姜茂敏 高凱 郭佩佩

隨著人口老齡化的不斷加劇以及家庭結(jié)構(gòu)的變化，失能、失智人員的護(hù)理問(wèn)題已經(jīng)成為了全球性的社會(huì)難題[1]。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，至2018年底，我國(guó)60歲及以上的居民為2.49億人，占總?cè)丝诘?7.9%，而65歲及以上的居民人數(shù)為1.66億人，占總?cè)丝诘?1.9%。在老年人中，慢性病患者的人數(shù)為1.5億，占老年人口總數(shù)的65%。其中失能及半失能老年人為4 400萬(wàn)，這對(duì)我國(guó)護(hù)理供給提出了更高的要求。此外，受到中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，大部分老年人更愿意選擇居家養(yǎng)老方式。針對(duì)如此龐大的失能、半失能的老年群體，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2019年發(fā)布《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》?！熬W(wǎng)約護(hù)士”是以護(hù)士線(xiàn)上線(xiàn)下接單、線(xiàn)下服務(wù)模式為主，為高齡或失能老年人、康復(fù)期患者和終末期患者等行動(dòng)不便的人群或者母嬰人群，提供慢病管理、康復(fù)護(hù)理、專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理、健康教育等方面的護(hù)理服務(wù)。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)與護(hù)理服務(wù)相銜接，不僅能夠推進(jìn)護(hù)理服務(wù)信息化，更能實(shí)際減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)[2]。

但是由于“網(wǎng)約護(hù)士”存在著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)費(fèi)用高、護(hù)理人員缺乏等各種問(wèn)題，嚴(yán)重阻礙了“網(wǎng)約護(hù)士”模式的推行[3-4]，本文首先構(gòu)建基于粗糙集的多決策者混合沖突模型，運(yùn)用改進(jìn)后的Pawlak模型關(guān)于沖突度的理論中的矩陣形式。其次從系統(tǒng)論的角度出發(fā)，將作為不同的利益方、關(guān)心不同爭(zhēng)端的“網(wǎng)約護(hù)士”提供方、護(hù)理人員及患者納入到整個(gè)醫(yī)療體系中，構(gòu)建了一個(gè)包含三方利益者的“網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)，并將混合沖突模型應(yīng)用到“網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)中求出解決沖突的最優(yōu)解[5-6]，以求最大限度地減少?zèng)_突，弱化護(hù)患矛盾，尋求解決“網(wǎng)約護(hù)士”問(wèn)題的最佳方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本文主要研究了“網(wǎng)約護(hù)士”體系中供、需、管多方?jīng)_突，由于疾病護(hù)理具有復(fù)雜性及變化性，而在護(hù)理服務(wù)需求方面又具有連續(xù)性，因此“網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)中提取了3個(gè)沖突決策者：“網(wǎng)約護(hù)士”提供方、患者及護(hù)理人員，同時(shí)選取8個(gè)爭(zhēng)端。根據(jù)各決策者對(duì)爭(zhēng)端的偏好，為推進(jìn)“網(wǎng)約護(hù)士”模式可持續(xù)發(fā)展提供相應(yīng)建議。

1.2 研究方法

基于“網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)的復(fù)雜性，選擇改進(jìn)的Pawlak沖突系統(tǒng)模型。1982年Z.Pawlak提出了基于粗糙集的沖突分析模型，這種模型是處理不具備精確信息沖突的有效方法。但是該模型無(wú)法得知沖突各方對(duì)具體某一爭(zhēng)端所持的態(tài)度，從而無(wú)法了解沖突各方產(chǎn)生沖突的根本原因，因此不能得出沖突各方均滿(mǎn)意的解決方案。為了獲得更為科學(xué)的沖突分析方法，高俊山等[7]在2008年對(duì)Pawlak沖突系統(tǒng)模型進(jìn)行了改進(jìn)，本文基于改進(jìn)后Pawlak沖突系統(tǒng)模型建立“網(wǎng)約護(hù)士”沖突模型[8]。

1.3 模型構(gòu)建

1.3.1 建立沖突系統(tǒng)

要確定決策者C對(duì)爭(zhēng)端aj的態(tài)度值，需建立全局沖突系統(tǒng)S=(U, A)，由此建立關(guān)于決策者ui的局部系統(tǒng)爭(zhēng)端集合 Aui={ai|ai(ui)≠0, ai∈A, ui∈U}。根據(jù)沖突度理論計(jì)算沖突系統(tǒng)的沖突度[9]。

