夏效泳，朱治國，楊 波，叢云海，史宗新

急性閉合性跟腱斷裂好發(fā)于中青年，受傷時膝關(guān)節(jié)多處于伸直狀態(tài)且前足劇烈跖屈蹬地[1]。跟腱斷裂的發(fā)生率為18/10萬，且隨著運動量的提升呈逐年增多的趨勢[2]。跟腱斷裂會引起后踝部的持續(xù)性疼痛，往往導(dǎo)致跖屈不能，造成患者的體育運動和日常生活明顯受限。因非手術(shù)治療的恢復(fù)時間較長，術(shù)后跖屈無力，再斷裂發(fā)生率較高，手術(shù)逐漸成為治療的標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的切開手術(shù)需要軟組織的廣泛切開，損傷較大，血運破壞嚴(yán)重，術(shù)后手術(shù)切口瘢痕明顯，增加肌腱粘連和切口周圍軟組織感染風(fēng)險。Ma和Griffith 于1977 年首先提出了經(jīng)皮修復(fù)急性跟腱斷裂的理念，即Ma-Griffith 縫合法[3]。隨著手術(shù)技術(shù)及工具的發(fā)展，急性閉合性跟腱斷裂的微創(chuàng)治療逐漸被大家重新認(rèn)識及應(yīng)用，出現(xiàn)了多種手術(shù)方式，均取得了優(yōu)良的效果[4]。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程<2周的急性閉合性斷裂；(2) 斷裂處于跟骨結(jié)節(jié)上方2～6cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性跟腱斷裂；(2) 病程>2周的跟腱斷裂；(3) 病理性的斷裂；(4) 跟腱止點的撕脫骨折。2016年1月—2018年1月首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院應(yīng)用微創(chuàng)Bunnell縫合法輔助小切口技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂20例，男性16例，女性4例，年齡22～40歲，平均32.6歲；致傷原因：運動傷18例，摔傷2例；其中左側(cè)14例，右側(cè)6例；入組患者術(shù)后均獲得完整的隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15.4個月。患者查體：跟腱斷端視診見凹陷、壓痛明顯，Thompson試驗陽性，跟腱超聲或核磁檢查確診跟腱斷裂，斷裂部位大部分位于跟骨結(jié)節(jié)上方2～6cm處。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉，俯臥位，常規(guī)消毒鋪單后，觸摸跟腱斷端，后在斷端偏內(nèi)側(cè)縱行約2.5cm切口，切開皮下及腱膜，找到跟腱斷端，注意向外側(cè)牽拉皮緣探查并保護(hù)腓腸神經(jīng)，清除斷端血腫，分別在遠(yuǎn)近段腱鞘內(nèi)用卵圓鉗探尋呈馬尾狀的斷端，跖屈踝關(guān)節(jié)，分別從遠(yuǎn)近端牽出馬尾狀的斷端后理順在一起，牽拉并保持一定的張力。根據(jù)術(shù)前體表標(biāo)記在跟腱兩側(cè)分別行約0.5cm切口并分離至跟腱表面，后從近端切口處穿入1根5號MB66不可吸收縫線，采用Bunnell縫合法，從外側(cè)切口穿入內(nèi)側(cè)，直視跟腱表面，確?？p線位于跟腱內(nèi)部，近端形成雙“8”字，縫線兩端從切口穿出，同法處理遠(yuǎn)端跟腱，形成單“8”字，過程中注意觀察并保護(hù)腓腸神經(jīng)。牽拉近端縫線見近端的腱腹部向遠(yuǎn)端滑動并隆起，牽拉遠(yuǎn)端縫線后踝關(guān)節(jié)跖屈活動，檢查遠(yuǎn)近端縫合效果。直視下拉緊遠(yuǎn)近端縫線，見跟腱斷端緊密接觸后打結(jié)，3-0可吸收線逐層縫合腱周及皮下組織，消除死腔避免血腫(圖1)。短腿管形石膏固定，維持跖屈20°～30°位置。

圖1患者男性，29歲，運動傷致右側(cè)閉合性跟腱斷裂。a.術(shù)前體表標(biāo)記；b.遠(yuǎn)近段分別穿線后從小切口位置牽出，測試兩端張力后拉緊打結(jié)；c.術(shù)后縫合后傷口情況

3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥，隨訪時記錄美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評分和Amer-Lindholm 療效評價。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

本研究20例患者出院后均獲得完整的門診復(fù)查隨訪，出院后1、2、3、6、12、18個月復(fù)查并記錄美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評分與Amer-Lindholm 療效評價，隨訪時間12～18個月，平均15.4個月。其中手術(shù)時間25～40min，平均30.5min。術(shù)中出血量20～40mL，平均26.5mL。術(shù)后切口均一期愈合，無術(shù)后感染，無腓腸神經(jīng)損傷病例。術(shù)后12個月，AOFAS踝與后足功能評分為(94.1±3.7)分，其中優(yōu)19例，良1例，優(yōu)良率100%；Amer-Lindholm 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)16例、良4例，優(yōu)良率100%。至末次隨訪時患者均獲得良好的運動功能，無跟腱再斷裂病例。典型病例見圖2。

