孫再杰，楊思宇，鄭益釩,汪國棟，吳 剛，蔡賢華，劉曦明

在全身骨關(guān)節(jié)損傷中，骨盆骨折發(fā)生率相對較低，臨床上兒童骨盆骨折則更為少見，據(jù)報道兒童骨盆骨折的發(fā)生率約占同期全身骨折的1%～2%[1]。兒童在骨盆生物力學(xué)穩(wěn)定性方面要優(yōu)于成人，其骨膜較厚，骨盆諸韌帶結(jié)構(gòu)強(qiáng)，骶髂關(guān)節(jié)與恥骨聯(lián)合可吸收大量的創(chuàng)傷能量，從而緩沖一定程度的骨折移位，使最終的移位僅局限一處，大大減少了類似成人的骨折伴明顯移位的發(fā)生率[2-3]，因此大多數(shù)患者采用非手術(shù)治療即可獲得滿意的療效。但對于不穩(wěn)定的骨盆骨折仍需手術(shù)治療。傳統(tǒng)經(jīng)前路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)由于損傷大、手術(shù)時間長，并發(fā)癥多，對患者的機(jī)體耐受力發(fā)起嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在保證療效的前提下，對于此類患者應(yīng)優(yōu)先考慮微創(chuàng)治療。導(dǎo)航下經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘聯(lián)合前環(huán)外固定架微創(chuàng)術(shù)式治療成人骨盆骨折在臨床上的成功應(yīng)用，為處理兒童不穩(wěn)定骨盆骨折提供了新選擇。筆者回顧性分析2014年1月—2018年8月醫(yī)院采用3D導(dǎo)航下經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療并獲得隨訪的7例Torode-Zieg Ⅲ/Ⅳ型骨盆骨折患者，術(shù)后療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡6～14歲；(2)患者骨折處無明顯移位，或經(jīng)手法復(fù)位、術(shù)前牽引等使移位基本糾正；(3)雙側(cè)髂嵴無明顯骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前后環(huán)經(jīng)手法復(fù)位或術(shù)前牽引后仍移位較大；(2)前后環(huán)進(jìn)針點區(qū)域骨折；(3)進(jìn)針點區(qū)域軟組織條件較差；(4)Denis Ⅲ區(qū)骨折或伴明顯神經(jīng)癥狀；(5)受傷至手術(shù)時間>2周；(6)失訪或隨訪不足6個月等。

本組收治部分Torode-Zieg Ⅲ型和Ⅳ型骨盆骨折患者7例，其中男性5例，女性2例；年齡8～14歲，平均10.7歲；骨盆骨折Torode-Zieg分型：Ⅲ型2例，IV型5例；致傷原因：道路交通傷3例，高處墜落傷3例，重物擠壓傷1例。7例患者中4例合并顱腦損傷，3例合并腰骶干損傷，查體可發(fā)現(xiàn)不同程度的鞍區(qū)麻木及患側(cè)下肢感覺減退或痛覺過敏；1例胸部鈍性傷，1例左股骨骨折，1例右肱骨髁上骨折。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2018024-1)，患者家屬知情并簽署同意書。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者均急診入院，入院后監(jiān)測生命體征，對于失血性休克的患者及時輸血補(bǔ)液等對癥處理；所有患者在生命體征平穩(wěn)后完善影像學(xué)相關(guān)檢查。明確顱腦損傷的患者均于神經(jīng)外科住院或由專科醫(yī)師會診，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入筆者科室行下一步治療。1例胸部鈍性傷患者，術(shù)前胸部CT提示少量胸腔積液，由胸外科醫(yī)師會診后，行非手術(shù)治療后痊愈。合并肢體骨折的患者1例行石膏固定，1例左脛骨結(jié)節(jié)牽引。對于骨盆旋轉(zhuǎn)移位或縱向移位明顯的患者給予同側(cè)股骨髁上牽引，牽引重量2kg，持續(xù)至手術(shù)當(dāng)天。合并腰骶干損傷的患者，經(jīng)患側(cè)骨牽引和營養(yǎng)神經(jīng)、消腫等對癥支持治療后，神經(jīng)癥狀不同程度緩解，再次復(fù)查未見明顯神經(jīng)孔受壓表現(xiàn)。所有患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證時，均盡早安排手術(shù)治療，本組患者受傷至手術(shù)時間7～12d，平均9.1d。

