劉錫銀，付 凱，宋 揚(yáng)，楊永龍，張善地，豐榮杰

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是脊柱的慢性進(jìn)行性炎性疾病，以骨關(guān)節(jié)和韌帶骨化及全身骨質(zhì)疏松為特征，常常由骶髂關(guān)節(jié)受累逐漸發(fā)展至椎旁韌帶、關(guān)節(jié)突及外周關(guān)節(jié)，最終導(dǎo)致嚴(yán)重脊柱畸形及關(guān)節(jié)強(qiáng)直[1-3]。由于脊柱韌帶及椎旁組織骨化，伴有骨性強(qiáng)直，導(dǎo)致脊柱脆性增加、剛性降低，在受到暴力甚至輕微外力作用時(shí)，可導(dǎo)致骨折的發(fā)生。有研究表明，AS患者骨折的發(fā)病率是正常人的4倍，為5%～15%[4]。Feldtkeller等[5]通過(guò)對(duì)1 071例AS患者的研究，發(fā)現(xiàn)脊柱骨折的發(fā)生率為5.7%，并指出14%的患者一生中會(huì)有脊柱骨折病史。AS合并脊柱骨折最常見于頸椎，尤其是下頸椎，合并頸椎骨折時(shí)容易并發(fā)嚴(yán)重的頸脊髓損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)損傷[6]。本文回顧性分析2013年3月—2018年12月山東省立醫(yī)院脊柱外科及菏澤市市立醫(yī)院脊柱外科收治的上述患者18例，分析相關(guān)臨床特點(diǎn)、手術(shù)方式及術(shù)后療效，評(píng)價(jià)強(qiáng)直性脊柱炎并頸椎骨折的手術(shù)策略選擇。

臨床資料

1 一般資料

本組AS并頸椎骨折患者共18例，其中男性15例，女性3例；年齡37～63歲，平均48.2歲；AS病程13～36年，平均17.3年。致傷原因：道路交通傷11例，摔傷6例，砸傷1例。美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)評(píng)分分級(jí)：B級(jí)2例，C級(jí)3例，D級(jí)13例?；颊呔橛胁煌潭鹊念i部疼痛及脊柱強(qiáng)直、后凸畸形表現(xiàn)。在與患者及家屬溝通病情及診療計(jì)劃并獲得知情同意后，完善術(shù)前頸椎DR正側(cè)位、頸椎CT三維重建及頸椎MR檢查，了解骨折脫位及脊髓損傷受壓情況。18患者中骨折部位及是否出現(xiàn)脫位情況統(tǒng)計(jì)如下：C2～3骨折2例，C4～5骨折2例，C5～6骨折12例，C6～7骨折2例；伴明顯骨折脫位7例，無(wú)脫位11例。

2 治療方法

患者術(shù)前均予以頸托制動(dòng)。13例患者在全身麻醉下行頸椎后路椎弓根螺釘置入減壓植骨融合手術(shù)，傷椎上下分別置入椎弓根釘2對(duì)或3對(duì)；術(shù)前根據(jù)骨折脫位情況再行顱骨牽引復(fù)位，視脊髓后方情況行部分椎板減壓或全椎板切除減壓。4例患者俯臥位全麻下先行頸椎后路椎弓根螺釘置入減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，由于頸椎前中柱骨折不穩(wěn)定或脊髓前方因骨折塊及髓核組織致脊髓受壓，翻身后再行前路骨折間隙減壓植骨融合術(shù)，清除骨折碎片及韌帶組織，然后植骨融合內(nèi)固定。1例患者先行前路復(fù)位植骨融合并釘板固定，術(shù)后3d內(nèi)固定松動(dòng)，內(nèi)植物脫出移位，予以前路內(nèi)植物取出，然后再次行頸椎后路椎弓根螺釘置入并全椎板減壓、復(fù)位、植骨融合，最后行前路植骨，重新釘板固定。

術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，并激素、甘露醇脫水及鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療，并予以損傷營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療及相關(guān)神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后24～48h視引流情況拔除引流管后佩戴頸托可坐起或下床功能鍛煉，術(shù)后2～3個(gè)月佩戴頸托支持保護(hù)。

