王禪 劉志強 關(guān)振東

疾病預(yù)防控制體系是維護人民群眾健康的重要力量[1]，曾為我國傳染病防控和公共衛(wèi)生安全作出了巨大貢獻(xiàn)[2]。當(dāng)前，隨著醫(yī)療衛(wèi)生科技的發(fā)展和國民生活水平的提升，我國的疾病威脅已經(jīng)從傳染病轉(zhuǎn)向慢性病，疾病負(fù)擔(dān)占比超過70%[3]。疾控體系，特別是疾控中心系統(tǒng)，理應(yīng)順勢而為，從“健康中國”提出的“大健康、大衛(wèi)生”的治理視角出發(fā)，在慢性病的預(yù)防和管理等方面發(fā)揮更大作用。然而，這支力量卻在當(dāng)前“以治病為中心”的現(xiàn)狀中逐漸與衛(wèi)生健康的主流服務(wù)脫離，出現(xiàn)政府投入不足[4]、體系職能萎縮、人員流失嚴(yán)重[5]，以及由于防治脫節(jié)導(dǎo)致的患者和資源過度向醫(yī)院，特別是大醫(yī)院集中、醫(yī)療費用高漲、居民疾病負(fù)擔(dān)過重等一系列問題[6]。本研究通過對典型地區(qū)各級衛(wèi)生健康等相關(guān)部門、省、市、縣（區(qū)）三級疾控中心的現(xiàn)場調(diào)查和關(guān)鍵人物訪談、焦點組訪談，梳理當(dāng)前我國疾控中心體系面臨的主要問題，并結(jié)合我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展目標(biāo)和現(xiàn)有資源，提出了相應(yīng)解決對策。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以省、市、縣（區(qū)）三級疾控中心為研究對象。根據(jù)專家推薦結(jié)果，判斷抽樣結(jié)合方便抽樣，選取河北、山西、山東、廣西、寧夏、海南等6個省份的有關(guān)市及其所轄區(qū)縣（表1），調(diào)查省、市、縣區(qū)衛(wèi)生健康委及所屬疾控處有關(guān)負(fù)責(zé)人，疾控中心有關(guān)負(fù)責(zé)人，人事、科教等行政部門負(fù)責(zé)人，免疫接種、結(jié)核病、艾滋病、地方病、慢性病、營養(yǎng)、生物制品、細(xì)菌/毒理、信息等技術(shù)部門負(fù)責(zé)人；部分縣政府及縣財政、人社、編辦等部門有關(guān)責(zé)任人共201人。調(diào)查對象的部門分布為政府人員6%，衛(wèi)生健康部門25%，疾控中心69%；崗位分布為行政管理人員（包括政府、衛(wèi)生健康部門、疾控部門）40%，技術(shù)人員（主要為疾控機構(gòu)業(yè)務(wù)部門）60%；行政級別和技術(shù)職稱分布為部門主要及相關(guān)負(fù)責(zé)人/高級職稱87%，其他13%。此外，配合相關(guān)政策文件、數(shù)據(jù)和報告資料。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

一是采取焦點組訪談對上述人員進行調(diào)查，了解當(dāng)?shù)卣畬部貦C構(gòu)的財政補償和政策支持等情況；疾控機構(gòu)當(dāng)前的運行狀態(tài)、補償機制、職能責(zé)任、實驗室建設(shè)和運行情況，以及人才隊伍的現(xiàn)狀、薪酬和職稱制度、工作負(fù)荷、高級人才儲備、重點學(xué)科建設(shè)及科研等。利用關(guān)鍵人物訪談，對疾控機構(gòu)運行中的重點問題進行進一步挖掘。二是現(xiàn)場考察各級疾控中心，了解機構(gòu)運行和業(yè)務(wù)開展情況，收集相關(guān)文件、數(shù)據(jù)、報告等文本和數(shù)據(jù)資料。三是收集部分衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，包括2004年～2017年的《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》和2018年～2019年的《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。以上資料的收集時間為2019年3月～2019年5月，資料時間分布為2003年1月至2019年5月。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析方法

