陳 玥,胡 建

頜骨囊腫是指在頜骨內(nèi)出現(xiàn)的含有液體的囊性腫物，可導(dǎo)致頜骨的破壞、吸收和畸形[1]。臨床上治療頜骨囊腫常采用一次性刮治[2]，但當(dāng)頜骨囊腫體積發(fā)展到一定程度時(shí)，一次性刮治易出現(xiàn)病理性骨折、感覺(jué)異常和鄰近組織損傷等并發(fā)癥[3]，因此，近年來(lái)更多采用保存式治療方法[4]。

開窗減壓術(shù)(decompression)是囊腫保存式治療的一種方法[5]，手術(shù)切口位于口內(nèi)，選取囊腫表面骨質(zhì)最薄處或拔除牽涉牙后的牙槽嵴頂處開窗，建立囊腔至口腔的通路[6]。減壓術(shù)的治療機(jī)制為破壞囊腔的完整性，使囊壁內(nèi)外壓力平衡，消除或減少囊壁骨吸收因素，使囊腫襯里上皮發(fā)生改變，以達(dá)到縮小囊腫、引導(dǎo)骨質(zhì)重建的效果[7]。開窗減壓術(shù)后續(xù)治療過(guò)程中維持囊腔內(nèi)外壓力平衡或負(fù)壓吸引狀態(tài)是治療成功的關(guān)鍵，而囊腫塞就是保證這一療效的關(guān)鍵元件[8]。

囊腫塞的主要作用是維持囊腔與外界的相通，保持囊腔的通暢引流[9]，某些種類的囊腫塞可還具有負(fù)壓吸引的作用[10]。不僅如此，部分囊腫塞還可起到活動(dòng)義齒的功能及維持缺牙間隙等作用[11]。它不僅直接影響治療成敗與療效，而且關(guān)系到患者治療期間生活質(zhì)量和患者對(duì)治療的依從性[12]。

1 囊腫塞的制作要求

由于囊腫塞屬于患者可自行摘戴的治療器具，其制作要求類似可摘局部義齒，但又必須深入創(chuàng)口，維持創(chuàng)緣的穩(wěn)定，因此囊腫塞制作要求又有一些特殊性[13]：①設(shè)計(jì)妥當(dāng)，具有良好的固位作用，在整個(gè)使用過(guò)程中既不向骨腔內(nèi)移位，也不從其中脫出；②體積足夠小巧，不能干擾到日常的咀嚼運(yùn)動(dòng)；③能夠容易地被固定在周圍的軟、硬組織上；④需要留有開口，或方便取戴，以便患者本人或醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)δ夷[腔內(nèi)進(jìn)行日常清理；⑤方便自潔，在使用過(guò)程中不積聚食物殘?jiān)?/p>

囊腫塞的制作時(shí)機(jī)，除特殊類型的囊腫塞之外，一般應(yīng)在術(shù)后傷口穩(wěn)定、水腫完全消失時(shí)制作，建議在術(shù)后2周制作為宜[12]，否則易產(chǎn)生漏氣，不能維持固位和負(fù)壓。

另外，由于需要制取印模，不同位置的頜骨囊腫對(duì)于開口度的要求不同，所以在制作前需要對(duì)病人的開口度進(jìn)行評(píng)估，若無(wú)法制取印模則應(yīng)先行開口訓(xùn)練[14]。

除了某些制作方法特殊的囊腫塞，一般情況下囊腫塞需臨床醫(yī)師取模灌模后，在模型上進(jìn)行制作。取模前應(yīng)清潔口腔，使用鈍頭探針或棉棒探測(cè)囊腔深度及方向，預(yù)估囊腫塞需要深入囊腔的深度，用碘仿紗條或凡士林紗條暫時(shí)松散填塞囊腔，紗條位置略低于骨造口，以便清晰制取造口及鄰近組織印模且避免印模材料溢入囊腔。取模范圍應(yīng)包括造口附近至少2～4個(gè)鄰牙及20 mm的牙槽嵴，取模后注意清除造口處可能殘留的印模材料，取出紗條并沖洗囊腔[15]。

