朱杰 朱志遠(yuǎn) 顧嘉奇

隨著疾病譜及死亡模式的轉(zhuǎn)變，慢性病成為我國主要的公共衛(wèi)生問題[1]。蘇州市區(qū)域?qū)２f(xié)同防治是蘇州市健康市民“531” 行動(dòng)倍增計(jì)劃的重點(diǎn)建設(shè)內(nèi)容，該計(jì)劃以針對更多居民關(guān)注的慢性疾病等健康問題，推出“慢病更準(zhǔn)”的區(qū)域疾病防治體系的綜合解決方案，建立以疾病早期識(shí)別、適宜技術(shù)運(yùn)用、健康綜合干預(yù)、?？埔?guī)范診療為一體的具有?？茖２♂t(yī)聯(lián)體特色的市民綜合健康管理供給模式[2]。通過構(gòu)建區(qū)域慢病防治指導(dǎo)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)防治站）的協(xié)同防治體系，提供社區(qū)篩查、雙向轉(zhuǎn)診、專病診療、隨訪管理以及指導(dǎo)培訓(xùn)和健康宣教的連續(xù)性健康服務(wù)，覆蓋各專病防治的全生命周期。

1 專病協(xié)同防治系統(tǒng)建設(shè)框架

專病協(xié)同防治系統(tǒng)建設(shè)完成心腦血管、腫瘤、骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺疾病、兒童哮喘、全人群睡眠障礙等6類專病的社區(qū)篩查系統(tǒng)，并同步推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、隨訪管理等功能模塊建設(shè)。同時(shí)，通過信息系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)專病指導(dǎo)中心的雙向轉(zhuǎn)診和業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的雙向共享，并形成專病防治全程檔案和實(shí)現(xiàn)上級(jí)指導(dǎo)中心對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)。系統(tǒng)架構(gòu)見圖1。

圖1 系統(tǒng)架構(gòu)

2 社區(qū)專病協(xié)同防治系統(tǒng)建設(shè)

社區(qū)專病協(xié)同防治系統(tǒng)根據(jù)居民建檔所在社區(qū)首先完成篩查人群范圍設(shè)定，各專病依據(jù)設(shè)定的初篩量表，自動(dòng)獲取初篩人群數(shù)據(jù)，形成各專病初篩患者列表。針對各專病，主要從生活方式、遺傳病史、疾病誘因等方面進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集，同時(shí)針對骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺疾病等專病，系統(tǒng)自動(dòng)采集肺功能儀、骨密度儀等儀器設(shè)備檢測數(shù)據(jù)，以減輕醫(yī)務(wù)人員工作量，提高工作效率。系統(tǒng)總體流程見圖2。下面以骨質(zhì)疏松專病防治為例，介紹系統(tǒng)的7個(gè)功能模塊。

2.1 待篩查人群管理

通過居民健康檔案數(shù)據(jù)，依據(jù)居民的年齡、性別等特征因素，如男55歲以上、女50以上等，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位自動(dòng)生成骨質(zhì)疏松待篩查人群清單，并以系統(tǒng)任務(wù)形式提醒醫(yī)生主動(dòng)開展轄區(qū)居民專病篩查工作。

2.2 量表篩查

通過填寫篩查量表，系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)估篩查結(jié)果，針對中高危人群系統(tǒng)給出是否納入管理的提示，一旦納入管理，將進(jìn)行后續(xù)隨訪工作。同時(shí)針對篩查高危人員，提示其上轉(zhuǎn)至上級(jí)指導(dǎo)中心進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和確診。

2.3 確診管理

圖2 總體流程

上級(jí)指導(dǎo)中心對待確診人員逐一開展確診工作，將對患者進(jìn)行雙能X射線等進(jìn)一步的檢查和問診，以對患者進(jìn)行確診。對于確認(rèn)后的患者，可在指導(dǎo)中心進(jìn)行專病治療和管理隨訪，也可提供治療方案和隨訪計(jì)劃后下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨訪管理工作[3]。對確診的患者進(jìn)行骨量檔案（包括流行病學(xué)調(diào)查）等資料的完善。

2.4 隨訪管理

針對中高危人群和確診人群進(jìn)行隨訪工作，依據(jù)不同治療階段采用不同隨訪格式表單，隨訪過程中可自動(dòng)采集或關(guān)聯(lián)相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告，也可根據(jù)實(shí)際情況更新患者隨訪計(jì)劃。

