梁 藝,康非吾

下頜第三磨牙，又稱下頜智齒，隨著人類進(jìn)化，常不能萌出，甚至完全埋伏在下頜骨中。由于緊鄰下頜第二磨牙，常會(huì)引起第二磨牙并發(fā)癥如遠(yuǎn)中齲壞、牙根吸收，有時(shí)還會(huì)引起牙源性囊腫及腫瘤等[1-4]。完全骨埋伏者，可能無(wú)臨床癥狀，也可能導(dǎo)致冠周炎，多數(shù)在拔除前其相鄰下頜第二磨牙遠(yuǎn)中已存在骨質(zhì)缺損，拔除后這種骨質(zhì)缺損由“隱形”變?yōu)椤帮@性”，進(jìn)一步可能出現(xiàn)第二磨牙牙本質(zhì)敏感、牙周炎等并發(fā)癥，骨缺損量較大時(shí)，甚至可致松動(dòng)，故現(xiàn)大多數(shù)學(xué)者傾向預(yù)防性拔除阻生的下頜第三磨牙。拔除后相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)的缺損受多種因素影響，現(xiàn)有多種預(yù)防及修復(fù)方式，但或由于有效性不足，或由于價(jià)格昂貴，在臨床應(yīng)用上受到限制，本文將針對(duì)拔除完全埋伏阻生的下頜第三磨牙后，其相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損的影響因素、現(xiàn)有預(yù)防及修復(fù)方式作一綜述。

1 阻生牙拔除術(shù)后第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損的影響因素

1.1 年齡

年齡與該拔除術(shù)后第二磨牙遠(yuǎn)中的骨缺損量成正比，與骨愈合率成反比。Marmary等[5]發(fā)現(xiàn)，30歲以下者拔除完全埋伏阻生的下頜第三磨牙后相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損愈合率更高[5-6]。Kugelberg[7]研究發(fā)現(xiàn)25歲是下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)實(shí)施的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，超過(guò)25歲后，患者下頜第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度均提高，且有隨時(shí)間加劇的趨勢(shì)。

1.2 拔除術(shù)前下頜第二磨牙情況

牙拔除術(shù)后下頜第二磨牙出現(xiàn)遠(yuǎn)中骨缺損的高危因素有：術(shù)前第二磨牙遠(yuǎn)中面與第三磨牙接觸面積過(guò)大、術(shù)前第二磨牙有反復(fù)感染與冠周炎病史、術(shù)前第二磨牙已有牙根吸收或牙周結(jié)構(gòu)未完整存留等[8-9]。Moss認(rèn)為[10]，拔除下頜第三磨牙不會(huì)直接導(dǎo)致第二磨牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)缺損，而是使?jié)撛谛怨琴|(zhì)缺損充分暴露。拔除術(shù)中為消除骨阻力，需要進(jìn)行合理必要的骨切除，而這可能將第二磨牙遠(yuǎn)中先天存在的潛行性骨缺損進(jìn)一步加劇[11]。

1.3 下頜第三磨牙的阻生狀態(tài)

對(duì)于完全骨埋伏的下頜第三磨牙，近中或低位水平阻生、傾斜角度大[12-13]的阻生狀態(tài)都使其與第二磨牙接觸面積廣泛(圖1)，擠占第二磨牙與第三磨牙間的骨質(zhì)空間，使手術(shù)難度大幅提高、骨去除量增大、手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后反應(yīng)亦相應(yīng)增加，從而加深第二磨牙的遠(yuǎn)中骨質(zhì)缺損程度。Kugelburg等[7]發(fā)現(xiàn)，下頜第三磨牙矢狀傾斜角在50°以上時(shí)(圖2)，其拔除術(shù)后兩年相鄰遠(yuǎn)中第二磨牙的遠(yuǎn)中骨缺損更顯著。