3 手術(shù)方法

患者全麻后取仰臥位，術(shù)前采用C型臂X線機(jī)透視；無明顯骨盆骨折移位者，可進(jìn)行消毒鋪巾，開始手術(shù)；若復(fù)位不理想者，可根據(jù)體重加大牽引重量至4～6kg，持續(xù)牽引20～30min，輔以手法復(fù)位或經(jīng)皮克氏針進(jìn)行翹撥、旋提等操作，再次透視，直至患側(cè)移位基本糾正，方可常規(guī)消毒、鋪單，開始手術(shù)。

患側(cè)臀部稍墊高，開始消毒鋪單。安裝并激活導(dǎo)航設(shè)備(美國，Stryker公司，Laptop 型)，包括導(dǎo)航示蹤器、導(dǎo)針追蹤器、空間定位裝置、三維圖像顯示屏；以患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體為中心，C臂機(jī)X線機(jī)190°掃描骨盆，將骨盆圖像錄入導(dǎo)航工作站進(jìn)行三維重建。取患側(cè)髂前上棘、髂后上棘連線中后1/3區(qū)域為進(jìn)針點，克氏針刺入皮下淺層，在導(dǎo)航設(shè)備指導(dǎo)下通過移動套筒來模擬進(jìn)針的方向及深度，待觀察到模擬的克氏針穿過髂骨和S1椎體，確定其避開骶孔和椎管后，即可開始鉆入克氏針。邊進(jìn)針邊移動套筒，觀察是否存在克氏針偏移等現(xiàn)象，通過觀察顯示屏上三維圖像的橫斷面、矢狀面以及冠狀面，判斷進(jìn)針方向和深度，從而達(dá)到精準(zhǔn)置釘?shù)哪康摹y量已鉆入的克氏針長度，沿克氏針方向置入直徑3.5mm或4.5mm規(guī)格的空心螺釘(常州華森公司)，退出克氏針，再次透視，確認(rèn)螺釘位置滿意后全層縫合切口。

撤出臀下墊單，術(shù)野重新消毒。定位雙側(cè)髂結(jié)節(jié)與髂前下棘，取髂前上棘外上方約2cm處的髂嵴和髂前下棘為進(jìn)針點，沿進(jìn)針點作長約1cm切口，鈍性分離軟組織，避免損傷或牽拉周圍神經(jīng)血管。髂嵴區(qū)進(jìn)針時，Schanz針指向髖臼頂，并與矢狀面呈15°～20°；髂前下棘進(jìn)針時，Schanz針指向髂后上棘，與矢狀面呈約30°。開路錐旋轉(zhuǎn)開深5～6cm，然后球形探針探查開路錐是否穿出髂骨內(nèi)外側(cè)板，確認(rèn)無誤后連接外固定架桿(天津新中醫(yī)療器械有限公司)；待手法復(fù)位骨盆前環(huán)達(dá)到滿意效果后，完全鎖定外固定釘棒夾頭。C型臂X線機(jī)透視見骨盆骨折復(fù)位良好，縫合切口、無菌輔料包扎。合并肢體骨折的患者同期行手術(shù)處理，術(shù)后繼續(xù)股骨髁上牽引維持3～4周，牽引重量2kg。

4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后第2天復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位片、出入口位片、骨盆雙斜位片及骨盆CT三維重建。外固定針眼隔日換藥，早期床上活動，預(yù)防感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。根據(jù)患者骨折類型和恢復(fù)情況，個性化指導(dǎo)逐步進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1、2、3、6、12個月門診隨訪，根據(jù)復(fù)查情況，指導(dǎo)患者行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉、逐步下地活動，根據(jù)骨折愈合情況適時取出內(nèi)固定裝置。記錄患者末次隨訪時癥狀、體征，同時進(jìn)行骨盆骨折術(shù)后功能評分。