收集的定量資料采用描述性統(tǒng)計，歸納法梳理訪談等定性資料。

2 結(jié)果

2.1 疾控系統(tǒng)人員長期流失且有加劇傾向

據(jù)統(tǒng)計年鑒顯示，2003年國家加強疾控體系建設(shè)后，2004、2005年疾控人員短暫增加，之后逐年下降，疾控系統(tǒng)總?cè)藬?shù)與衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)變化趨勢基本一致?？?cè)藬?shù)以2006年、2010年、2012年、2015年、2018年流失最多，分別較上一年度流失5924人、1220人、1397人、1437人、2904人[7]?，F(xiàn)場調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，2018年，受2017年取消行政事業(yè)預(yù)防性體檢費、衛(wèi)生檢測費、委托性衛(wèi)生防疫服務(wù)費 “三項收費”和二類疫苗加成影響，疾控中心人員收入明顯下降。如山東省疾控中心人均收入降低30%，青年職工降幅最大可達(dá)50%，人員流失較前幾年加劇，且流失的2 904人中有2 114人為專業(yè)技術(shù)人員。相關(guān)情況在調(diào)研的其他5個省份也均有反映，去向多為醫(yī)療機構(gòu)、高校和企業(yè)等。

2.2 各級疾控中心職能定位不清問題逐漸顯現(xiàn)

通過對調(diào)研資料的分析發(fā)現(xiàn)，一是隨著深化醫(yī)改向縱深推進，疾控體系中省、市、縣三級疾控中心職責(zé)交叉重疊等的問題日益突出。傳統(tǒng)的疾控中心五大衛(wèi)生職能弱化，特別是學(xué)校衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生方面的工作多年未納入疾控工作重點，廣西、海南等地市縣級疾控中心相關(guān)專業(yè)科室取消、人員缺乏，山東省僅青島市、濟南市疾控中心保留有學(xué)校衛(wèi)生科，相關(guān)設(shè)備老化淘汰。二是慢性病防治任務(wù)不斷增加。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目不斷增多，省、市、縣三級疾控中心均要承擔(dān)的慢性病防治任務(wù)日益擴展，要求不斷增高，已經(jīng)逐漸成為主流業(yè)務(wù)。以寧夏自治區(qū)為例，近3年疾控中心每年承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目分別在36、34、38項，其中慢性病相關(guān)項目共14項，包括癲癇防治管理、居民慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測、國家級死因監(jiān)測、心腦血管病發(fā)病登記、腫瘤隨訪登記、大腸癌早診早治、上消化道癌早診早治、腦卒中高危人群篩查與干預(yù)、傷害監(jiān)測、住院嚴(yán)重急性呼吸道感染病例監(jiān)測、慢性阻塞性肺病監(jiān)測、嬰幼兒母乳營養(yǎng)狀況評估、心血管高危人群早期篩查與綜合干預(yù)、慢性病綜合防控等。三是市縣級實驗室重復(fù)建設(shè)且浪費嚴(yán)重。近年來，按照原衛(wèi)生部《省、地、縣級疾病預(yù)防控制中心實驗室建設(shè)指導(dǎo)意見》，市、縣兩級疾控中心實驗室進行了大量投入，但是結(jié)果并不理想，尤其是縣級疾控中心設(shè)備配備浪費嚴(yán)重。山西省澤州市、沁水縣、高平市等很多縣級疾控中心，實驗室配備了一些設(shè)備，但不具備資質(zhì)認(rèn)證條件；廣西自治區(qū)市轄區(qū)級疾控中心近年來才相繼成立，設(shè)備配備不足，人員也不到位；寧夏自治區(qū)縣級疾控中心檢驗檢測設(shè)備達(dá)標(biāo)率46.1%，檢測項目達(dá)標(biāo)率平均39.5%，其中銀川市轄縣級疾控中心達(dá)標(biāo)率最低的僅10%，上述地區(qū)相關(guān)檢測大部分由市疾控中心承擔(dān)。條件好的如山東費縣疾控中心，一臺70萬元用于食品檢測用的離子熒光檢測儀每年僅使用兩次。

表1 調(diào)研地區(qū)

圖1 2008年～2018年我國疾控中心人員數(shù)量變化情況

2.3 疾控中心實施公益一類單位和取消收費項目后出現(xiàn)多方面負(fù)面效應(yīng)

