王 燦, 楊新靜, 尹如蘭, 殷瓊花

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 蘇州, 215000)

連續(xù)性血液凈化技術(shù)(CBP)也稱連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，是急危重癥患者重要的治療、支持手段，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急性腎功能不全、重癥胰腺炎、嚴(yán)重感染、難治性心力衰竭等多種疾病[1]。CRRT的順利進(jìn)行需要良好的抗凝技術(shù)作為前提和保障[2]。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)臨床實踐指南推薦枸櫞酸鈉抗凝為成人急性腎損傷患者CRRT的首選抗凝法[3]。局部枸櫞酸鈉抗凝(RCA)具有降低出血風(fēng)險、減少對血小板消耗、延長濾器使用壽命等優(yōu)點[4-5]。但枸櫞酸鈉抗凝會導(dǎo)致出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、代謝性酸堿失衡等并發(fā)癥[6]。在CRRT治療過程中需每2～4 h采集患者動脈血及濾器后血標(biāo)本，動態(tài)監(jiān)測患者游離鈣(iCa2+)、鈉(Na+)、氯(Cl-)、碳酸氫根(HCO3-)等離子濃度，以及pH值、乳酸等變化，作為調(diào)節(jié)各參數(shù)的依據(jù)[7-8]。而經(jīng)動脈反復(fù)穿刺抽血會給患者帶來痛苦，也增加了護(hù)理工作量。能否以血液透析管路采血代替血管采血，目前國內(nèi)外相關(guān)研究相對較少。為此，本研究探討RCA-CBP治療過程中，血液透析管路采血代替血管采血行電解質(zhì)、血氣分析指標(biāo)監(jiān)測的可行性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年2月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室行RCA-CBP治療的患者89例，其中男49例，女40例，平均年齡(62.23±22.56)歲。基礎(chǔ)疾病為感染性休克45例，高血壓致腦出血10例，心功能不全18例，重癥肺炎16例。血液透析管路采血和動脈采血共400次，每位患者研究用采血次數(shù)不超過3次?；颊呔橥獠⒑炇鸹颊咧橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備及參數(shù)設(shè)置： 患者均為單針雙接臨時血液透析管，置管部位選擇股靜脈，采用Prisma Flex血濾機(jī)(瑞典Gambro)，Prisma Flex M100濾器。置換液為商品化血液濾過基礎(chǔ)液(成都青山利康藥業(yè)有限公司)其成分濃度如下： Na+141 mmol/L，Cl-110 mmol/L，iCa2+1.5 mmol/L，葡萄糖10 mmol/L，鉀根據(jù)患者的電解質(zhì)情況另行加入。標(biāo)本檢測均采用床旁ABL90 FLEX型血氣分析儀(丹麥Radiometer)。參數(shù)設(shè)置：所選模式為檸檬酸鹽抗凝下的連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過，血流速度120～150 mL/min，濾器中枸櫞酸鈉濃度2.8%～3%，透析液500～1 000 mL，置換液后稀釋輸入800～1 000 mL。管路連接：4%枸櫞酸鈉自血泵前泵(PBP泵)入血，碳酸氫鈉自靜脈回血端以三通連接方式輸液泵泵入，10%葡萄糖酸鈣根據(jù)患者血液中iCa2+濃度，經(jīng)患者中心靜脈微量泵泵入。

1.2.2 標(biāo)本采集： 管路血采集流程[9]：①準(zhǔn)備血氣針筒，排盡空氣。②在CRRT運行過程中，選擇“更換液袋”，同時暫停碳酸氫鈉液輸入。③5 min后，規(guī)范消毒血濾管路輸入管離患者最近(距動脈紅色接口10 cm處)的采血點。④用血氣針自采樣處采集血透管路血0.5 mL，同時抽取動脈血。⑤采血完畢恢復(fù)CRRT正常運轉(zhuǎn)，恢復(fù)碳酸氫鈉正常輸注。⑥2份血標(biāo)本及時床旁化驗，檢測結(jié)果由雙人核實后錄入電腦。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2種采血方法電解質(zhì)結(jié)果比較

血液透析管路采血標(biāo)本與動脈采血標(biāo)本比較，電解質(zhì)中血鈣、血鈉、血氯、血糖結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；血液透析管路采血標(biāo)本中血鉀濃度高于動脈血標(biāo)本，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2種采血方法電解質(zhì)結(jié)果比較 mmol/L

2.2 2種采血方法血氣結(jié)果比較

2種采血方法比較，血液透析管路采血標(biāo)本pH均值低于動脈血，HCO3-與乳酸均值高于動脈血，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。血液透析管路采血標(biāo)本CO2分壓(PCO2)高于動脈血標(biāo)本，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2種采血方法血氣結(jié)果比較

3 討論

3.1 血液透析管路采血的可行性

血液凈化機(jī)操作手冊中指出，允許操作者用20號或更小直徑的針頭采集血液樣品，但需遵守?zé)o菌原則?？梢姴捎谜_的技術(shù)從血透管路采血是可行的，不會破壞管路的密閉性及影響濾器的正常使用。管路采血減少了頻繁血管采血為患者帶來的痛苦，另外因重癥患者外周循環(huán)差，在動脈血管的體表定位上存在困難，可能需要花費更多的時間和精力，因此血透管路采血可有效減少護(hù)理工作量，節(jié)約成本。