結(jié) 果

18例患者術(shù)后1個(gè)月開始隨訪，隨訪時(shí)長(zhǎng)12～24個(gè)月，平均19.4個(gè)月。除1例前路手術(shù)后內(nèi)固定物松動(dòng)移位再次行翻修手術(shù)外，其余17例患者術(shù)后即刻、隨訪時(shí)無(wú)神經(jīng)損傷出現(xiàn)，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)；影像學(xué)復(fù)查顯示骨折脫位復(fù)位滿意，骨折斷端愈合良好，未見明顯植骨不愈合發(fā)生。神經(jīng)功能恢復(fù)滿意，術(shù)前ASIA分級(jí)B級(jí)及C級(jí)的患者，術(shù)后肌力獲得不同程度恢復(fù)；術(shù)前ASIA分級(jí)D級(jí)術(shù)后均恢復(fù)至E級(jí)。術(shù)后患者頸部疼痛明顯減輕，日常生活不受限。翻修患者再行手術(shù)后骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定物有效在位，椎管內(nèi)未見明顯壓迫，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查ASIA分級(jí)E級(jí)，骨折愈合良好。末次隨訪時(shí)骨折愈合率100%。

典型病例，病例1:患者男性，56歲，強(qiáng)直性脊柱炎病史28年。因“道路交通傷后頸部疼痛2個(gè)月”入院。查體：頸部強(qiáng)直并后凸畸形，ASIA分級(jí)D級(jí)。術(shù)前影像學(xué)檢查見圖1a～g。全麻下行頸椎后路椎弓根螺釘置入(C4～C7)、C5/6椎板切除減壓。術(shù)中見C5、C6間存在異?；顒?dòng)，并左側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖，予以縱向牽開、椎弓根釘提拉復(fù)位后鎖緊固定，透視見C5、C6完全復(fù)位(圖1h～l)。患者術(shù)后頸部疼痛明顯緩解，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查骨折愈合良好，骨折復(fù)位滿意，神經(jīng)功能恢復(fù)至E級(jí)，日常生活恢復(fù)正常。

病例2:患者男性，63歲，強(qiáng)直性脊柱炎病史36年。因“交通事故導(dǎo)致左臂、左手、左足疼痛、腫脹5h”入院。查體：頸椎前凸曲度加大，ASIA分級(jí)D級(jí)。影像學(xué)檢查見圖2a～e。全身麻醉下行單純頸椎前路釘板固定融合術(shù)。術(shù)中見C7椎體骨折并后脫位。予以臺(tái)下牽引，并撬撥C7椎體，頸椎部分復(fù)位。并予以釘板固定。3d后，患者出現(xiàn)右上肢肌力減退、疼痛加重的情況。復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)部分螺釘脫出(圖2f～k)。前后前入路再次手術(shù)，予以先行前路內(nèi)固定物取出，臺(tái)下屈曲位顱骨牽引并撬撥復(fù)位，復(fù)位困難，轉(zhuǎn)俯臥位做后路手術(shù)。故決定行后路椎板減壓、椎弓根螺釘固定、提拉復(fù)位、植骨融合。之后再次翻身，于頸前路原切口，安置8孔塑形鈦板予以重新固定，植骨融合。術(shù)后患者右上肢疼痛癥狀消失，肌力恢復(fù)至V級(jí)；術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查患者ASIA E級(jí)，日常生活恢復(fù)正常；解剖復(fù)位，骨折愈合良好(圖2l～q)。

圖1患者術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查。a、b.頸椎X線正側(cè)位片可見C5～6節(jié)段骨折;c～e.頸椎矢狀位CT示C5、C6椎體前緣骨折并經(jīng)C5、C6椎間隙脫位；f、g.頸椎矢狀位MR可見C5、C6椎間盤異常信號(hào)，壓迫硬膜囊，脊髓輕度水腫信號(hào);h、i.頸椎術(shù)后X線正側(cè)位片可見C5、C6完全復(fù)位;j～l.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查頸椎矢狀位CT示骨折愈合良好

圖2患者術(shù)前、術(shù)后脫位及再手術(shù)后、術(shù)后影像學(xué)檢查。a～c.頸椎矢狀位CT示C7椎體骨折，并后脫位；d～e.頸椎矢狀位MR可見脊髓輕度受壓；f、g.術(shù)后4d查頸椎CT，矢狀位見部分螺釘脫出，鈦板移位，C7骨折脫位;h、i.行翻修手術(shù)后半個(gè)月頸椎X線正側(cè)位片示骨折復(fù)位良好;j、k.頸椎MR矢狀位可見脊髓無(wú)明顯受壓；l、m.術(shù)后3個(gè)月查頸椎CT矢狀位可見內(nèi)固定在位良好；o～q.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查頸椎CT矢狀位可見內(nèi)固定在位良好，骨折愈合良好