1.3.2 確定信息系統(tǒng)

按照改進(jìn)的Pawlak沖突系統(tǒng)模型中的方法在全局沖突系統(tǒng)中計(jì)算各爭(zhēng)端權(quán)重及客觀(guān)評(píng)價(jià)函數(shù)，得到全局信息新系統(tǒng)I=(U, A)。要得到各爭(zhēng)端權(quán)重及客觀(guān)評(píng)價(jià)函數(shù)可根據(jù)建立的局部系統(tǒng)爭(zhēng)端局進(jìn)行計(jì)算，得到各局部信息系統(tǒng)Ij=(U, Aj)。

1.3.3 求解可行方案

通過(guò)已知的各信息系統(tǒng)給定閾值T, Tj, j=1, 2,...,k，根據(jù)改進(jìn)的Pawlak理論計(jì)算各信息系統(tǒng)的可行方案集，在已有的可行方案集上通過(guò)約束條件求出解決整個(gè)沖突事件的可行方案。

2 結(jié)果及分析

2.1 “網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)的文本以及數(shù)據(jù)收集

基于“網(wǎng)約護(hù)士”系統(tǒng)的復(fù)雜性，最終選取3個(gè)沖突方以及8個(gè)爭(zhēng)端[10-12]。其中“網(wǎng)約護(hù)士”信息系統(tǒng)為S=(U, A), U={u1, u2, u3}，u1, u2, u3分別表示患者、護(hù)理人員、“網(wǎng)約護(hù)士”提供方，A={a1, a2,a3, a4, a5, a6, a7, a8}，a1, a2, a3, a4, a5, a6, a7, a8分別表示護(hù)理技能、人文關(guān)懷等爭(zhēng)端，見(jiàn)表1。

表1 “網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)

表1給出了在沖突系統(tǒng)中，沖突三方對(duì)各爭(zhēng)端的投票函數(shù)。由表1知，本沖突中包含3個(gè)局部信息系統(tǒng)，分別為患者、護(hù)理人員及“網(wǎng)約護(hù)士”提供方信息系統(tǒng)，患者信息系統(tǒng)涉及護(hù)理技能、人文關(guān)懷、使用便捷等6個(gè)爭(zhēng)端，護(hù)理人員信息系統(tǒng)涉及人員發(fā)展、使用便捷等4個(gè)爭(zhēng)端，“網(wǎng)約護(hù)士”提供方信息系統(tǒng)涉及護(hù)理技能、人文關(guān)懷等5個(gè)爭(zhēng)端。

2.2 基于層次分析法構(gòu)建“網(wǎng)約護(hù)士”沖突信息系統(tǒng)

根據(jù)爭(zhēng)端的特性?xún)?nèi)容將其分為工作質(zhì)量、制度規(guī)劃、經(jīng)濟(jì)效益、安全狀態(tài)4類(lèi)，分別用A1, A2,A3, A4表示，即A={A1, A2, A3, A4}，其中A1={a1, a2},A2={a3, a4}, A3={a5, a6}, A4={a7, a8}，為了得出客觀(guān)的評(píng)價(jià)函數(shù)，首先利用AHP方法計(jì)算各爭(zhēng)端權(quán)重，按照爭(zhēng)端集所屬狀況建立層次結(jié)構(gòu)模型，見(jiàn)圖1。

運(yùn)用T.L.Saaty的1～9級(jí)標(biāo)度方法，以專(zhuān)家打分的方式，對(duì)爭(zhēng)端事件進(jìn)行處理，以分層打分的方法并運(yùn)用yaahp9.0軟件計(jì)算出“網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)中各爭(zhēng)端的權(quán)重，見(jiàn)表2。

