或水囊移位或術(shù)后局部受壓所致，與患者家屬溝通后改采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式。

37例患者中，36例顴面部外形對(duì)稱滿意；開口度由術(shù)前的(2.36±0.31)cm恢復(fù)為術(shù)后的(3.72±0.35)cm；3個(gè)月后隨訪復(fù)查CT片，見患者骨折線對(duì)位良好，術(shù)后6個(gè)月骨折線消失，骨痂呈均勻影像，無復(fù)發(fā)(見圖3、4)。

圖1 術(shù)前顴弓骨折CT圖像

圖2 制作完成的Foley加壓水囊及術(shù)中植入水囊照片

圖3 術(shù)后顴弓復(fù)原CT圖像

圖4 術(shù)后患者正側(cè)面恢復(fù)圖

3 討 論

顴弓骨折治療方法有多種，包括切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、巾鉗牽拉復(fù)位法、口內(nèi)切開復(fù)位或面部小切口或顳部入路切開復(fù)位法等[13]，本組病例選用的是口內(nèi)前庭溝切開復(fù)位后放置Foley加壓水囊支撐固定成形治療顴弓骨折。

3.1 顴弓骨折的分類及切開復(fù)位方法的選擇

目前顴弓骨折的分類眾多，筆者通過臨床實(shí)踐對(duì)比，贊同Ozyazgan等[14]對(duì)顴弓骨折的分類：Ⅰ型為單純的顴弓骨折，分兩個(gè)亞型——A亞型為雙線型骨折，B亞型為顴弓骨折線多于兩條者，其中B亞型又可分為“V”形骨折和骨折塊未相連接者；Ⅱ型為合并有顴骨骨折或上頜骨Le Fort Ⅲ型骨折的復(fù)合性顴弓骨折，又分兩個(gè)亞型——A亞型為顴弓只有一條骨折線，B亞型為顴弓有多條骨折線，而Ⅱ型的B亞型亦可分為顴弓的骨折塊相連接者和顴弓的骨折塊未相連接者。

不同類型的顴弓骨折，復(fù)位路徑及方法也不同，本研究中患者均屬于Ⅰ型，即單純的顴弓骨折，采用了口內(nèi)前庭切口治療顴弓骨折，但是不表示所有類型顴弓骨折都可以采用。結(jié)合上述分類，對(duì)于Ⅰ型顴弓骨折，A亞型的治療多采用閉合式復(fù)位；B亞型的“V”形骨折，可采用顳部入路復(fù)位或口內(nèi)入路復(fù)位，B亞型的骨折塊未相連接者，多采用頭皮半冠狀切口入路或骨折處的開放性傷口為手術(shù)入路。對(duì)于顴弓骨折還可在內(nèi)窺鏡輔助下復(fù)位，手術(shù)徑路有顳部和上頜前庭溝小切口，耳前和眶外側(cè)小切口等。

顴弓復(fù)位路徑不同，其手術(shù)切口也不同，包括：冠狀切口、口內(nèi)前庭切口、瞼下或瞼內(nèi)切口、眉弓外切口、瘢痕處切口等[15]，其中口內(nèi)前庭切口避免了面神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)，術(shù)后不遺留面部瘢痕，雖然有術(shù)中剝離組織范圍較大、術(shù)后腫脹嚴(yán)重等缺點(diǎn)[16]，但在顴弓骨折類型合適的情況下，優(yōu)點(diǎn)多于缺點(diǎn)，因此，本組案例中根據(jù)患者的骨折類型及實(shí)際情況權(quán)衡，選擇口內(nèi)切開復(fù)位。

3.2 固定方法的分類及選擇

顴弓骨折切開復(fù)位固定技術(shù)又可分為：牽引固定、填塞固定和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定等。牽引固定因穩(wěn)定性較差，不能保證骨折復(fù)位固定等缺點(diǎn)，現(xiàn)臨床已少用；堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定法適用范圍廣，尤其適用于粉碎性顴弓骨折的治療[17]，但是患者往往需要二次手術(shù)取出鈦板，費(fèi)用昂貴，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜。填塞固定法源于20世紀(jì)70年代，此法適用范圍同樣廣泛，并且費(fèi)用低廉，手術(shù)簡(jiǎn)單。本案例中采用Foley加壓水囊固定顴弓骨折即屬于填塞固定法。

近年來，不斷有學(xué)者對(duì)填塞固定法進(jìn)行創(chuàng)新。王緒生等[18]用可吸收墊片為患者進(jìn)行復(fù)位后固定；Chin等[19]用人工真皮為患者進(jìn)行固定；還有學(xué)者將Foley導(dǎo)管[20]或A5-ID[21]氣管導(dǎo)管帶有氣囊的頭端置入顴弓的后面，還有學(xué)者應(yīng)用B超或?qū)Ш捷o助復(fù)位[22]，然后注入生理鹽水，利用氣囊的膨脹來復(fù)位固定骨折的顴弓，這種固定方法手術(shù)創(chuàng)傷小，在術(shù)后可根據(jù)情況通過注水或放水對(duì)復(fù)位進(jìn)行再調(diào)整，并且價(jià)格低廉，手術(shù)簡(jiǎn)單。本組案例中所采用的Foley加壓水囊即在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)創(chuàng)新而得，克服了之前氣囊固定骨折時(shí)需要二次手術(shù)取出填塞物的缺點(diǎn)。

3.3 Foley加壓水囊固定的優(yōu)缺點(diǎn)

本組案例中使用的Foley加壓水囊支撐固定，術(shù)中可以根據(jù)骨折片復(fù)位程度調(diào)節(jié)水囊壓力，使骨折段復(fù)位確切有效。同傳統(tǒng)的填塞方法相比，避免了因填塞碘仿紗條干燥后體積縮小以及二次手術(shù)取出紗條后再次變形的缺點(diǎn)；同堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定法相比，療效一致且價(jià)格低廉、手術(shù)簡(jiǎn)單，而且此法沒有因植入鈦板和鈦釘而產(chǎn)生的并發(fā)癥，也不需要二次手術(shù)取出植入的鈦板和鈦釘。此外，放置的水囊可對(duì)創(chuàng)面行局部冷敷，減少了術(shù)后患者疼痛感。雖然本組病例中2例患者出現(xiàn)傷口愈合延遲的情況，考慮系水囊抽出后存在的空腔所導(dǎo)致，經(jīng)沖洗換藥后傷口愈合良好，3例患者訴術(shù)后因水囊存在致生活不便，予心理疏導(dǎo)，但與常規(guī)手術(shù)相比依然具有諸多優(yōu)勢(shì)。

綜上，使用Foley加壓水囊固定顴弓骨折不失為一種有效、經(jīng)濟(jì)和便捷的固定方法，值得臨床推廣應(yīng)用。