討 論

1 AS并頸椎骨折的臨床特點(diǎn)

強(qiáng)直性脊柱炎的脊柱病變主要集中在代謝活躍的韌帶附著部，附著部出現(xiàn)非特異性炎癥，骨質(zhì)也隨之被侵蝕破壞。炎癥與骨骼相互作用，將對(duì)骨骼代謝與重塑產(chǎn)生影響。研究表明，骨質(zhì)疏松是強(qiáng)直性脊柱炎的重要特點(diǎn)，甚至在疾病早期，部分患者可能因?yàn)楣琴|(zhì)疏松導(dǎo)致骨折的發(fā)生[7]。AS患者合并骨折也常易漏診，因AS原有的脊柱畸形、頸肩等部位疼痛會(huì)掩蓋骨折的特有癥狀及體征。AS的頸椎在中立位時(shí)重心由髓核處轉(zhuǎn)為骨化韌帶前側(cè)或后側(cè)，導(dǎo)致在頸椎屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)力增加，而骨化的后柱張力帶作用喪失，不能有效分散頸椎屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)的應(yīng)力，容易導(dǎo)致過(guò)伸時(shí)發(fā)生剪切型骨折[8]，尤其是頸胸交界處。AS并頸椎骨折有其特殊性：AS骨折較多累及脊椎的三柱[9]，導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定，容易并發(fā)脫位，且骨折脫位復(fù)位困難，容易再脫位。

2 AS并頸椎骨折早期手術(shù)的必要性

臨床上大部分強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折的患者均需要手術(shù)，輕微暴力即可造成脊柱骨折，導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性疼痛、骨折不愈合，進(jìn)而發(fā)展成為Anderson lesion，非手術(shù)治療效果普遍較差。呂國(guó)華等[10]報(bào)道AS患者骨折脫位后行顱骨牽引復(fù)位，復(fù)位率較低。非手術(shù)治療僅限于少數(shù)穩(wěn)定、三柱沒(méi)有完全受累且頸椎序列正常、特別是前柱承載功能良好的患者。AS患者特殊的畸形導(dǎo)致體位擺放困難、保守牽引操作難度高；頸椎形態(tài)異常導(dǎo)致局部與整體長(zhǎng)軸線不平行，這或許是AS并頸椎骨折患者單純牽引治療無(wú)法取得滿意效果的原因。而因?yàn)檎麄€(gè)脊柱強(qiáng)直，AS患者脊柱活動(dòng)度差甚至沒(méi)有活動(dòng)度，骨折處局部應(yīng)力遠(yuǎn)大于不存在AS的頸椎骨折，加之AS患者普遍存在骨質(zhì)疏松，行非手術(shù)治療的失敗率也很高。綜合以上因素，AS合并頸椎骨折的患者建議早期手術(shù)治療。AS頸椎骨折脫位的手術(shù)指征：三柱損傷，骨折不穩(wěn)定或移位；神經(jīng)功能受損或持續(xù)進(jìn)展；損傷椎間盤組織嵌頓斷端；頸椎矢狀面或冠狀面存在畸形需要矯正[11]。

3 AS并頸椎骨折的手術(shù)策略

3.1前路和后路 AS骨折手術(shù)目的是減壓、復(fù)位并穩(wěn)定骨折，以促進(jìn)骨折端愈合。手術(shù)入路可以選擇單純前路手術(shù)，單純后路手術(shù)，前后路、前后前或者后前后入路的聯(lián)合手術(shù)。前路手術(shù)可以直接減壓，去除前方突入椎管的骨折塊壓迫，融合率較高。固定范圍包括骨折節(jié)段上下椎體。不過(guò)前路手術(shù)因?yàn)榧怪┯?、畸形?dǎo)致顯露困難，不要說(shuō)過(guò)伸位顯露，有時(shí)即使是輕度的后伸位都不可能。且單純前路骨折穩(wěn)定性較差，因?yàn)锳S均合并骨質(zhì)疏松，椎體釘撐開、器械撬撥等操作不能達(dá)到預(yù)期的撐開復(fù)位；即使勉強(qiáng)復(fù)位成功，也容易出現(xiàn)再脫位及內(nèi)固定失敗的可能。呂國(guó)華等[10]報(bào)道4例單純行頸椎前路手術(shù)AS患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。典型病例2患者首次手術(shù)也出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的情況，這可能與頸椎前路鈦板局部應(yīng)力集中、骨折合并骨質(zhì)疏松、固定不牢固有關(guān)。