本研究中各信息系統(tǒng)涉及的爭(zhēng)端數(shù)較少，因此利用表2中的權(quán)重值，對(duì)所涉及的爭(zhēng)端權(quán)重歸一化處理后應(yīng)用，如患者只關(guān)注a1, a2, a3, a4, a5, a6,a7這6個(gè)爭(zhēng)端，所以將各爭(zhēng)端對(duì)應(yīng)權(quán)重經(jīng)行歸一化得權(quán)重向量(a1, a2, a3, a4, a5, a6, a7)T=(0.193, 0.138,0.21, 0.033, 0.238, 0.188)T，基于粗糙集的特性，得出來(lái)數(shù)據(jù)的不精確性和模棱兩可，包括確定性和非確定性的情況，對(duì)決策者對(duì)爭(zhēng)端的偏好進(jìn)行賦值，根據(jù)偏好程度的高低分別賦值為0、1、2。由(a1, a2, a3, a4, a5, a6, a7)T計(jì)算可得患者局部系統(tǒng)中各方案的客觀(guān)評(píng)價(jià)函數(shù)。由于信息函數(shù)取值有6種，方案?jìng)€(gè)數(shù)隨爭(zhēng)端個(gè)數(shù)的增加而增加。全局系統(tǒng)中函數(shù)取值有8種，則共有38個(gè)方案，計(jì)算量龐大?？紤]到代碼易于實(shí)現(xiàn)，本文對(duì)排列方案及客觀(guān)評(píng)價(jià)函數(shù)算法選用CodeBlocks軟件進(jìn)行編程，最終得到u1、u2、u3及全局的客觀(guān)評(píng)價(jià)函數(shù)。由于某些方案不符合實(shí)際情況或客觀(guān)評(píng)價(jià)函數(shù)值過(guò)低，因此本文只列出了部分有意義的方案。

表2 爭(zhēng)端權(quán)重值

從表3中患者的信息系統(tǒng)中的方案可看到護(hù)理技能這一爭(zhēng)端的值均為2，說(shuō)明相比于其他爭(zhēng)端而言，患者更加希望護(hù)理人員具備專(zhuān)業(yè)的護(hù)理技能，此外，對(duì)經(jīng)濟(jì)收入并不關(guān)注。同樣的方法計(jì)算可得決策者u2、決策者u3以及全局信息系統(tǒng)，全局系統(tǒng)見(jiàn)表4。從表4中可得到各決策者更關(guān)注網(wǎng)約護(hù)士人員發(fā)展和人身安全。

2.3 沖突解的獲取

“網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)中，由于護(hù)理人員及“網(wǎng)約護(hù)士”提供方均希望得到高的診療費(fèi)用，而患者希望費(fèi)用合理，由此而產(chǎn)生的約束條件為a5+a6≤3，同時(shí)根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)及現(xiàn)實(shí)狀況對(duì)各個(gè)沖突方的客觀(guān)評(píng)價(jià)函數(shù)劃定范圍：Tu1≥1.72，Tu2≥ 1.61，Tu3≥ 1.70，Tu4≥ 1.85。

根據(jù)定義可求得“網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)的最終可行方案為：

圖1 各級(jí)爭(zhēng)端層次隸屬模型

表3 決策者u1（患者）的信息系統(tǒng)

表4 全局信息系統(tǒng)

G={(2,2,2,2,1,2,2,2)(2,2,2,2,0,2,2,2)}

即“網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)的可行方案依次為高護(hù)理技能、高人文關(guān)懷、高人員發(fā)展、高使用便捷、中經(jīng)濟(jì)收入、高費(fèi)用合理、高信息安全、高人身安全或高護(hù)理技能、高人文關(guān)懷、高人員發(fā)展、高使用便捷、低經(jīng)濟(jì)收入、高費(fèi)用合理、高信息安全、高人身安全。同時(shí)也是“網(wǎng)約護(hù)士”系統(tǒng)中沖突三方都能滿(mǎn)意的最佳狀態(tài)。

3 討論與建議

根據(jù)計(jì)算結(jié)果，可得到在“網(wǎng)約護(hù)士”系統(tǒng)中，在追求模式可持續(xù)發(fā)展的同時(shí)，要提高護(hù)理人員的護(hù)理技能及服務(wù)質(zhì)量，保障護(hù)理人員的人身安全及患者的信息安全，兼顧護(hù)理人員發(fā)展及患者使用的便捷性，合理界定護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，從而使患者、護(hù)理人員、“網(wǎng)約護(hù)士”提供者三方同時(shí)達(dá)到最滿(mǎn)意的狀態(tài)，以減少護(hù)患沖突等問(wèn)題。

3.1 護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量是促進(jìn)“網(wǎng)約護(hù)士”模式可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量是沖突三方均重視的因素。技術(shù)水平是護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，沒(méi)有技術(shù)水平的支撐，即便是再優(yōu)質(zhì)的服務(wù)態(tài)度也無(wú)法使患者滿(mǎn)意[13]。因此“網(wǎng)約護(hù)士”提供方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，組織新技能的學(xué)習(xí)，促使護(hù)理人員獲得更加扎實(shí)的護(hù)理技能與護(hù)理知識(shí)。與此同時(shí)，護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度及人文關(guān)懷直接影響患者的治療效果。護(hù)理人員要以職業(yè)道德為出發(fā)點(diǎn)，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，以患者為中心，以質(zhì)量為核心。