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，疾控中心實施公益一類單位和取消收費項目后出現(xiàn)多方面負(fù)面效應(yīng)，究其原因：一是政府補償不到位。按照《關(guān)于分類推進事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見》，對包括疾控中心在內(nèi)的公益一類事業(yè)單位，財政應(yīng)該根據(jù)正常業(yè)務(wù)需要，給予經(jīng)費保障，但很多地方仍然出現(xiàn)不同程度的經(jīng)費不足問題，如河北、山西、廣西等省份。河北省石家莊市部分縣區(qū)靠每季度申請財政經(jīng)費填補經(jīng)費缺口；山西省晉中市陵川縣疾控中心煤改電后因經(jīng)費問題至今冬季供暖系統(tǒng)沒有接入市政管網(wǎng)；廣西自治區(qū)疾控中心調(diào)查顯示，該區(qū)各級疾控中心財政撥款占比不到35%。對此，省級疾控中心實驗室檢測和科研工作受到較為嚴(yán)重的影響。調(diào)研的6個省份中，除寧夏自治區(qū)因缺乏相應(yīng)社會機構(gòu)仍在承擔(dān)一些實驗室檢測外，其余5個省級疾控中心均存在部分理化、微生物、毒理等檢驗檢測工作停止情況，設(shè)備閑置嚴(yán)重，隊伍得不到鍛煉，疾控中心實驗室“一錘定音”的能力面臨挑戰(zhàn)。同時，由于經(jīng)費原因，6個省份疾控中心均取消科研獎勵并不再報銷發(fā)表論文版面費，科研工作弱化。山東省疾控中心2014年～2017年年均發(fā)表論文40篇左右，2018年下降到24篇。二是政策調(diào)整不到位。2017年開始落實財政部、國家發(fā)展改革委《關(guān)于清理規(guī)范一批行政事業(yè)性收費有關(guān)政策的通知》（財稅 〔2017〕20號），取消預(yù)防性體檢、衛(wèi)生檢測費和委托性衛(wèi)生防疫服務(wù)費“三項收費”，但因為政策尚未調(diào)整到位，衍生出一系列問題。如健康體檢工作按計劃劃轉(zhuǎn)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)，但是調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，廣西自治區(qū)崇左市扶綏縣、海南省瓊海市、河北省石家莊市等地相關(guān)工作仍由疾控中心承擔(dān)，一些地區(qū)政府補償不到位，相關(guān)疾控中心多從疫苗服務(wù)等經(jīng)費中予以解決。海南省瓊海市衛(wèi)生檢測工作交由社會機構(gòu)承擔(dān)后，公共衛(wèi)生場所檢測一個賓館客房由580元提高到3300元，增長近6倍。企業(yè)多次投訴政府不作為，政府再次安排疾控中心免費檢測，增加了疾控中心負(fù)擔(dān)。停止疫苗接種門診加劇了部分地區(qū)疾控中心運行困境。調(diào)研中的廣西自治區(qū)115個疾控機構(gòu)中共有免疫接種門診97個，其中，2018年桂林市疾控中心相關(guān)收入343萬元（2017年常住人口140萬人），扶綏縣疾控中心收入58萬元（2017年常住人口40萬人），一部分相關(guān)費用用于部分績效工資發(fā)放。2019年5月27日衛(wèi)生健康委印發(fā)的《加快推進預(yù)防接種規(guī)范化管理工作方案》，提出年內(nèi)關(guān)停所有疾控中心自設(shè)的接種單位，這對相關(guān)地區(qū)影響較大。