2 囊腫塞的常見分類

最為傳統(tǒng)的囊腫塞是依托于可摘局部義齒設(shè)計(jì)的卡環(huán)義齒型囊腫塞，但是隨著新的修復(fù)材料和制作工藝的出現(xiàn)，各類更為舒適而簡(jiǎn)單的新型囊腫塞也層出不窮。根據(jù)囊腫塞的結(jié)構(gòu)組成和制作工藝的不同，可以將其分類如下：

2.1 卡環(huán)義齒型囊腫塞[6,11,15-18]

由可摘局部義齒和深入造口的部件組合而成?？ōh(huán)和基托對(duì)囊腫塞起支持、固位和穩(wěn)定作用，缺失牙可用人工牙恢復(fù)[16]。此類型囊腫塞適用于伴有缺失牙，且造口位于缺失牙正下方的頜骨囊腫病例。制作流程與可摘局部義齒相似，可以選擇冷彎膠托，也可使用鑄造支架，缺牙區(qū)正常排牙或者不排牙(圖1)。然后利用再現(xiàn)患者口內(nèi)囊腫造口及囊腔內(nèi)形態(tài)的石膏模型，使用義齒軟襯材料堆塑囊腫塞形態(tài)，形成向囊腔內(nèi)的突起，采用粘結(jié)劑將軟襯材料固定于活動(dòng)義齒的組織面。此種制作方法制作出的囊腫塞同可摘局部義齒一樣，由于基托面積較大，患者的異物感強(qiáng)烈，易發(fā)生食物嵌塞。對(duì)于創(chuàng)口方向與義齒就位道不一致的病例則無(wú)法使用。

Nam等[19]在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行了改進(jìn)：利用Eppendorf?PCR管，以樹脂粘接到開窗術(shù)創(chuàng)口周圍的基托之上，下端開口，連接附引流管，既避免了食物嵌塞入開窗創(chuàng)口，又易于沖洗，且方便后期調(diào)整深入囊腔的軟管長(zhǎng)度。缺點(diǎn)是制作難度較高，沖洗時(shí)操作較為復(fù)雜。

2.2 壓膜固位型囊腫塞

寇國(guó)明等[16]利用正畸壓膜保持器用透明膜片、義齒軟襯和引流管制成。此類型阻塞器多用于牙列基本完整的頜骨囊腫病例，對(duì)于牙列缺損者，可在缺牙處以人工牙或石膏預(yù)先填補(bǔ)。用壓膜機(jī)在石膏模型上制作出全牙列保持器，后在模型上預(yù)留的囊腫造口處，利用義齒軟襯將引流管連接到保持器的相應(yīng)位置(圖2)。但在寇國(guó)明制作的6件壓膜固位型囊腫塞中，2例因膜片較薄而發(fā)生膜片折斷，需重新制作。此類囊腫塞制作相對(duì)簡(jiǎn)單，但受到牙列就位道方向限制，佩戴時(shí)會(huì)干擾咀嚼運(yùn)動(dòng)，患者的舒適度欠佳。

圖1 筆者制作的冷彎卡環(huán)型囊腫塞，并在口內(nèi)試戴

圖2 筆者制作的壓膜固位型囊腫塞

2.3 樹脂托無(wú)引流孔型囊腫塞

此類囊腫塞帶有一個(gè)伸入囊腔內(nèi)凸起的樹脂塞[16]。因其無(wú)卡環(huán)，未利用基牙作固位，因此適用于前牙區(qū)無(wú)缺失牙的頜骨囊腫病例。制作方法是利用取得的石膏模型制作蠟型，按照囊腔內(nèi)形態(tài)制作向囊腔內(nèi)適當(dāng)長(zhǎng)度的突起。在囊腫造口處，參照造口處在口腔內(nèi)所處的位置，適當(dāng)延展基托，以在起固位作用的同時(shí)盡量減少患者的異物感，增加舒適度。然后將制作好的蠟型按照可摘局部義齒的制作流程繼續(xù)制作，得到個(gè)性化制作的囊腫塞(圖3)。這種囊腫塞利用伸長(zhǎng)的樹脂塞作固位形，唇頰肌起輔助固位的作用。后期如果出現(xiàn)固位不佳或與軟組織不貼合的情況，可使用自凝塑料重襯調(diào)改[15]。用藥物沖洗囊腔時(shí)，需將囊腫塞摘下。該型囊腫塞制作簡(jiǎn)單，可調(diào)改余地較大，但固位欠佳，適用范圍較窄。