圖1 完全骨埋伏水平阻生的下頜第三磨牙

圖2 下頜第三磨牙矢狀傾斜角≥50°

1.4 手術(shù)方式

完全埋伏阻生的下頜第三磨牙拔除術(shù)一般步驟包括手術(shù)翻瓣、去骨、分牙、縫合軟組織，翻瓣方式及去骨的手術(shù)入路[14]可能影響術(shù)后第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損量?，F(xiàn)微動(dòng)力設(shè)備廣泛應(yīng)用于牙槽外科，在去骨方式中，應(yīng)用超聲骨刀比傳統(tǒng)高速渦輪機(jī)或骨鑿去骨法更為精確、安全，能夠減少術(shù)后腫痛反應(yīng)、軟組織損傷，避免手機(jī)高溫過(guò)熱可能造成的骨壞死。研究表明應(yīng)用超聲骨刀去骨可減少下頜第三磨牙拔除術(shù)后相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)缺損并增加拔牙后術(shù)區(qū)牙槽窩骨密度，故應(yīng)用超聲骨刀去骨對(duì)第二磨牙遠(yuǎn)中骨量的保存有重要意義[15-16]。翻瓣時(shí)，傳統(tǒng)切口設(shè)計(jì)的原則是盡可能保存鄰牙牙周組織。Motamedi[17]設(shè)計(jì)了從第三磨牙近中齦乳頭至下頜支遠(yuǎn)中的切口，以保存下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨。Ottria等[18-19]證明更合理的翻瓣方式能促進(jìn)第二磨牙遠(yuǎn)中牙周軟組織愈合，但未涉及骨缺損愈合情況。研究表明[20]不同的翻瓣方式會(huì)影響術(shù)后牙周探診深度的變化。雖現(xiàn)存多種設(shè)計(jì)方案，但其改善遠(yuǎn)期下頜第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損的長(zhǎng)期療效仍待進(jìn)一步研究。

2 牙拔除術(shù)后第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損的預(yù)防方法

根據(jù)各種影響因素，可將預(yù)防方法歸納為：①低齡預(yù)防性拔除下頜阻生第三磨牙，最佳年齡為25歲之前；②術(shù)前及術(shù)后對(duì)第二磨牙遠(yuǎn)中進(jìn)行牙周清潔以保證創(chuàng)口良好愈合；③盡可能選擇微創(chuàng)術(shù)式及利于第二磨牙牙周組織再生的翻瓣方式，去骨時(shí)使用超聲骨刀代替?zhèn)鹘y(tǒng)渦輪鉆或骨鑿去骨法；④針對(duì)下頜第三磨牙埋伏位置較淺且先天遠(yuǎn)中骨缺損較大的第二磨牙，可嘗試矯正輔助二期拔牙，一期暴露阻生的第三磨牙并粘接托槽，待正畸輔助第三磨牙移位第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損愈合后二期拔除第三磨牙[21]。

3 第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損的修復(fù)

3.1 自體骨移植

在眾多骨缺損修復(fù)材料之中，自體骨安全性較高，被認(rèn)為是骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)[22-23]。用于修復(fù)阻生牙拔除術(shù)后第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損的自體骨供體除髂骨外，主要取自口腔內(nèi)部，其中下頜升支外斜線為良好的骨庫(kù)來(lái)源[24]，其厚度較厚，不易吸收。下頜骨為修復(fù)相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損自體骨移植供體的最佳選擇[25]，其優(yōu)勢(shì)有：①為膜成骨，骨膜內(nèi)成骨速度快；②較其他供區(qū)(如顱骨)更易獲得；③術(shù)后并發(fā)癥較輕，最嚴(yán)重可能為下牙槽血管神經(jīng)束損傷；④供區(qū)無(wú)可見(jiàn)疤痕，患者臉頰側(cè)不會(huì)觸及凹陷；⑤部分第三磨牙拔除時(shí)本身需去除下頜支部分骨，可同期將自體骨填入第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損區(qū)，避免二次手術(shù)。自體骨移植不利之處有：①多數(shù)需開(kāi)辟第二術(shù)區(qū)，引起取骨區(qū)并發(fā)癥；②修復(fù)骨缺損過(guò)程中更易發(fā)生骨吸收。Aghazadeh[26]研究發(fā)現(xiàn)自體骨與同種異體骨相比在修復(fù)骨缺損方面可達(dá)到的新骨形成量是有限的。

3.2 同種異體骨移植

同種異體骨作為自體骨的替代材料之一，曾應(yīng)用頜骨缺損修復(fù)，但目前少見(jiàn)應(yīng)用于阻生牙拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損的修復(fù)，其特點(diǎn)可概括為：①可由骨庫(kù)提供，增加了骨移植的來(lái)源；②具有良好的機(jī)械強(qiáng)度；③富有骨生長(zhǎng)因子；④移植后常導(dǎo)致術(shù)區(qū)產(chǎn)生強(qiáng)烈的排異反應(yīng)，可能會(huì)導(dǎo)致骨吸收、術(shù)區(qū)感染；⑤為減少抗原性需進(jìn)行處理，制備貯存成本高；⑥處理后機(jī)械強(qiáng)度受影響；⑦來(lái)源具有局限性且移植后有導(dǎo)致傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)；⑧存在一定法律、倫理問(wèn)題。