圖2患者男性，29歲，運動傷致右側(cè)閉合性跟腱斷裂。a.術(shù)前MRI示跟腱斷裂；b.術(shù)后隨訪1年時MRI示跟腱愈合情況良好

討 論

1 跟腱的解剖特點

跟腱是人體最強(qiáng)的肌腱，近端由比目魚肌及腓腸肌組成，遠(yuǎn)端止于跟骨結(jié)節(jié)，跟腱長約9cm，直徑0.9cm，跟骨結(jié)節(jié)上方2.0～6.0cm處是跟腱血供較差的部位，也是橫截面最狹窄的部位，斷裂多發(fā)生于距離跟骨結(jié)節(jié)3～4cm處。跟腱被腱旁膜包繞，腱旁膜是一層多變結(jié)構(gòu)的細(xì)胞。Webb等[5]報道腓腸神經(jīng)與跟腱的位置關(guān)系有較多的變異，從跟腱止點測量，腓腸神經(jīng)從距離止點平均9.8cm處穿出跟腱到外側(cè)，總長度約18.8cm。術(shù)中必須熟悉解剖結(jié)構(gòu)，特別是腓腸神經(jīng)走形，避免術(shù)中損傷，必要時術(shù)前MRI檢查，術(shù)前分辨及標(biāo)記腓腸神經(jīng)與跟腱的走形關(guān)系。

2 斷裂跟腱縫合法的生物力學(xué)分析

Kessler縫合法在跟腱斷裂開放手術(shù)以及動物實驗中的力學(xué)性能均已被證實[6]并廣泛應(yīng)用，林勇彬等[7]應(yīng)用Kessler縫合法治療37例急性閉合性跟腱斷裂患者，術(shù)后Amer-Lindholm 療效評定優(yōu)良率100%。在跟腱斷裂的手術(shù)中Bunnell法和Kessler法相當(dāng)，均能滿足術(shù)后康復(fù)鍛煉的力學(xué)強(qiáng)度要求以及取得良好的術(shù)后效果。歐孌海等[8]應(yīng)用Bunnell法治療14例急性閉合性跟腱斷裂的患者，術(shù)后AOFAS評分優(yōu)良率100%。Lansdaal等[9]應(yīng)用微創(chuàng)Bunnell法治療163例急性閉合性跟腱斷裂，表明微創(chuàng)手術(shù)方式安全、有效，術(shù)后再斷裂發(fā)生率較低，患者能正?；謴?fù)功能。同時Herbort等[10]比較研究表明在跟腱斷裂縫合方式中Bunnell法和Kessler法的抗張力量相差不大，Bunnell法是一種很好的抓持縫合法。由于手術(shù)操作步驟的不同，在經(jīng)皮微創(chuàng)治療中Bunnell法比Kessler法更容易實現(xiàn)，手術(shù)操作相對更簡單，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小。本研究中采用微創(chuàng)Bunnell法進(jìn)行跟腱縫合，手術(shù)步驟簡單，術(shù)后固定牢固，能夠滿足術(shù)后康復(fù)鍛煉的要求，術(shù)后隨訪未見跟腱再斷裂。

3 跟腱斷裂的手術(shù)縫合方法

急性閉合性跟腱斷裂開放手術(shù)方式主要包括：Kessler縫合法、Bunnell縫合法以及Krackow縫合法[11](圖3)，均能取得良好的手術(shù)療效。Kessler縫合法采用垂直斷端進(jìn)針，距離斷端約1cm處出針，后從靠近針一側(cè)橫向穿過跟腱后出針，再從遠(yuǎn)離針一側(cè)垂直進(jìn)針從斷端出針，同樣的方法處理另一側(cè)斷端，可以是一針線或者是雙針線，最后在斷端間打結(jié)。在此縫合方法的基礎(chǔ)上在斷端再加一圈間斷縫合，即改良的Kessler縫合法[12]。Bunnell縫合法是縫線先橫穿后從一側(cè)斜向?qū)?cè)，再從對側(cè)斜向穿回，從斷端穿出，肌腱另一側(cè)同樣的方法處理，同時處理另一端肌腱，最后在肌腱斷端打結(jié)。Krackow縫合法即在肌腱的一側(cè)進(jìn)針，連續(xù)鎖邊縫合后，再穿過肌腱在另一側(cè)朝斷端做連續(xù)鎖邊縫合，同樣的方法處理另一端肌腱，最后斷端打結(jié)。開放手術(shù)方式可以直視下進(jìn)行跟腱斷裂修補(bǔ)，能夠很好地恢復(fù)跟腱的機(jī)械強(qiáng)大，療效確切，但是存在創(chuàng)傷較大、軟組織及血運破壞重、術(shù)后存在瘢痕形成、傷口感染及皮膚壞死的問題。Marican等[13]研究60例急性閉合性跟腱斷裂患者術(shù)后傷口感染率發(fā)現(xiàn)，淺表感染發(fā)生率約11.7%，深部感染發(fā)生率5.0%。Kraemer 等[14]研究發(fā)現(xiàn)跟腱的微循環(huán)受跟腱縫合線的影響，縫線數(shù)目越少對跟腱微循環(huán)的影響越小，越利于跟腱的愈合。