需要注意的是，目前臨床上使用的動脈血氣針大多為非密閉、預(yù)留空氣的針筒，而管道采血點位于引血通路與血泵之間，此處為負(fù)壓，如操作不慎，極易將空氣吸入CRRT運行管路內(nèi)，影響濾器使用壽命。因此采樣前，必須排盡針筒內(nèi)空氣，并保證采血時管腔密閉。本實驗在血透管采血的過程中未出現(xiàn)空氣進(jìn)入血透管路的現(xiàn)象，操作安全。

3.2 管路采血對檢驗結(jié)果的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，從血液透析管路輸入端指定采樣點采血，iCa2+、Na+、Cl-、血糖、pH 、乳酸、HCO3-、BE檢測結(jié)果與動脈血標(biāo)本相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與潘夏蓁等[10]的研究結(jié)果一致。本研究患者血管通路均為股靜脈置管，置管長度20 cm，在管路正確連接的情況下其再循環(huán)率最高為26.3%[11]。選擇 “更換液袋”后，枸櫞酸鈉、透析液、置換液均不再進(jìn)入體外循環(huán)管路，配套中總的容量為152 mL，如血流速度為120 mL/min，5min后，按26.3%的自循環(huán)率計算，那么血透管路內(nèi)血液含有的原再循環(huán)成分僅為0.48%，基本等同于患者的體內(nèi)的靜脈血。

動脈采血與血液透析管路采血的電解質(zhì)結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，血鉀濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，這與潘夏蓁等[10]的研究結(jié)果不符。其原因為潘夏蓁等[10]采集的為靜脈血，而本研究血管血采集的為動脈血。鉀離子濃度受血液pH值變化影響，正常靜脈血比動脈血 pH約低0.03[12]，根據(jù)有關(guān)資料，血液pH值每降低0.1，血清鉀濃度可上升0.6 mmol/L( 0.2～1.7 mmol/L )[13]。與靜脈血相比，動脈血的pH值及氧分壓(PO2)較高，而PCO2較低，這導(dǎo)致鉀在細(xì)胞內(nèi)外重新分布即向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，因此與管路血相比，血管內(nèi)采集的動脈血鉀濃度相對較低，血鉀濃度差值為(0.42±0.33)mmol/L，本研究結(jié)果與楊明全等[14]的結(jié)果(0.41±0.41)mmol/L基本一致。

動脈采血與血透管路采血的血氣分析結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，PCO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其原因為管路血為來自外周已被組織利用的靜脈血，其CO2含量高于未被組織利用的動脈血。因此在RCA-CBP治療過程中，可通過血透管路采血途徑代替動脈采血，監(jiān)測電解質(zhì)及血氣變化，作為調(diào)整CRRT運行各項參數(shù)的依據(jù)，但須注意動靜脈血間固有的鉀離子濃度、PCO2的差異。

3.3 成品含鈣置換液可用于RCA-CBP治療

在RCA-CBP運行過程中，血液引出體外后，枸櫞酸鈉與血液中鈣螯合，生成枸櫞酸鈣，枸櫞酸鈣可經(jīng)三羧酸循環(huán)分解為iCa2+、HCO3-和H2O。經(jīng)典的做法是動脈端輸入枸櫞酸鈉，靜脈回路端輸入鈣，自行配制的無鈣置換液經(jīng)前稀釋或后稀釋進(jìn)入循環(huán)管路。本研究直接將含鈣成品液經(jīng)后稀釋進(jìn)入回血管路[15]，補(bǔ)充部分鈣離子，與常規(guī)配置的無鈣置換液相比，成品置換液需額外補(bǔ)充的Ca2+、HCO3-量減少，并且可控。本研究患者使用成品含鈣置換液行RCA-CBP治療，平均運行時間(20.54±4.64)h，未出現(xiàn)明顯管路及濾器凝血。治療中凝血監(jiān)測點測濾后iCa2+濃度波動在0.34～0.52 mmol/L，且無一例枸櫞酸鈉中毒病例發(fā)生，證明本方法是安全的。成品含鈣置換液的使用代替護(hù)士自配置換液，減少了護(hù)理工作量，同時也減少了因操作環(huán)節(jié)多而引發(fā)感染的風(fēng)險。

綜上所述，在RCA-CBP治療中，可通過血透管路采血，代替血管采血，行血鈣、血鈉、HCO3-監(jiān)測，作為調(diào)整參數(shù)設(shè)置的依據(jù)，避免低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒等常見并發(fā)癥的發(fā)生。但需注意動靜脈血之間血鉀的差異。由于采血時需中斷CBP治療5 min，隨著采集標(biāo)本次數(shù)增加，治療中斷時間延長，是否會對血液凈化效果及濾器壽命產(chǎn)生影響，以及采血時中斷治療的時間是否可縮短等還有待進(jìn)一步的研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。