3.3 異種骨移植

異種骨主要為天然來(lái)源，如動(dòng)物骨、珊瑚人工骨等，其來(lái)源十分廣泛，且價(jià)格低廉，但動(dòng)物異種骨為人體的異種組織，移植后抗原性高，也需經(jīng)處理方可應(yīng)用，但目前處理方式雖多樣卻均不能達(dá)滿意效果，有些處理強(qiáng)度不足，不足以徹底消除其抗原性；有些處理強(qiáng)度過(guò)大，雖消除了抗原性，同時(shí)也減弱其成骨及骨誘導(dǎo)能力[27]。目前修復(fù)頜骨缺損最常用的異種骨移植材料為Bio-Oss骨粉，單用或聯(lián)用均可達(dá)促進(jìn)骨缺損修復(fù)的目的[28-29]。Sammartino等[30]發(fā)現(xiàn)，拔除完全埋伏的下頜第三磨牙后，單用或聯(lián)用bio-oss骨粉均可促進(jìn)第二磨牙遠(yuǎn)中新骨生成，且聯(lián)用骨缺損修復(fù)效果更佳。

3.4 人工合成骨代用品材料移植

人工合成骨代用品為無(wú)機(jī)材料，其種類豐富，主要通過(guò)化工技術(shù)合成，生物相容性優(yōu)、骨傳導(dǎo)能力佳，能為新骨形成長(zhǎng)入提供框架結(jié)構(gòu)及空間，但同時(shí)植入術(shù)區(qū)后不易降解，在部分水平上干擾新骨形成，目前主要應(yīng)用于骨缺損修復(fù)的材料有羥基磷灰石(HA)、磷酸三鈣骨水泥(TP)、生物活性玻璃(BG)等。研究表明，HA+膠原膜可增加第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損處新骨生成量[31]，但由于可降解及可塑性差，HA顆?，F(xiàn)已不常用于口腔內(nèi)骨缺損的修復(fù)。Throndson[32]發(fā)現(xiàn)，BG在恢復(fù)第二磨牙牙周附著水平方面有良好效果，但在增加牙槽嵴骨高度方面無(wú)明顯效果，說(shuō)明其成骨作用較差。

3.5 引導(dǎo)骨組織再生術(shù)

引導(dǎo)骨組織再生術(shù)(GBR)是一種將生物膜置于骨缺損區(qū)與周?chē)M織之間，以形成物理屏障，從而阻隔成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入骨創(chuàng)，使骨面處成骨細(xì)胞生長(zhǎng)并保護(hù)局部血凝塊、聚集骨誘導(dǎo)因子、進(jìn)行骨傳導(dǎo)以修復(fù)骨缺損的技術(shù)。研究證實(shí)，完全埋伏下頜第三磨牙拔除術(shù)后應(yīng)用GBR可有效增加第二磨牙遠(yuǎn)中骨量，促進(jìn)骨改建過(guò)程[33]。生物膜單用于拔牙窩時(shí)，由于缺少支架結(jié)構(gòu)支撐，易形成塌陷，現(xiàn)多與顆粒形骨移植材料混合應(yīng)用以修復(fù)下頜骨缺損。然而聯(lián)用臨床療效雖更好，但價(jià)格較昂貴，故部分限制了臨床應(yīng)用。

3.6 組織工程技術(shù)

組織工程技術(shù)是聯(lián)用生物材料與生物介質(zhì)以完成組織再生的一種技術(shù)，通常利用天然或合成支架+細(xì)胞/生物分子，在創(chuàng)區(qū)產(chǎn)生功能性的替代組織以修復(fù)創(chuàng)傷[34]。因頜面部具有結(jié)構(gòu)及功能復(fù)雜多樣性，其在口腔頜面部中的應(yīng)用較為復(fù)雜精細(xì)，主要施行途徑有三種[35]，分別為：細(xì)胞注射法、細(xì)胞誘導(dǎo)法與細(xì)胞接種支架法，目前細(xì)胞接種支架法最為常用。應(yīng)用于口頜面中組織工程的種子細(xì)胞主要為人口腔黏膜或牙齦來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞，具有分化潛能，可粘附于三維支架上，并增殖、分化，形成所需組織。d’Aquino 等[36]報(bào)道拔除下頜第三磨牙后，利用組織工程技術(shù)制備牙髓干細(xì)胞-膠原海綿復(fù)合體可促進(jìn)相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損愈合。

