謝親卿 沈世勇

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要抓手，2016年國(guó)務(wù)院發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，目的是建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，促進(jìn)全民醫(yī)保體系的形成[1]。如今，上海作為在全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中始終處于領(lǐng)先地位的超大城市，又是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、老齡化嚴(yán)重、收入差距大的城市，在居民醫(yī)療保險(xiǎn)自愿參保的原則下，出現(xiàn)了很多的問(wèn)題。其中，一個(gè)很重要的問(wèn)題就是籌資結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致的籌資滿意度低。為此，上海政府需要結(jié)合十九大報(bào)告和習(xí)近平總書(shū)記提出的健康中國(guó)戰(zhàn)略，加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)。為探討如何構(gòu)建合理的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，本研究將圍繞上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度展開(kāi)典型個(gè)案分析，旨在循證破解這一問(wèn)題，并在實(shí)證分析基礎(chǔ)上提出提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資滿意度的對(duì)策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究于2019年1月上旬進(jìn)行調(diào)查，所用的數(shù)據(jù)來(lái)源于問(wèn)卷發(fā)放，依據(jù)《關(guān)于2018年本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事項(xiàng)的通知》設(shè)計(jì)問(wèn)卷[2]，根據(jù)預(yù)調(diào)研后形成正式的調(diào)查問(wèn)卷。了解參保居民對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資結(jié)構(gòu)的認(rèn)知度、滿意度、期望度。

本研究采用分層隨機(jī)抽樣方法，調(diào)查對(duì)象是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者，大多是沒(méi)有工作的居民，將城鎮(zhèn)職工排除在外，納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡18 歲以上、能夠獨(dú)立接受調(diào)查的參保者。考慮到上海城鎮(zhèn)化發(fā)展的特點(diǎn)，并根據(jù)上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要的覆蓋人群，上海城區(qū)參保的老居民較多，郊區(qū)參保的農(nóng)村居民較多，采取城區(qū)和郊區(qū)相結(jié)合的原則，實(shí)際選定城區(qū)（浦東新區(qū)）和郊區(qū)（閔行區(qū)），在每個(gè)區(qū)選取3個(gè)小區(qū)，選取閔行區(qū)的吳涇小區(qū)、濱浦新苑、談家港花苑；浦東新區(qū)的上鋼新村、金誼河畔小區(qū)、凌兆新村，分別是老舊小區(qū)、新建小區(qū)、轉(zhuǎn)型小區(qū)，每個(gè)小區(qū)發(fā)放60份問(wèn)卷。此外，在城郊結(jié)合部小區(qū)發(fā)放40份問(wèn)卷。本次調(diào)研一共發(fā)放問(wèn)卷400份，共收回問(wèn)卷386份，回收率96%；回收的所有問(wèn)卷都為有效問(wèn)卷。

1.2 變量設(shè)定

1.2.1 因變量設(shè)定

本文以籌資結(jié)構(gòu)滿意度為因變量，并對(duì)籌資結(jié)構(gòu)滿意度進(jìn)行賦值，試圖找出影響籌資結(jié)構(gòu)的因素，分析城鄉(xiāng)居民對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總體滿意度。

1.2.2 自變量設(shè)定

本文以性別、年齡、收入、文化程度、身體健康狀況、繳納金額、滿意度、繳費(fèi)檔次與享受水平為自變量，健康狀況是通過(guò)自評(píng)，繳費(fèi)檔次和享受水平等有關(guān)政策的自變量是根據(jù)上海市的繳費(fèi)政策《關(guān)于2018年本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事項(xiàng)的通知》擬定的[2]。年齡劃分為18歲～25歲，26歲～35歲，36歲～45 歲，46歲～55歲，56歲～65歲，65 歲以上6個(gè)選項(xiàng)；收入劃分為2000元以下，2000元～3999元，4000元～5999元，6000元～7999元，8000元～10000元，10000元以上6個(gè)選項(xiàng)；健康狀況劃分為健康，亞健康，不健康3個(gè)選項(xiàng)；繳費(fèi)檔次劃分為繳費(fèi)高、繳費(fèi)適中、繳費(fèi)低3個(gè)選項(xiàng)；享受水平劃分為享受少、享受適中、享受多3個(gè)選項(xiàng)；戶籍劃分為本市城鎮(zhèn)、本市農(nóng)村、其他3個(gè)選項(xiàng)；文化程度劃分為中小學(xué)、高中、大學(xué)、碩士及以上4個(gè)選項(xiàng)。