3.2 重視“網(wǎng)約護(hù)士”發(fā)展能夠提高護(hù)理人員的主動(dòng)性與積極性

研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員的主動(dòng)性與積極性是“網(wǎng)約護(hù)士”模式可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，就“網(wǎng)約護(hù)士”模式推行而言，首先要解決的問(wèn)題是人力供給不足。其中包括護(hù)理人員數(shù)量不足以及護(hù)理資源短缺。其次，護(hù)理人員的職業(yè)榮譽(yù)感、職業(yè)認(rèn)同度有待提升[10]，影響護(hù)理人員職業(yè)認(rèn)同感最主要的因素是其勞動(dòng)價(jià)值無(wú)法得到完全體現(xiàn)，其回報(bào)與付出無(wú)法對(duì)等，此外，同情心疲乏、職場(chǎng)孤獨(dú)感等負(fù)性心理因素也影響護(hù)士的工作積極性和護(hù)患關(guān)系[14]。因此，應(yīng)重視“網(wǎng)約護(hù)士”中人員發(fā)展，建立公平、有效的激勵(lì)及考核機(jī)制。一方面，應(yīng)建立符合護(hù)理行業(yè)特點(diǎn)的薪酬政策。針對(duì)“網(wǎng)約護(hù)士”上門(mén)服務(wù)，制定一套可量化、可考核的評(píng)價(jià)方案。另一方面，通過(guò)構(gòu)建適用于“網(wǎng)約護(hù)士”的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，并加強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制，促使“網(wǎng)約護(hù)士”意愿得到大幅度提升。

3.3 合理的醫(yī)療費(fèi)用是“網(wǎng)約護(hù)士”模式發(fā)展的前提

醫(yī)療費(fèi)用是目前患者、護(hù)理人員及“網(wǎng)約護(hù)士”提供方關(guān)注的重點(diǎn)，也是護(hù)患沖突的又一導(dǎo)火索，據(jù)調(diào)查，由醫(yī)療費(fèi)用而產(chǎn)生的醫(yī)患沖突占總醫(yī)療沖突數(shù)量的50%以上[14]。此外，“網(wǎng)約護(hù)士”服務(wù)價(jià)格比醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格高出5倍左右。為推進(jìn)“網(wǎng)約護(hù)士”模式可持續(xù)發(fā)展，其護(hù)理費(fèi)用應(yīng)當(dāng)參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)其服務(wù)項(xiàng)目確定合理的收費(fèi)區(qū)間。此外，應(yīng)將“網(wǎng)約護(hù)士”護(hù)理服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)。“網(wǎng)約護(hù)士”是一項(xiàng)長(zhǎng)期支付項(xiàng)目，在老齡化加劇的今天，建立多元籌資機(jī)制以擴(kuò)大福利供給來(lái)源，對(duì)于保障制度的可持續(xù)性有著重要意義。

3.4 制度的安全性是“網(wǎng)約護(hù)士”模式發(fā)展的根本

根據(jù)結(jié)果可得到，無(wú)論是護(hù)士的人身安全還是患者的信息安全都制約著“網(wǎng)約護(hù)士”模式發(fā)展，因此，解決“網(wǎng)約護(hù)士”的安全問(wèn)題是制度發(fā)展的根本。首先，“網(wǎng)約護(hù)士”提供方應(yīng)為護(hù)理人員提供APP定位追蹤系統(tǒng)，并配置工作記錄儀，在APP中設(shè)置警報(bào)裝置等措施。此外，為保障護(hù)理人員安全，可為其購(gòu)買(mǎi)意外險(xiǎn)，并加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的安全培訓(xùn)，樹(shù)立安全意識(shí)，簽訂保密協(xié)議，避免泄露患者的個(gè)人隱私。同時(shí)政府部門(mén)也需加強(qiáng)對(duì)“網(wǎng)約護(hù)士”監(jiān)管，明確“網(wǎng)約護(hù)士”提供方、護(hù)理人員及服務(wù)內(nèi)容的責(zé)任，劃定監(jiān)管紅線(xiàn)，促使“網(wǎng)約護(hù)士”制度健康可持續(xù)發(fā)展，以滿(mǎn)足患者醫(yī)療健康服務(wù)需求。