2.4 現(xiàn)有利好政策未落實到位

對于疾控中心的相關(guān)利好政策，調(diào)研地區(qū)普遍沒有落實，這也很大程度上代表了全國的情況。一是關(guān)于編制問題。2014年，中編辦、財政部、原國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于疾病預(yù)防控制中心機構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見》，而調(diào)研的6個省份僅山東、廣西印發(fā)并落實了文件。河北省石家莊市長安區(qū)、新華區(qū)、井陘縣，山西晉中澤州市，海南省瓊海市等地由于各種原因2000年后僅進過1人或沒有進過人，山西省太原市清徐縣疾控中心14年沒有引進過1名工作人員。二是關(guān)于衛(wèi)生防疫人員津貼和傳染病疫情防治人員臨時性補助問題。根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強傳染病防治人員安全防護的意見》（國辦發(fā)〔2015〕1號），國務(wù)院有關(guān)部門制定調(diào)整傳染病疫情防治人員津貼和臨時性工作補助的具體辦法。目前，在國家衛(wèi)生健康委的推動下，人力資源社會保障部、財政部印發(fā)了《關(guān)于建立傳染病疫情防治人員臨時性工作補助的通知》（人社部規(guī)〔2016〕4號），分兩類四擋分別給予參與傳染病引發(fā)突發(fā)公共衛(wèi)生事件人員50元～300元/天的補助。傳染病疫情防治津貼辦法尚未下發(fā)。且調(diào)研中了解到，由于政策不了解、績效工作總額控制等原因，6個省份均未發(fā)放傳染病疫情防治人員臨時性工作補助。三是關(guān)于職稱改革。2017年，中辦、國辦印發(fā)《關(guān)于深化職稱制度改革的意見》，提出力爭通過3年左右時間，基本完成工程、衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、會計、高級教師、科學(xué)研究等職稱系列改革任務(wù)。目前，衛(wèi)生職稱改革文件尚未印發(fā)。按現(xiàn)有政策，研究生畢業(yè)5年后即可聘任副高職稱，但是由于職數(shù)限制，銀川市疾控系統(tǒng)高職聘任率僅30%，平羅縣疾控中心24個符合要求的職工，可以聘任副高的名額只有2.4個，需要先開內(nèi)部評審會，確定職稱考試人選。

3 討論與建議

總的來看，本調(diào)查和學(xué)界之前開展的相關(guān)研究結(jié)果基本一致[8-9]，而本研究是對疾控中心系統(tǒng)現(xiàn)存問題在歷史及政策背景和發(fā)展改革原因上的更深層次的本質(zhì)化的綜合分析。

當(dāng)前疾控中心體系存在的諸多問題包括硬件和軟件兩方面，機構(gòu)用地、實驗室儀器設(shè)備、后勤保障等硬件是疾控機構(gòu)開展工作的基礎(chǔ)和重要工具，隨著近年國家對疾控工作的重視和支持，已經(jīng)有了相應(yīng)改善[10-11]。涉及功能定位、人員激勵、能力建設(shè)等體制機制是疾控機構(gòu)的靈魂，是保障其順暢運行和行使職能的關(guān)鍵，而當(dāng)前疾控中心存在的人員流失、運行乏力、職能混亂、補償不足等問題是長期以來存在問題的延續(xù)[12-13]。

疾控中心體系是疾控體系的主要組成部分，在國家公共衛(wèi)生安全和國民健康促進等方面的重要作用在國際上已成共識。充足的經(jīng)費支持、出色的科研水平和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力建設(shè)、可觀的技術(shù)人員收入是發(fā)達(dá)國家疾控中心的共同特點。以美國和歐盟國家的疾控中心為例，美國和歐盟等國家的疾控中心運行經(jīng)費均來自政府，據(jù)官方數(shù)據(jù)統(tǒng)計，從2012年～2014年，美國疾控中心每年都有接近110億美元的經(jīng)費預(yù)算，用于公共衛(wèi)生管理、疾病預(yù)防及健康管理；2013年和2014年歐盟疾控中心每年的總經(jīng)費均達(dá)到5 800萬歐元，其中接近97%的經(jīng)費由歐盟直接撥款。由于關(guān)系到本國和國際公共衛(wèi)生安全，美國疾控中心體系十分重視科研能力和衛(wèi)生應(yīng)急能力培養(yǎng)，鍛煉了一支能打仗、打勝仗的過硬隊伍；歐盟疾控中心則擁有隨時隨地的業(yè)內(nèi)頂級專家的技術(shù)支持。人員薪酬方面，美國和歐盟的疾控中心技術(shù)人員年薪均在中產(chǎn)階級收入水平以上，從業(yè)多年的公共衛(wèi)生人員可以達(dá)到中上收入水平[14]。雖然我國與美國和歐盟等發(fā)達(dá)國家疾控中心體系所面臨的內(nèi)外部環(huán)境有所不同，國家行政管理體制、國家公共安全形勢、國民疾病譜和疾病負(fù)擔(dān)、疾控中心的職能和運行狀態(tài)都各有其差異，但疾控中心所提供的國民基本健康服務(wù)的公共產(chǎn)品/準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性和國家公共衛(wèi)生安全守門人地位并沒有差別，人員激勵和資源配置的普遍規(guī)律也沒有差別。因此，為保障疾控中心體系的順利運行和發(fā)揮應(yīng)有作用，政府應(yīng)給予充足的經(jīng)費支持，注重科研水平和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力培養(yǎng)，建立合理的技術(shù)人員薪酬制度。