1.3 研究方法

采用logistic回歸模型。令因變量Y是1, 0變量，X1, X2…Xk是任意K個(gè)變量；p=p(Y=1|X1, X2,…, Xk)，那么，變量Y關(guān)于變量 X1, X2…Xk的K元logistic回歸模型是：

使用logistic回歸分析試圖找出影響籌資結(jié)構(gòu)滿意度的因素，分析收入、年齡等因素與滿意度之間的定量表達(dá)式，確定他們之間的密切關(guān)系，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果提出建議。具體使用了進(jìn)入方法，結(jié)合統(tǒng)計(jì)量的有關(guān)概率值刪除有關(guān)變量，由此消除變量的多重關(guān)聯(lián)關(guān)系問(wèn)題。

2 結(jié)果與分析

2.1 參保對(duì)象基本情況

本文共有研究對(duì)象386名，自評(píng)健康狀況主要集中于“亞健康”；收入狀況主要集中于“4000元～5999元”、次之“2000元～3999元”；年齡主要集中于“46歲～55歲”、次之“36歲～45歲”；認(rèn)為“繳費(fèi)檔次高的”人數(shù)最多，占53.1%；認(rèn)為“享受的少”人數(shù)最多，占68.6%。見(jiàn)表1。

2.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資滿意度的影響因素

以年齡、收入、身體健康狀況、繳費(fèi)檔次、享受水平等因素為自變量，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資滿意度進(jìn)行多項(xiàng)logistics分析，結(jié)果顯示，年齡、收入、身體健康狀況、繳費(fèi)檔次、享受水平等因素都會(huì)影響到籌資的滿意度，從B值可以看出，年齡、收入、身體狀況的影響程度較高。年齡越大對(duì)籌資結(jié)構(gòu)的滿意度越低，收入越低，對(duì)籌資結(jié)構(gòu)的滿意度就越低。Wald檢驗(yàn)顯著性值都小于0.05，說(shuō)明對(duì)應(yīng)的年齡、收入、身體健康狀況、繳費(fèi)檔次、享受水平都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是對(duì)于參保者來(lái)說(shuō)，按照年齡繳費(fèi)并不是影響籌資滿意度的決定性因素，他們更加希望按照收入進(jìn)行劃分來(lái)繳納費(fèi)用。此外，盡管沒(méi)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)明個(gè)人賬戶會(huì)對(duì)滿意度產(chǎn)生影響，但從訪談中得知，被訪城鄉(xiāng)居民對(duì)于個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)并不滿意，他們認(rèn)為個(gè)人帳戶額度太小、保障力不足，增加了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。見(jiàn)表2。

2.3 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的滿意度結(jié)果分析

Exp(B)即OR值，收入和年齡變化1個(gè)單位，滿意度就會(huì)增加Exp(B)-1個(gè)單位，結(jié)果顯示，年齡主要集中于“46歲～55歲”的參保者變化1個(gè)單位，滿意度就會(huì)增加-0.744個(gè)單位；收入狀況主要集中于“4000元～6000元”的參保者變化1個(gè)單位，滿意度就會(huì)增加約-0.682個(gè)單位。可以看出，收入對(duì)于籌資結(jié)構(gòu)滿意度影響高于年齡對(duì)于籌資結(jié)構(gòu)滿意度的影響。此外，顧海[3]認(rèn)為，這樣的結(jié)果可能在醫(yī)療服務(wù)利用上存在著不平等，對(duì)參保者的主觀公平造成影響。得出結(jié)論：有必要調(diào)整籌資結(jié)構(gòu)。見(jiàn)表2。

3 討論與建議

3.1 需要基于收入設(shè)計(jì)籌資方案

分析發(fā)現(xiàn)，收入對(duì)于籌資結(jié)構(gòu)滿意度影響高于年齡對(duì)于籌資結(jié)構(gòu)滿意度的影響，這兩種人群的滿意度不一致，說(shuō)明了基于年齡的籌資方式違背了公平性的原則，公平性的原則要求低收入人群負(fù)擔(dān)較低的籌資比例，高收入人群負(fù)擔(dān)較高的籌資比例[4]。從收入結(jié)構(gòu)可以看出，收入低的參保者對(duì)于籌資并不滿意，他們繳費(fèi)的經(jīng)濟(jì)承受能力不足，收入高的參保者比較滿意，收入差距影響著參保者的滿意情況。因此，建議政府實(shí)行基于收入的籌資方案，可以運(yùn)用等差數(shù)列建立與收入相關(guān)的籌資等差增長(zhǎng)模式，每年繳費(fèi)額（包括個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助）按照個(gè)人收入進(jìn)行劃分，以 2000元為一個(gè)階段，且該收入段內(nèi)人群均勻分布，目的是提高居民的參保率。由于低收入人群收入較低，因此起始繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定不能太高，根據(jù)上海市人均門急診費(fèi)用為340元，其他地區(qū)如天津、河北、江蘇、吉林等地的人均診療費(fèi)都在200元左右，所以繳費(fèi)基數(shù)定為180元。假設(shè)從2 000元開(kāi)始，收入每增長(zhǎng)2 000元，就多繳納100元/年，以此類推。