圖3 樹脂托無(wú)引流孔型囊腫塞

2.4 直接塑形式無(wú)引流孔囊腫塞

對(duì)于青少年的頜骨囊腫，尤其是處于替牙期的患兒，開窗創(chuàng)口通常較小[20]。此時(shí)可以用來(lái)固位的磨牙和乳磨牙很少，利用卡環(huán)固位時(shí)，囊腫塞的固位效果較差，郭立娜等[21]選擇硅橡膠的重體直接在口內(nèi)制作，使硅橡膠材料適當(dāng)突起伸入囊腔，并在頰、舌側(cè)伸展適當(dāng)伸展(圖4)?；純捍饔檬孢m，固位良好，囊腫塞保持了恒牙萌出的間隙，預(yù)防了恒牙萌出間隙的縮小。后期如有恒牙萌出障礙可配合正畸治療。該類囊腫塞的制作較為簡(jiǎn)單方便，貼合性較高，但是不易調(diào)改和拋光。

圖4 筆者制作的直接塑形式無(wú)引流孔囊腫塞

2.5 成品引流管加熱塑形式囊腫塞

許多學(xué)者認(rèn)為在手術(shù)前，可以使用內(nèi)徑約5 mm的成品引流管，如靜脈留置針套管、經(jīng)鼻插管套管等，裁剪成長(zhǎng)約3.5 cm的小段作為材料，利用酒精燈加熱一端使其變軟，將引流管內(nèi)壁向外翻出后壓平塑形，形成一個(gè)外展的“翼”(圖5)，以便手術(shù)時(shí)使用縫線將囊腫塞和軟組織固定在一起，但單純使用縫線固位時(shí)，囊腫塞容易脫位，也可選擇使用小鈦釘將囊腫塞和頜骨固定[13,22-24]。因術(shù)區(qū)軟組織在術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)水腫，且愈合速度相對(duì)較快，與囊腫塞相固定的軟組織可能會(huì)變形甚至增厚以致堵塞囊腫塞的引流口，需要密切觀察，及時(shí)將增生的軟組織切除[13]。

圖5 加熱引流管以塑形

2.6 導(dǎo)管直接固位型囊腫塞

一些學(xué)者為了簡(jiǎn)化制作流程，縮短制作時(shí)機(jī)，直接將導(dǎo)管插入囊腔，利用縫線或結(jié)扎鋼絲直接固定于鄰近口腔黏膜或牙齒上，但容易發(fā)生移位、脫落，甚至開窗口閉合，導(dǎo)致治療失敗或二次手術(shù)開窗[12,25-26]。

2.7 其他

還有學(xué)者進(jìn)行了一些其他有益的嘗試，Ramsey 等[27]設(shè)計(jì)鑄造引流塞，能維持口徑不變，組織相容性好，方便取戴和清洗，尤其具有X線阻射性，但制作相對(duì)麻煩，同時(shí)隨著囊腔變小，不方便調(diào)整囊腫塞長(zhǎng)度。

由于頜骨囊腫的不同病理類型對(duì)開窗減壓術(shù)后的恢復(fù)速度并無(wú)顯著影響[19]，因此臨床上選擇制作囊腫塞的類型通常是根據(jù)頜骨囊腫開窗創(chuàng)口的位置、是否需要恢復(fù)咬合功能等來(lái)確定，而無(wú)需參考具體的囊腫病理類型。

3 現(xiàn)有囊腫塞的局限性

3.1 材料及加工工藝

卡環(huán)義齒型囊腫塞及樹脂托無(wú)引流孔型囊腫塞采用的材料是甲基丙烯酸甲酯，制作流程與制作可摘局部義齒相類似，完成基托蠟型，常規(guī)裝盒、去蠟、填塞塑料熱處理，開盒，常規(guī)打磨，拋光[28]。醫(yī)師在臨床上完成取模后需將灌制好的模型送至加工廠，待囊腫塞完成后再給患者試戴。這樣就產(chǎn)生了約一周的加工時(shí)間，在這一周的時(shí)間內(nèi)，患者的術(shù)創(chuàng)黏膜可能會(huì)發(fā)生較大的變化，以致于做好的囊腫塞無(wú)法就位，甚至術(shù)創(chuàng)已經(jīng)閉合需要二次開窗，且如果剩余牙列無(wú)天然隙卡間隙，可能需要對(duì)牙體進(jìn)行一定量的預(yù)備，同時(shí)，卡環(huán)義齒型囊腫塞佩戴起來(lái)異物感較強(qiáng)，需要患者具有較高的依從性。