圖3跟腱斷裂開放手術(shù)3種主要的手術(shù)方式(Kessler、Bunnell、Krackow縫合法)示意圖

1977年Ma和Griffith[15]首先采用經(jīng)皮穿線微創(chuàng)治療211例跟腱斷裂，術(shù)后隨訪其中41例(19%)發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷，17例(8%)發(fā)生再斷裂。Ma-Griffith經(jīng)皮穿線但不切開皮膚，術(shù)中不能探查斷端及腓腸神經(jīng)，跟腱對合關(guān)系不能確保，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生斷裂及腓腸神經(jīng)損傷率較高。隨著手術(shù)方式的改進(jìn)及操作工具的不斷研發(fā)，微創(chuàng)治療跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。目前微創(chuàng)治療方法主要包括經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)、內(nèi)鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)及Achillon跟腱吻合器[16]。本研究中采用微創(chuàng)Bunnell縫合法輔助跟腱內(nèi)側(cè)縱行小切口技術(shù)取得了滿意的療效。首先，微創(chuàng)Bunnell縫合法穿線減少了對軟組織及腱周組織的損傷，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后感染率降低，達(dá)到保護(hù)跟腱血供的目的；其次，輔助小切口技術(shù)可以用血管鉗將跟腱斷端整理靠攏在一起，能夠直視下處理斷端，檢驗縫合效果，促進(jìn)術(shù)后愈合及降低術(shù)后再斷裂率。

4 手術(shù)的注意事項

(1)尸體解剖發(fā)現(xiàn)在跟腱外側(cè)小隱靜脈與腓腸神經(jīng)的伴行關(guān)系相對恒定。王曉寧等[17]通過觀察術(shù)前MRI檢查橫斷面解剖，標(biāo)記小隱靜脈走行，間接標(biāo)記腓腸神經(jīng)在切口遠(yuǎn)近端5cm的位置，從而使進(jìn)針點避開神經(jīng)走行區(qū)，減少術(shù)中腓腸神經(jīng)損傷的概率。本研究中術(shù)后隨訪未發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷，術(shù)中小切口分離探查并注意保護(hù)腓腸神經(jīng)減少了此并發(fā)癥，同時必須熟悉腓腸神經(jīng)走形。(2)小切口采用跟腱斷端內(nèi)側(cè)縱行切口，可以保護(hù)、探查腓腸神經(jīng)并避免腓腸神經(jīng)損傷；同時能夠直視跟腱斷端，采用卵圓鉗分別從遠(yuǎn)近段牽拉斷端，使之互相靠攏，確認(rèn)跟腱位置，牽拉跟腱斷端后在皮膚表面形成隆起便于觸摸確認(rèn)及穿線，在一定程度上避免了跟腱斷端對合不良。(3)根據(jù)標(biāo)記線尖刀垂直切開約0.5cm皮膚及皮下，血管鉗鈍性分離至跟腱表面，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)穿針，避免損傷在跟腱外側(cè)面的腓腸神經(jīng)。(4)穿線后在小切口直視下進(jìn)行拉緊打結(jié)，注意拉緊后跟腱保持一定的張力，這樣利于術(shù)后的提踵動作，相反斷端無張力縫合術(shù)后可能會導(dǎo)致縫合斷端間隙，術(shù)后提踵無力。(5)Bunnel于1918年提出好的肌腱縫合技術(shù)所必需的條件之一是肌腱表面無結(jié)，微創(chuàng)縫合后線結(jié)盡量埋入斷端內(nèi)，線結(jié)靠近背側(cè)，線頭容易外露，可導(dǎo)致異物感及感染，縫合斷端必須使用軟組織包繞，逐層關(guān)閉跟腱腱膜及皮下組織，這樣能夠明顯減少術(shù)后出血、粘連及感染，促進(jìn)跟腱愈合及康復(fù)。

微創(chuàng)Bunnell縫合法輔助小切口技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂具有手術(shù)操作簡單、術(shù)中軟組織損傷較輕、術(shù)后效果確定、恢復(fù)快的優(yōu)點，同時熟練的手術(shù)能夠避免腓腸神經(jīng)損傷及跟腱再斷裂，具有很強(qiáng)的臨床實用性。