金川集團有限公司職工醫(yī)院

李 源，單 勇，孟子越，邴彩文

患者男，53歲，因“間斷性右上腹部疼痛不適10年余”入院，發(fā)作時為針刺樣疼痛，向背部放射，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、心悸、胸悶、氣短。入院查體：神清，皮膚鞏膜無黃染，心肺無異常體征，腹部無陽性體征?；灒篧BC 8.64×109/L，中性粒細胞百分比48.20%；總膽紅素8.4 μmol/L，直接膽紅素1.9 μmol/L，間接膽紅素6.5 μmol/L。腹部超聲：膽囊呈弧形強光伴聲影，膽區(qū)內(nèi)未見明顯正常膽汁。膽總管顯示段未見擴張。未行CT及MR檢查。診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。無手術(shù)禁忌證，于2019年1月26日在全麻下行三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。探查見膽囊約8 cm×3 cm×3 cm大，張力中等，壁厚，質(zhì)韌，內(nèi)可見結(jié)石輪廓，與周圍組織無粘連，膽總管未見擴張。剪開三角區(qū)漿膜，分離膽囊管，辨清與膽總管關(guān)系，確認無誤后距膽總管約0.5 cm處用Hem-o-lok夾閉，遠側(cè)鉗夾1枚鈦夾，在近遠端之間剪斷膽囊管。分離膽囊動脈，Hem-o-lok夾閉后用電凝鉤切斷。用電凝鉤將膽囊自三角區(qū)向底部順行沿間隙完整切除(圖1)。見膽囊床下段有一囊腫樣突出腫物并向三角區(qū)延伸(圖2)，內(nèi)可觸及結(jié)石，考慮副膽囊或右肝管囊腫。另于右肋下腋前線穿刺5 mm Trocar。仔細沿底部周圍間隙剝離，未見與肝內(nèi)管道相通，剝離至三角區(qū)(圖3)，確認為副膽囊，膽囊管細長，與主膽囊管分別匯合于肝總管，膽囊動脈于膽囊管后方分支，根部分別用Hem-o-lok夾閉后切斷，探查膽總管及肝總管未見損傷，經(jīng)臍孔取出膽囊。沖洗術(shù)野，溫氏孔放置引流管1根，經(jīng)右肋下戳孔引出固定，清點器械、紗布無誤，關(guān)閉切口，術(shù)畢。剖檢：較大膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，副膽囊內(nèi)見一枚約1 cm×1 cm結(jié)石(圖4)。病理：(1)慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石(大者)；(2)慢性膽囊炎(小者)。術(shù)后診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，雙膽囊畸形?；颊咝g(shù)后第1天進流食，第2天肛門排氣，無腹痛、黃疸，第3天拔除腹腔引流管，痊愈出院。

圖1 將已切除的大膽囊置于肝臟膈面 圖2 膽囊床可見囊腫樣突出腫物

圖3 仔細分離副膽囊三角區(qū) 圖4 膽囊剖檢

討 論 先天性膽囊畸形與胚胎發(fā)育異常有關(guān)。在胚胎發(fā)育的第4周，前腸與卵黃管交界處內(nèi)胚層增厚，向腹側(cè)生出一囊狀突起，稱為肝憩室。肝憩室向腹面頭側(cè)生長，突入原始橫隔的間充質(zhì)內(nèi)，從頭側(cè)生出兩個分支：向頭側(cè)生長的稱為頭支，后發(fā)育為肝臟與膽管；另一支向尾側(cè)生長稱為尾支，后發(fā)育為膽囊與膽囊管。肝憩室的底基部發(fā)育為膽總管，并與胰腺導管合并開口于十二指腸[1]。如果胚胎早期肝憩室未分出尾狀支，則膽囊缺如；如分出兩尾狀支則形成雙膽囊畸形；如空泡化過程障礙或部分停止，則形成膽囊分隔、膽囊憩室或形態(tài)變異；如尾狀支發(fā)生異位，可形成膽囊異位[2]。

雙膽囊畸形少見，尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.025%，術(shù)前診斷率低(小于50%)[3]。本病例為我院自開展膽囊切除術(shù)以來的首例雙膽囊畸形。雙膽囊有以下幾種形態(tài)：(1)雙膽囊、雙膽囊管；(2)雙膽囊、Y形膽囊管；(3)雙膽囊伴肝內(nèi)副膽囊管；(4)部分性肝內(nèi)副膽囊；(5)左側(cè)副膽囊；(6)肝胃韌帶內(nèi)副膽囊[4]。本例患者屬于第1種。雙膽囊畸形常缺乏臨床癥狀，并發(fā)炎癥、結(jié)石或常規(guī)體檢可能會發(fā)現(xiàn)，多于術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，因此極罕見。副膽囊較正常膽囊更容易發(fā)生膽囊炎或形成結(jié)石。本例雙膽囊畸形因副膽囊位于肝門部且體積小，與大的膽囊毗鄰，造成術(shù)前超聲誤診為單一膽囊。超聲檢查對雙膽囊的診斷雖呈高度敏感，但與膽總管囊腫、膽囊壁折疊、膽囊憩室極易混淆，與MRCP相比缺乏特異性，因此MRCP為膽道畸形術(shù)前診斷的金標準，MRCP誤診的常見原因為膽囊折疊或分隔，鑒別的關(guān)鍵在于觀察有無兩條獨立的膽囊頸管[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，膽管損傷的發(fā)生率較開腹手術(shù)增加了2～3倍，而雙膽囊畸形行腹腔鏡膽囊切除術(shù)造成的醫(yī)源性膽道損傷的概率會更高[6]。充分認識雙膽囊畸形非常重要，雙膽囊明顯增加了膽囊三角的解剖復雜性，嚴重影響了手術(shù)結(jié)果，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生率目前尚無明確統(tǒng)計數(shù)據(jù)，術(shù)中常因認識不足而誤傷。因此術(shù)中鏡下難以判定時不要盲目切斷管道，應游離后曠置，改逆行切除，辨明與肝門、肝臟、肝動脈、膽總管、肝總管及左右肝管的關(guān)系后再切斷。此時仍不能辨明解剖應果斷中轉(zhuǎn)開腹，避免醫(yī)源性膽道損傷[7]。