表1 參保者基本情況

表2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資滿意度情況

3.2 保證籌資與待遇相匹配

分析發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為“繳費(fèi)較高”的人數(shù)最多，占53.1%；認(rèn)為“享受少”的人數(shù)最多，占68.6%。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度待遇水平與籌資水平并不能夠在短期內(nèi)達(dá)到統(tǒng)一[5]。應(yīng)該保證居民醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平與籌資水平相關(guān)聯(lián)，在籌資方面，通過(guò)收入確定支出的方式來(lái)擬定籌資預(yù)算；在待遇支付方面，通過(guò)支出確定收入的方式來(lái)擬定基金支出預(yù)算。二者具備共同的聯(lián)系紐帶和聯(lián)結(jié)基礎(chǔ)，都需先行確定醫(yī)保的待遇水平。正是如此，才利于科學(xué)地遵從醫(yī)保制度，更好地為參保者提供穩(wěn)定的待遇保障，兼顧醫(yī)保基金收支平衡和可持續(xù)。

3.3 優(yōu)化政府的財(cái)政投入結(jié)構(gòu)

分析發(fā)現(xiàn)，上海居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資來(lái)源主要依靠政府補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)，但隨著人們對(duì)于醫(yī)療需求的提高、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化趨勢(shì)的加劇，現(xiàn)有的籌資制度，難以應(yīng)對(duì)快速增長(zhǎng)的醫(yī)療基金壓力，個(gè)人的醫(yī)療需求也難以滿足。建議從補(bǔ)償籌資階段到補(bǔ)償支付階段，從支付的視角來(lái)優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政府財(cái)政投入[6]。在支付階段進(jìn)行有甄別的補(bǔ)貼，一方面進(jìn)行分病種的補(bǔ)貼，針對(duì)慢性病，在家庭醫(yī)生制度下進(jìn)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診，重點(diǎn)支持在一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行就診和補(bǔ)貼；針對(duì)突發(fā)病和重大疾病，重點(diǎn)支持到三級(jí)醫(yī)院就診和補(bǔ)貼。另一方面進(jìn)行分床位補(bǔ)貼，一人間病房不補(bǔ)貼，兩人間和三人間享受部分補(bǔ)貼，四人間及以上享受較多補(bǔ)貼。

3.4 逐步取消個(gè)人賬戶，建立統(tǒng)一國(guó)民健康保險(xiǎn)

分析發(fā)現(xiàn)，參保者對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度并不滿意，說(shuō)明了籌資需要改進(jìn)。關(guān)鍵在于個(gè)人賬戶，應(yīng)該逐步取消個(gè)人賬戶，將個(gè)人賬戶資金直接納入社會(huì)統(tǒng)籌基金或建立門診統(tǒng)籌[7]。雖然將個(gè)人賬戶納入統(tǒng)籌基金可以減輕退休參保人和慢性病參保人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，調(diào)整可以在不設(shè)置過(guò)渡期的情況下實(shí)現(xiàn)，這是醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)，但是若沒(méi)有一個(gè)過(guò)渡階段，將會(huì)引起參保者的反感。所以認(rèn)為應(yīng)該逐步取消個(gè)人賬戶。

在2020年底前取消個(gè)人賬戶的基礎(chǔ)上[8]，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在未來(lái)3年內(nèi)逐步過(guò)渡；再用3年的時(shí)間，對(duì)未來(lái)城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶進(jìn)行調(diào)整，可以通過(guò)讓政府少補(bǔ)貼一點(diǎn)，個(gè)人少繳納一點(diǎn)的方式慢慢淡化，逐步取消個(gè)人賬戶；最后，用3年的時(shí)間將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行整合。兩者在籌資上有一定的相似之處，二者可以整合建立統(tǒng)一國(guó)民健康保險(xiǎn)。國(guó)民健康保險(xiǎn)需要與健康中國(guó)2030方案同步，通過(guò)每3年的調(diào)整過(guò)渡到2030年，使得全民健康的制度體系更加完善，基本實(shí)現(xiàn)健康公平。