劉娟

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

慢加急性肝衰竭是由感染或凝血功能障礙所致的病理生理過程，在臨床上較為常見。肝腎綜合征(HRS)是肝衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，該病進(jìn)展快、預(yù)后差，病死率極高。因此，早期對(duì)慢加急性肝衰竭并發(fā)肝腎綜合征進(jìn)行判斷，有利于提高患者生存率。血清胱抑素C(Cys-C)在腎功能受損的早期即會(huì)出現(xiàn)升高，是評(píng)價(jià)腎功能較為靈敏的指標(biāo)，可作為早期腎功能損傷的敏感指標(biāo)[1]。低鈉血癥與HRS常常同時(shí)發(fā)生，但目前對(duì)兩者的關(guān)系并不清楚。有人提出腸-肝-腎-腦綜合征的概念，認(rèn)為HRS和血氨相關(guān)[2]。因此本研究旨在明確Cys-C、血鈉、血氨水平與HRS的關(guān)系，篩選出預(yù)測(cè)HRS發(fā)生的因素，為HRS的早期診治及預(yù)后提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月—2019年5月就診的慢加急性肝功能衰竭患者60 例，其中男41 例，女19 例，年齡20～67 歲。根據(jù)最終是否并發(fā)HRS分為慢加急性肝衰竭并發(fā)HRS組(HRS組)和慢加急性肝衰竭未并發(fā)HRS組(非HRS組)。HRS組37 例，其中男28 例，女9 例，年齡(48.45±6.33) 歲；非HRS組23例，其中男13例，女10 例，年齡(47.81±6.07) 歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：肝衰竭診斷依據(jù)2018年制定的《肝衰竭診療指南》，HRS的診斷依據(jù)2007年《國(guó)際腹水研究小組肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)》；在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有原發(fā)腎功能損害、糖尿病、慢性心功能不全、慢性呼吸衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)核、風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤等全身慢性或代謝性疾病。

1.3 方法

比較兩組患者的肝功能、腎功能(Cys-C)、凝血功能、血氨、電解質(zhì)等數(shù)據(jù)。采用全自動(dòng)生化分析儀和雅培Aeroset檢測(cè)儀，通過酶法、乳膠增強(qiáng)免疫透射比濁法等方法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組Cys-C，Na，NH3+水平比較

HRS組Cys-C，Na，NH3+水平明顯高于非HRS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組Cys-C，Na，NH3+水平比較

2.2 兩組血清肝功能指標(biāo)比較

HRS組總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平明顯高于非HRS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組血清肝功能指標(biāo)比較

2.3 Cys-C，Na，NH3+的Pearson相關(guān)性分析

Cys-C，Na，NH3+三個(gè)指標(biāo)之間，兩兩均成正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)(見表3)。

表3 Cys-C，Na，NH3+的Pearson相關(guān)性分析

2.4 Cys-C，Na，NH3+診斷慢加急性肝衰竭并發(fā)HRS的效能比較

根據(jù)患者是否并發(fā)HRS，繪制Cys-C，Na，NH3+用于判斷HRS的ROC曲線，曲線下面積分別是0.927，0.823和0.758(見圖1)。經(jīng)計(jì)算，上述三種指標(biāo)的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均較高(見表4)。

圖1 Cys-C和Na及NH3+的ROC曲線

表4 Cys-C，Na，NH3+診斷慢加急性肝衰竭并發(fā)HRS的效能比較

3 討 論

慢加急性肝衰竭是我國(guó)常見危重癥之一，主要是由多種原因?qū)е碌膰?yán)重肝臟損害，該病預(yù)后普遍較差，在病情發(fā)展過程中極易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征、HRS、全身血液動(dòng)力學(xué)改變等并發(fā)癥，特別是HRS，病程進(jìn)展較快，若患者在發(fā)病后未能及時(shí)進(jìn)行治療，將對(duì)其生命安全造成威脅[3]。由于HRS早期無明顯腎臟組織學(xué)方面的變化，主要表現(xiàn)為可逆性功能性腎臟損害，加上臨床診斷繁瑣，患者在確診后已經(jīng)處于不可逆階段，因此臨床早期診斷具有一定局限性，尋找有關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)幫助患者早期判斷慢加急性肝衰竭是否并發(fā)HRS具有積極意義[4]。

臨床研究顯示，冠脈血流儲(chǔ)備(CFR)是診斷HRS的標(biāo)準(zhǔn)之一，但由于檢測(cè)方法復(fù)雜，同時(shí)存在放射暴露，因此在臨床上并不常用[5]。有研究指出，血清Cys-C是診斷心力衰竭、糖尿病、膿毒癥等疾病導(dǎo)致早期腎功能損傷的敏感指標(biāo)之一。由于組織體液及有核細(xì)胞中存在胱抑制素，在循環(huán)過程中可被腎小球?yàn)V過、清除，若患者腎功能出現(xiàn)早期損傷，Cys-C水平也會(huì)隨之發(fā)生變化，因此它可以較為靈敏地反映腎功能[6]。研究顯示，低鈉血癥的發(fā)生與肝腎綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展有一定關(guān)系，血鈉下降幅度越大，并發(fā)癥發(fā)生率就越高[7]。而血氨水平的升高也會(huì)因?yàn)槟c道內(nèi)NH3+的吸收而上升，因此以NH3+形式存在的氨會(huì)被腸道排出體外，但由于NH3+和NH4+之間存在動(dòng)態(tài)平衡，增加腸道內(nèi)NH4+的水平，可使NH3+水平相應(yīng)降低，因此，肝腎綜合征患者的腎功能與血氨水平密切相關(guān)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，HRS組Cys-C，Na，NH3+水平明顯較非HRS組高，與相關(guān)研究結(jié)果相似[10]，說明慢加急性肝衰竭患者的Cys-C，Na，NH3+水平與是否并發(fā)肝腎綜合征有一定關(guān)系。HRS組血清肝功能指標(biāo)TBIL，ALB，INR明顯高于非HRS組，提示慢加急性肝衰竭患者的肝功能指標(biāo)水平與是否并發(fā)肝腎綜合征密切相關(guān)。由此可見在慢加急性肝衰竭治療中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的肝功能，以避免發(fā)生肝腎綜合征。

本研究結(jié)果顯示，Cys-C，Na，NH3+三種指標(biāo)的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均較高，提示其在早期判斷慢加急性肝衰竭并發(fā)肝腎綜合征中具有一定臨床價(jià)值，可作為篩查慢加急性肝衰竭并發(fā)HRS的指標(biāo)。對(duì)HRS的發(fā)生進(jìn)行早期預(yù)測(cè)，可以指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)患者的治療策略及時(shí)做出調(diào)整。

綜上所述，Cys-C、血鈉及血氨在早期判斷慢加急性肝衰竭并發(fā)HRS中具有較好的臨床價(jià)值，三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于慢加急性肝衰竭并發(fā)HRS早期篩查診斷價(jià)值更高。