姚鵬飛，李 強，董 斌，崔海勇，徐高偉，張 樂，彭 成，王 昊

三踝骨折通常由于旋轉(zhuǎn)暴力所致，多伴踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的損傷，為減少并發(fā)癥，往往需要手術(shù)治療。良好的骨折復(fù)位決定著踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而正確的手術(shù)入路是骨折塊暴露、復(fù)位的基礎(chǔ)，目前對于三踝骨折手術(shù)入路是骨科醫(yī)師的研究熱點。筆者于2015年6月—2017年6月使用改良后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合腓骨外側(cè)入路治療三踝骨折21例，獲得了良好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)術(shù)前X線片或CT等影像學(xué)資料示單純?nèi)坠钦郏?2)年齡≥18歲；(3)患肢既往功能正常，無其他創(chuàng)傷、手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理型骨折，陳舊性骨折；(2)合并腫瘤、結(jié)核等其他全身疾??；(3)合并血管、神經(jīng)損傷。本組三踝骨折患者21例，其中男性15例，女性6例；年齡19～52歲，平均37.2歲。致傷原因：道路交通傷6例，摔傷13例，高處墜落傷2例。根據(jù)Lauge-Hansen分型：旋后外旋型16例，旋前外旋型3例，旋前外展型2例；其中開放性骨折3例(Gustilo Ⅰ型2例，Gustilo Ⅱ型1例)，經(jīng)骨科急診室清創(chuàng)縫合，待手術(shù)醫(yī)師評定后選取時機予以手術(shù)，患者受傷至手術(shù)時間7～19d，平均11.7d?；颊呔捎猛鈧?cè)聯(lián)合改良后內(nèi)側(cè)切口進行手術(shù)，手術(shù)前獲得患者知情同意，且該前瞻性研究獲得淮南市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(編號：2015-倫審-09)。

2 手術(shù)方法

麻醉生效后，患者取平臥位，患肢常規(guī)消毒、鋪巾，使用止血帶。使用腓骨外側(cè)切口固定外踝后，取患肢小腿“4”字位，手術(shù)床輕度向患側(cè)外旋，取跟腱旁內(nèi)側(cè)至內(nèi)踝處長約12cm的弧形切口。逐層切開于拇長屈肌的外側(cè)間隙鈍性分離，并將拇長屈肌作為“保護欄”包裹后內(nèi)側(cè)的血管神經(jīng)束用“S”型拉鉤拉向內(nèi)側(cè)。此時整個后踝骨折完全顯露，繼續(xù)沿后內(nèi)側(cè)弧形切口皮下分離顯露內(nèi)踝骨折。分別復(fù)位固定后、內(nèi)踝，外踝使用1/3管型或解剖鋼板固定，下脛腓分離者使用1枚長螺釘固定，內(nèi)踝通常使用2枚空心釘，后踝使用拉力螺釘或鋼板固定。復(fù)位固定經(jīng)C型臂X線機透視滿意后予以鹽水沖洗、縫合、置引流管1根。

3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24h，引流管引流液<50mL拔出引流管，并予以低分子肝素抗凝，術(shù)后第1天開始康復(fù)科介入康復(fù)治療，指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3d、6個月內(nèi)每月復(fù)查踝關(guān)節(jié)X線片，觀察骨折愈合情況以及踝關(guān)節(jié)功能，依據(jù)改良 Baird-Jackson 評分系統(tǒng)進行評定。

結(jié) 果

所有患者手術(shù)順利，平均手術(shù)時間136.9(110～200)min，術(shù)中平均出血量88.7(50～180)mL，患者獲得平均12(10～15)個月門診隨訪，其中4例患者外側(cè)切口出現(xiàn)淺表感染，予以加強換藥后切口愈合。患者均獲得骨性愈合，愈合時間為9～14周，平均11.3周。末次隨訪Baird-Jackson評分評定：優(yōu)12例，良7例，可1例，差1例；優(yōu)良率90%。未見深靜脈血栓形成、骨不連、內(nèi)固定失效等術(shù)后并發(fā)癥。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，52歲，滑倒扭傷致右踝腫痛入院。a、b.術(shù)前X線片；c.術(shù)前CT診斷：右側(cè)三踝骨折；d.術(shù)中通過此入路可清晰暴露后側(cè)、內(nèi)側(cè)，從而處理內(nèi)踝+后踝；e、f.術(shù)后拍攝右側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示復(fù)位良好