3.7 膠原海綿填塞

膠原海綿即膠原蛋白海綿作為一類具有生物活性的新型材料，因其安全、無(wú)毒、可吸收、可修復(fù)組織缺損，能促進(jìn)創(chuàng)口快速形成新肉芽組織、穩(wěn)定血凝塊并保護(hù)創(chuàng)口，還可作為組織工程的支架，已廣泛應(yīng)用于牙槽外科。研究表明，膠原海綿填入拔牙創(chuàng)后，可促進(jìn)牙槽窩早期骨愈合，并減少術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防干槽癥等[37]。目前在下頜第三磨牙拔除后促進(jìn)相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損愈合的應(yīng)用中，多見(jiàn)膠原海綿與多種生物活性成分聯(lián)用以形成復(fù)合體填塞入拔牙創(chuàng)，以達(dá)到活性成分與膠原共同促進(jìn)骨愈合，且支架結(jié)構(gòu)可日后逐漸吸收的目的，目前已見(jiàn)報(bào)道的有人牙髓干細(xì)胞、人骨形態(tài)發(fā)生蛋白等生物活性成分與膠原海綿聯(lián)用[36,38]。

3.8 細(xì)胞活性成分移植

細(xì)胞活性成分移植指提取各類細(xì)胞活性成分如生長(zhǎng)因子、骨形成蛋白等移植入拔牙窩，以促進(jìn)骨再生過(guò)程、修復(fù)骨缺損的技術(shù)。目前已有報(bào)道取自體富血小板血漿(PRP)離心制備為膠凍狀植入下頜第三磨牙拔牙窩可加速創(chuàng)口骨愈合，增加術(shù)區(qū)骨密度[39]。PRP是一類血小板的離心物，其中富含多種生物活性生長(zhǎng)因子，松質(zhì)骨中存在這些生長(zhǎng)因子的特異性受體，故它們可加速骨形成、促進(jìn)骨愈合、增加骨量[40]。研究證明PRP可促進(jìn)下頜第三磨牙拔除后牙槽窩創(chuàng)口愈合、新骨生成，并減少術(shù)后反應(yīng)[41-42]。Sammatino[43]發(fā)現(xiàn)拔除雙側(cè)完全埋伏的下頜第三磨牙后，聯(lián)用Bio-Gide可吸收生物膜與PRP凝膠更顯著促進(jìn)早期骨質(zhì)成熟，但未顯著提高新骨生成量。類似細(xì)胞活性成分還有濃縮生長(zhǎng)因子(CGF)，同樣為提取于患者自身的血液離心物[44]，故免去了排異反應(yīng)和疾病傳播的危險(xiǎn)，也不涉及醫(yī)學(xué)倫理方面的問(wèn)題，目前在口腔頜面部中已見(jiàn)用于軟組織再生如治療牙齦退縮的報(bào)道[45]，但未見(jiàn)應(yīng)用于骨組織修復(fù)方面，故可作為未來(lái)下頜第三磨牙拔除后修復(fù)相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損的研究方向之一。

4 總 結(jié)

綜上所述，完全埋伏的下頜第三磨牙多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙陬A(yù)防性拔除，術(shù)后第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損量受多種因素影響，可采取不同預(yù)防措施，目前修復(fù)方式較多，但均有不利之處，如自體骨取骨困難，同種異體骨存在倫理問(wèn)題及感染風(fēng)險(xiǎn)，人工骨移植材料價(jià)格高昂且不易吸收，引導(dǎo)骨組織再生術(shù)單用膜易塌陷而聯(lián)用價(jià)格昂貴等。細(xì)胞活性成分如PRF、CGF提取自患者自身，無(wú)排異反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，但目前在口腔頜面部骨缺損修復(fù)方面的應(yīng)用待進(jìn)一步深入研究，故基于經(jīng)濟(jì)成本、倫理、療效的考慮，未來(lái)的研究重點(diǎn)應(yīng)放在找到一種成本更低而療效達(dá)預(yù)期的骨缺損修復(fù)方式上。