單純后路長(zhǎng)節(jié)段固定比單純前路手術(shù)穩(wěn)定性要好[12-13]，強(qiáng)有力的椎弓根螺釘屬于三柱固定，能夠?qū)嵤┏浞值膿伍_、提拉復(fù)位，對(duì)骨折脫位復(fù)位效果較前路滿意，再次脫位的可能相對(duì)較小。但單純后路對(duì)于前方突入椎管造成脊髓壓迫的減壓效果較單純前路差，減壓作用有限。Olerud等[14]提出對(duì)于AS頸椎骨折患者，單純前路或后路手術(shù)內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生率高，特別是對(duì)于脊髓前方有壓迫的骨折脫位患者而言，前后路聯(lián)合手術(shù)是一種有效的方法。筆者整理并分析AS并頸椎骨折患者的臨床資料，認(rèn)為前方無(wú)明顯脊髓壓迫的AS并頸椎骨折患者可采取單純后路長(zhǎng)節(jié)段堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。而脊髓前方受壓較重，單純后路無(wú)法獲得有效減壓的患者可采取前后路聯(lián)合手術(shù)，如前后路、前后前或后前后入路手術(shù)。對(duì)于椎體壓縮、塌陷明顯，前方缺乏支撐的患者，也需要采取前后路聯(lián)合的手術(shù)方式。

3.2內(nèi)固定的選擇與技術(shù)要點(diǎn) AS并頸椎骨折患者的關(guān)節(jié)突破壞嚴(yán)重、脊柱后方解剖標(biāo)志模糊，難以準(zhǔn)確判斷椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，錢邦平等[15]建議采取側(cè)塊螺釘固定。但是AS并頸椎骨折患者即使在全麻下行開放牽引復(fù)位也很困難，此類患者需要強(qiáng)有力的內(nèi)固定技術(shù)，以保證有效撐開、提拉復(fù)位。后路椎弓根螺釘把持力堅(jiān)強(qiáng)，可以提供強(qiáng)大的提拉復(fù)位力量[16-17]。Kotani等[18]在三柱損傷模型上研究認(rèn)為椎弓根螺釘穩(wěn)定性高于其他內(nèi)固定方式，通過(guò)回顧病例資料，18例患者通過(guò)椎弓根螺釘置入均獲得滿意復(fù)位并骨折愈合良好。

頸椎椎弓根螺釘技術(shù)較為復(fù)雜、神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)大。除了因AS骨折導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)破壞，頸椎失去正常的曲度也加大了椎弓根螺釘置入困難。為減少在實(shí)施椎弓根螺釘技術(shù)時(shí)損傷椎動(dòng)脈和頸髓的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者需要有較好的技術(shù)支撐，還要詳細(xì)評(píng)估椎動(dòng)脈走形。此外，由于大多數(shù)AS患者合并骨質(zhì)疏松，椎弓根螺釘?shù)陌殉至^正?；颊呦陆?。為降低術(shù)后內(nèi)固定失敗的概率，沒(méi)有采用側(cè)塊螺釘固定，筆者認(rèn)為正是這種鄰近骨折節(jié)段的上下各2～3對(duì)椎弓根螺釘?shù)拈L(zhǎng)節(jié)段固定，保障了合并骨質(zhì)疏松的AS患者骨折斷端的穩(wěn)定與骨折愈合。

術(shù)中復(fù)位是脊柱骨折術(shù)后順利愈合的基礎(chǔ)。由于AS患者脊柱韌帶的僵硬強(qiáng)直，術(shù)中可見包括椎前筋膜在內(nèi)的軟組織增厚、攣縮，骨折脫位后容易嵌頓、絞鎖，再加上脊柱屈曲畸形，不能正常地縱向牽引，常常導(dǎo)致術(shù)中牽引難以奏效。后路椎弓根釘?shù)墓潭梢詾樾g(shù)中復(fù)位提供強(qiáng)大的力量，在傷椎后方椎板減壓、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖去除之后，就像腰椎滑脫術(shù)中復(fù)位一樣，在縱向撐開傷椎上下椎弓根釘?shù)耐瑫r(shí)，將脫位椎體提拉復(fù)位。

AS并頸椎骨折患者存在早期手術(shù)治療的必要性?；诠钦蹞p傷類型，神經(jīng)受壓、損傷情況，畸形嚴(yán)重程度等多方面因素采取單純長(zhǎng)節(jié)段后路椎弓根螺釘技術(shù)、后路長(zhǎng)節(jié)段固定聯(lián)合前路、前后前入路等手術(shù)方式，能夠獲得堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，重建頸椎穩(wěn)定性，保證復(fù)位，促進(jìn)骨折愈合，爭(zhēng)取神經(jīng)功能恢復(fù)，避免再發(fā)骨折脫位、神經(jīng)損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)。