當(dāng)前存在于我國疾控中心機構(gòu)內(nèi)部的運行問題是我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展發(fā)展和政策背景下所特有的。2017年以來，因為疾控中心社會服務(wù)收費渠道陸續(xù)取締，情況更是有所加劇。造成當(dāng)前問題的原因是多方面的，既有人員待遇和工作量不匹配的問題，也有職業(yè)發(fā)展環(huán)境的問題；既有政策不落實的原因，也有體制機制的原因。綜合調(diào)研了解到的情況，提出以下建議。

3.1 防治結(jié)合導(dǎo)向，調(diào)整各級疾控中心功能定位

按照五大衛(wèi)生和傳染病防控等逐一梳理各級職能定位，修訂原衛(wèi)生部印發(fā)的《各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)基本職責(zé)》（衛(wèi)疾控發(fā)〔2008〕68號），明確疾控中心應(yīng)承擔(dān)的7項公共職能和266項服務(wù)項目。主要做減法，橫向上職能整合優(yōu)化，按照“防治結(jié)合”的原則，將國家層面的中國疾控中心的慢性病防控、健康教育與健康促進、國家心血管中心、國家癌癥中心等職能逐步整合，將省級慢性病防控、健康教育與健康促進職能逐步與有條件的醫(yī)療機構(gòu)整合，市、縣級疾控中心相關(guān)職能過渡到醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體?？v向上疾控職能再聚焦，按照“分級管理”的原則，在重大疫情防控等方面，國家級疾控中心突出國內(nèi)重大疾病指導(dǎo)，以及國內(nèi)外突發(fā)急性傳染病等防控技術(shù)研究和儲備；省級疾控中心突出區(qū)域性多發(fā)、常見疾病預(yù)防控制工作指導(dǎo)和技術(shù)研究；市級疾控中心突出區(qū)域性健康危險因素分析，根據(jù)縣區(qū)需要開展突發(fā)疫情防控指導(dǎo)；縣級疾控中心突出突發(fā)疫情、地方病現(xiàn)場處置和疫情防控相關(guān)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制。在實驗室檢測方面，國家級疾控中心突出重大或突發(fā)情況“一錘定音”，省級疾控中心突出區(qū)域內(nèi)重大疾病和公共衛(wèi)生實驗室檢測，市級疾控中心突出疫情和公共衛(wèi)生實驗室檢測，縣級突出突發(fā)疫情快速篩查。

3.2 堅持公益性并建立保障和激勵相結(jié)合的運行新機制

無論是疾控中心的傳染病防控還是慢性防治工作均涉及到每個社會公眾的基本生命健康，特別是傳染病的防控，其公益性不言而喻，對此，政府應(yīng)本著對人民健康的責(zé)任，保障公民公平享有基本健康服務(wù)的原則，合理安排衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源使用率[15]。保障疾控機構(gòu)的內(nèi)部、外部運行，使其順利開展健康服務(wù)相關(guān)工作。具體包括：一類保障方面，堅持疾控中心公益屬性，推動落實財政全額保障政策，人員、辦公、設(shè)備、業(yè)務(wù)經(jīng)費全面納入政府保障范圍，及時足額撥付，構(gòu)建疾控體系投入正常增長機制。二類管理方面，國家級疾控中心重點落實高校和科研院所激勵政策；省級疾控中心重點落實科研院所激勵政策，省級和有條件的市級疾控中心通過與醫(yī)療機構(gòu)、高校等共建實驗室的途徑增收；部分市級和所有縣級疾控中心融入醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，通過內(nèi)部基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費利益調(diào)增等途徑增收。

3.3 優(yōu)化政策存量，推動落實已有的激勵措施

將已印發(fā)的關(guān)于疾控中心編制、傳染病疫情防治人員臨時性補助政策執(zhí)行情況納入落實《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)》舉措予以推動。同時，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的框架下，推動盡快出臺調(diào)整傳染病疫情防治人員津貼和衛(wèi)生健康系統(tǒng)職稱改革相關(guān)文件，營造有利于基層疾控人員發(fā)展的環(huán)境。