在壓膜固位型囊腫塞的制作及使用過(guò)程中，由于使用的材料是正畸用壓膜保持器的材料，彈性較差，且需要一定厚度，否則容易折斷；但這就產(chǎn)生了另外一個(gè)問(wèn)題，保持器具有一定的厚度，長(zhǎng)期佩戴可能誘發(fā)或者加重顳下頜關(guān)節(jié)疾病，且會(huì)干擾咀嚼運(yùn)動(dòng)，因此進(jìn)食時(shí)需摘下，無(wú)法有效防止食物殘?jiān)M(jìn)入囊腔，增加了患者的沖洗難度。

制作直接塑形式無(wú)引流孔囊腫塞時(shí)，需使用硅橡膠，雖然制作簡(jiǎn)單，僅需基質(zhì)與催化劑混勻調(diào)拌均勻后在口內(nèi)直接塑形即可，但其表面微小孔隙較多，不易拋光和清潔，容易出現(xiàn)菌斑等附著，而且一旦定型，無(wú)法調(diào)整[21]。此種制作方法主觀性較強(qiáng)，因此對(duì)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)也具有一定的要求。

3.2 黏膜損傷問(wèn)題

傳統(tǒng)囊腫塞使用材料多為義齒基托材料——聚甲基丙烯酸甲酯，由于質(zhì)地堅(jiān)硬，在行使功能時(shí)容易引起黏膜局部壓迫與疼痛。

壓膜固定式囊腫塞與正畸用保持器相類似，幾乎沒(méi)有基托延展，但臨床中發(fā)現(xiàn)戴用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起牙齦紅腫， 最終導(dǎo)致牙齦萎縮[16]。

3.3 固位問(wèn)題

傳統(tǒng)的囊腫塞一般利用余留天然牙，運(yùn)用卡環(huán)進(jìn)行固位。而對(duì)于簡(jiǎn)化設(shè)計(jì)的囊腫塞，單純利用唇頰肌肉的夾持力無(wú)法實(shí)現(xiàn)理想的固位效果[29]。對(duì)于青少年的頜骨囊腫，尤其是處于替牙期的患兒，可以用來(lái)固位的磨牙和乳磨牙很少，放置卡環(huán)的牙齒固位力較差[11]，只有直接塑形式無(wú)引流孔囊腫塞較為合適。

3.4 就位道問(wèn)題

卡環(huán)義齒式囊腫塞及壓膜固定式囊腫塞的固位效果通常依賴于天然牙列，因此對(duì)就位道產(chǎn)生了一定的要求，如果義齒就位道方向與囊腔方向無(wú)法取得一致，則會(huì)干擾囊腫塞就位，甚至需要調(diào)改基牙外形，或者更換囊腫塞的制作類型。

綜上，每一種囊腫塞由于其材料、制作工藝及設(shè)計(jì)等條件的不同，適用于不同情況的囊腫開窗減壓術(shù)后的患者，尚未有某種囊腫塞能夠較好地兼顧便于取戴、固位良好、佩戴舒適、制作簡(jiǎn)單的要求。

4 小 結(jié)

合適的囊腫塞不僅是開窗減壓術(shù)后治療成功的關(guān)鍵，而且能夠提高患者后在后續(xù)治療期間的生活質(zhì)量[30]。由于囊腫開窗減壓術(shù)的術(shù)區(qū)選擇靈活多變，為適應(yīng)不同情況，目前囊腫塞的制作十分雜亂多樣，沒(méi)有相對(duì)一致的要求與標(biāo)準(zhǔn)，尚未建立起有效的評(píng)價(jià)體系。因此，對(duì)囊腫塞的設(shè)計(jì)制作及應(yīng)用進(jìn)行深入系統(tǒng)的研究十分必要。