2.5 專病檔案

參與篩查人員在納入管理后，系統(tǒng)將為其建立專病檔案，在檔案中匯集篩查、確診、治療、隨訪等全過程信息數(shù)據(jù)，以提供全方位的數(shù)據(jù)查詢與管理依據(jù)，為后續(xù)全科醫(yī)生全方面、多角度掌握患者的健康狀態(tài)，實(shí)施連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)和高質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)打下基礎(chǔ)[4]。

2.6 健康宣教

慢性病自我管理健康教育項(xiàng)目能夠改善患者的認(rèn)知性癥狀、自我管理行為, 改善自我效能，并同時(shí)降低看急診和住院次數(shù)[5]。本系統(tǒng)中根據(jù)篩查或者診療之后的狀況，對各病種、各病程狀態(tài)下的患者提供不同的健康教育資料，從心理、病理、飲食、健身運(yùn)動(dòng)等方面有針對性地幫助專病人群控制轉(zhuǎn)化病情。

2.7 統(tǒng)計(jì)分析

對專病篩查和協(xié)同防治等工作進(jìn)行各類工作量統(tǒng)計(jì)及診療過程分析等。

3 專病協(xié)同防治系統(tǒng)建設(shè)的主要特點(diǎn)

3.1 跨病種篩查項(xiàng)共享

在開展社區(qū)專病篩查時(shí)，篩查項(xiàng)可在不同病種之間實(shí)現(xiàn)共享。如在開展慢性阻塞性肺疾病篩查工作時(shí)，依據(jù)居民的病史材料，可關(guān)聯(lián)識(shí)別可能的心腦血管等專病的潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而引導(dǎo)居民繼續(xù)完成相應(yīng)的篩查，并且實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的相互引用。系統(tǒng)依據(jù)各專病設(shè)定的高危判定公式自動(dòng)識(shí)別高危人群，并由社區(qū)醫(yī)生確診后，進(jìn)行專病管理。這樣可以有效降低篩查給人群帶來的抵觸，提高他們的依從性，從而也使得高危人群被有效的篩選出來，盡早干預(yù)[6]。此外，統(tǒng)一的管理模式也有利于提高資源利用效率[7]。

3.2 上下聯(lián)動(dòng)協(xié)同防治

系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)專病防治指導(dǎo)中心之間的協(xié)同防治。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對于無法提供有效治療的患者或者篩查的高危人群轉(zhuǎn)診到上級(jí)指導(dǎo)中心，由上級(jí)指導(dǎo)中心的?？漆t(yī)生進(jìn)行治療。經(jīng)過治療患者病情穩(wěn)定后，由指導(dǎo)中心將患者再下轉(zhuǎn)到對應(yīng)的防治站，由防治站醫(yī)師或護(hù)理人員進(jìn)行后期的治療和長期的護(hù)理工作。防治站醫(yī)生在接收患者后，可通過系統(tǒng)掌握患者的全部治療信息、用藥信息、醫(yī)囑信息等。針對病情穩(wěn)定的患者或恢復(fù)期患者，社區(qū)醫(yī)生會(huì)結(jié)合上級(jí)指導(dǎo)中心的治療方案，制定相應(yīng)的隨訪計(jì)劃，對患者進(jìn)行長期的跟蹤和干預(yù)，以保障患者的連續(xù)性管理。同時(shí)，上級(jí)指導(dǎo)中心的?？漆t(yī)師可同步查看防治站醫(yī)生的隨訪管理信息，一方面保障患者的治療過程合理、合規(guī)，另一方面也可對防治站醫(yī)生進(jìn)行必要的指導(dǎo)工作，提升社區(qū)醫(yī)生的?？圃\療能力。

3.3 構(gòu)建全程專病檔案

系統(tǒng)建立了專病防治的全程健康檔案。通過專病協(xié)同防治系統(tǒng)，打通社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)和上級(jí)指導(dǎo)中心相關(guān)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)（如HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)），上級(jí)指導(dǎo)中心的專家可查看患者的健康檔案、專病檔案、社區(qū)防治站的治療情況、檢查檢驗(yàn)信息等。在上級(jí)指導(dǎo)中心治療期間，社區(qū)防治站的醫(yī)生可同步查看上級(jí)指導(dǎo)中心?？漆t(yī)師的治療過程信息，實(shí)現(xiàn)了上下級(jí)機(jī)構(gòu)間防治信息的共享，并形成專病防治檔案。