討 論

踝關(guān)節(jié)由內(nèi)外踝關(guān)節(jié)面、脛骨下共同形成“冂”型結(jié)構(gòu)，其穩(wěn)定性依靠連接脛、腓、距骨之間的韌帶，而三踝骨折通常伴隨這些韌帶的損傷，故三踝骨折較其他類型踝關(guān)節(jié)骨折來說通常更需要手術(shù)治療，因其有較高的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，且其治療效果不及雙踝骨折。對于三踝骨折中后踝的處理，其切開復(fù)位指征主要取決于后踝骨折塊的大小。尸體研究表明后踝骨折移位1mm以上可增加關(guān)節(jié)面應(yīng)力從而增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率[1]，Gardner等[2]根據(jù)尸體研究提出后踝固定后下脛腓穩(wěn)定性遠遠大于下脛腓螺釘固定，且有學(xué)者[3]提出后踝骨折的解剖復(fù)位不僅可以恢復(fù)關(guān)節(jié)面，而且可以恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)。李立等[4]通過后踝骨折對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響的有限元分析，提出在踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性缺失情況下，后踝骨折塊未及關(guān)節(jié)面1/3也會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)后側(cè)的不穩(wěn)。目前被普遍接受的觀念為當(dāng)后踝骨折塊累及25%～30%的負重面，或距骨相對于脛骨關(guān)節(jié)面發(fā)生向后的半脫位，骨折塊移位2mm以上，均會使踝關(guān)節(jié)后側(cè)間隙不穩(wěn)，均應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。

而對于后踝骨折的暴露、固定，目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前常用入路有外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路以及后外側(cè)入路。于曉輝[5]采用外側(cè)入路治療三踝骨折，提出外側(cè)入路處理后踝骨折時顯露有限，而后外側(cè)入路的提出也是根據(jù)俯臥位治療后踝骨折，其普遍被接受，但如后踝骨折塊通過此入路無法完全暴露時，可選取額外的后內(nèi)側(cè)切口[6-9]。Klammer等[10]報道使用后外側(cè)入路發(fā)生了如腓腸肌炎癥致使局部疼痛等并發(fā)癥。此外，最近的尸體解剖研究[11]顯示使用后外側(cè)切口損傷腓動脈穿支的潛在高風(fēng)險。為了降低各種并發(fā)癥的風(fēng)險并促進暴露，本研究采用了改良的后內(nèi)側(cè)入路，即先取內(nèi)踝內(nèi)后方弧形切口，向前顯露內(nèi)踝，緊貼脛骨后緣剝離顯露后踝。其對于后踝骨折的暴露可以提供良好的視野，可以復(fù)位后、內(nèi)骨折塊以及探查脛距關(guān)節(jié)面。

改良后內(nèi)側(cè)入路兼顧了后內(nèi)側(cè)入路和后外側(cè)入路的優(yōu)勢，沿跟腱內(nèi)緣作切口，拇長屈肌腱作為血管神經(jīng)叢的“保護袖”，將拇長屈肌腱與血管神經(jīng)束向內(nèi)側(cè)牽拉，充分暴露后內(nèi)側(cè)骨塊和后外側(cè)骨塊。在此入路下整個脛骨遠端后側(cè)均在視野范圍內(nèi)，可以清楚地觀察骨折線的走向、骨折塊的數(shù)量及移位情況[12-13]。術(shù)中牽拉時拇長屈肌腱可對血管神經(jīng)叢起到良好的保護作用，減少損傷脛后血管及神經(jīng)的風(fēng)險，避免出現(xiàn)脛神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。由于是直視下處理骨塊并解剖復(fù)位，可以使關(guān)節(jié)面復(fù)位更好，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，對于關(guān)節(jié)面塌陷者，可直視下使用撬棒將后踝骨塊輕柔撬起并復(fù)位關(guān)節(jié)面。另外后內(nèi)側(cè)弧形切口亦可暴露內(nèi)踝并予以內(nèi)固定。