3.4 社區(qū)系統(tǒng)和專病系統(tǒng)一體化

社區(qū)專病協(xié)同防治系統(tǒng)與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無縫集成。社區(qū)專病協(xié)同防治系統(tǒng)為各業(yè)務(wù)角色構(gòu)建了針對性的工作面板，可實(shí)時(shí)提醒社區(qū)防治站醫(yī)生的周期性待辦事項(xiàng)，對于逾期任務(wù)會(huì)給出醒目的顏色或者消息提醒，以防止醫(yī)生遺漏任務(wù)。針對緊急情況，系統(tǒng)還可通過短信、手機(jī)消息推送甚至電話的方式，多渠道進(jìn)行預(yù)警和通知。系統(tǒng)可定期提醒責(zé)任醫(yī)師隨訪任務(wù)，形成“以事推人”的專病隨訪模式。在隨訪過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者病情變化與疑似高危特點(diǎn)，防治站醫(yī)生可直接發(fā)起轉(zhuǎn)診，提升專病協(xié)同防治的高效性與便捷性，更好地幫助患者提高治療效果。

3.5 指導(dǎo)培訓(xùn)和健康宣教育強(qiáng)化專病協(xié)同防治能力

指導(dǎo)培訓(xùn)和健康宣教從基層衛(wèi)生服務(wù)人員的能力與市民健康意識(shí)提升兩方面進(jìn)一步強(qiáng)化協(xié)同防治體系。一方面系統(tǒng)構(gòu)建了遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)和遠(yuǎn)程視頻講座的線上指導(dǎo)培訓(xùn)模式，同時(shí)也支持學(xué)習(xí)資料共享以方便社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員線下學(xué)習(xí)，提升協(xié)同防治所需要的醫(yī)療健康服務(wù)能力。另一方面，系統(tǒng)可以根據(jù)各病種、各病程狀態(tài)下的人群提供不同的健康教育資料，讓特定人群在診療的同時(shí)也注重健康管理，從心理、身體、飲食、健身等層面全面管理自身病情，提升協(xié)同防治所需要的社會(huì)力量。

蘇州市區(qū)域?qū)２f(xié)同防治系統(tǒng)從2019年7月份開始上線運(yùn)行，在蘇州市姑蘇區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)工作，開展兒童哮喘、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松等業(yè)務(wù)工作。以兒童哮喘為例，篩查出兒童哮喘高危人數(shù)2 300多例，占總篩查數(shù)的14%。在系統(tǒng)建設(shè)之前這部分病例都是等到疾病爆發(fā)再到醫(yī)院就診，而現(xiàn)在則是提前進(jìn)行干預(yù)預(yù)防，有效地降低了疾病爆發(fā)的概率。同時(shí)通過建立專病檔案，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在開展醫(yī)療和公衛(wèi)業(yè)務(wù)時(shí)能夠掌握患兒的完整信息，做到有針對性和個(gè)性化的治療和健康宣教，最大程度上預(yù)防兒童哮喘病的發(fā)生。

專病協(xié)同防治系統(tǒng)以居民健康檔案為主線，構(gòu)建了篩查、專病診治、隨訪管理、雙向轉(zhuǎn)診等覆蓋全生命周期的專病協(xié)同防治體系。針對個(gè)體，系統(tǒng)可通過時(shí)間軸查看患者的全部專病防治信息，可用于患者的病情分析、診療方案制定等場景。針對群體，系統(tǒng)可進(jìn)行各專病共同性發(fā)病因素分析、個(gè)性化發(fā)病因素分析、區(qū)域發(fā)病特點(diǎn)分析、區(qū)域發(fā)病趨勢分析等，為衛(wèi)生健康行政部門制定有關(guān)政策提供依據(jù)。

總之，專病協(xié)同防治系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用，有力地支撐了蘇州市健康市民“531”倍增項(xiàng)目的順利開展，為區(qū)域?qū)２》乐误w系的建立和建設(shè)發(fā)揮了作用，也為下一步專病防治大數(shù)據(jù)的應(yīng)用打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。