5 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間(骶髂螺釘置入+外固定架安裝耗時)、術(shù)中出血量(骶髂螺釘置入+外固定架安裝時出血量)、螺釘穿透率(包括骶髂螺釘及Schanz針穿出骨皮質(zhì))，術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期螺釘松動、退釘?shù)陌l(fā)生率；術(shù)后復(fù)查骨盆X線片及骨盆CT三維重建，確認(rèn)骨盆復(fù)位情況等。骨折復(fù)位質(zhì)量采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評分[4]評定，優(yōu)：骨盆骨折斷端最大移位<4mm；良：骨盆骨折斷端最大移位4～10mm；可：骨盆骨折斷端最大移位11～20mm；差：骨盆骨折斷端最大移位>20mm。末次隨訪采用Orlando骨盆骨折評分系統(tǒng)[5]，根據(jù)患者術(shù)后疼痛、活動狀態(tài)、體格檢查等，分為優(yōu)：35～40分，良：30～34分，可：25～29分，差：<25分。

結(jié) 果

7例不穩(wěn)定骨盆骨折的患者均采用導(dǎo)航輔助下骶髂螺釘內(nèi)固定聯(lián)合前環(huán)外固定架進(jìn)行治療。每枚骶髂螺釘置入耗時28～45min(平均35.7min)，安裝前環(huán)外固定架用時21～32min(平均27.8min)；置入骶髂螺釘及安裝外固定架時的出血量均較少,為10～20mL；術(shù)中無螺釘及Schanz針穿出骨皮質(zhì)，未見明顯神經(jīng)及血管損傷及其他并發(fā)癥。術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量Matta評分：優(yōu)5例，良2例，優(yōu)良率100%。1例患者術(shù)后訴右下肢疼痛不適，綜合查體及輔助檢查考慮骶從神經(jīng)受壓，擇期行“骶叢神經(jīng)損傷前路探查松解術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后2～3周時，3例患者出現(xiàn)前環(huán)外固定架針眼處少量分泌物排出，行細(xì)菌培養(yǎng)提示陰性，通過加強(qiáng)換藥與傷口護(hù)理，釘?shù)婪置谖镏饾u減少?；颊咝g(shù)后均未見明顯外固定架松動，術(shù)后6～8周拆除外固定架后均正?；謴?fù)。患者均未見外固定釘?shù)栏腥炯癝chanz針?biāo)蓜樱?例患者骶髂螺釘出現(xiàn)松動及輕度退釘，后續(xù)隨訪觀察未見進(jìn)一步退出，未予特殊處置。所有患者獲9～24個月(平均14.8個月)隨訪，末次隨訪時根據(jù)Orlando骨盆骨折評分評價骨盆功能：優(yōu)6例，良1例，優(yōu)良率100%。典型病例見圖1。

討 論

據(jù)報道[1]兒童骨盆骨折的病死率為3.6%～5%，遠(yuǎn)低于成人的17.5%，但骨盆骨折的患者往往同時存在多器官多系統(tǒng)的損傷，其病情的復(fù)雜性、緊急性是面臨的難題。由于兒童本身的特殊性，以及骨盆骨折的危害性，都應(yīng)予以足夠的重視，尤其是移位明顯、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的骨折類型，重建骨盆環(huán)穩(wěn)定性、提高患者生活質(zhì)量是對此類患者的最終治療目的。筆者醫(yī)院對7例Torode-Zieg Ⅲ型和Ⅳ型骨盆骨折的患者均采用前環(huán)外固定架聯(lián)合導(dǎo)航下骶髂關(guān)節(jié)螺釘術(shù)式進(jìn)行治療，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，患者均取得良好的臨床療效。

兒童骨盆骨折的手術(shù)適應(yīng)證尚存在爭議，臨床上大多根據(jù)骨折分型來制定治療方案，在可耐受手術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)優(yōu)先考慮對復(fù)雜骨折或嚴(yán)重不穩(wěn)定性的骨折類型行手術(shù)治療。目前對于骨盆骨折的分型，常以Tile分型[6]和Torode-Zieg分型[7]為主，Tile分型主要依據(jù)骨盆的穩(wěn)定性和受傷機(jī)制建立，優(yōu)點在于能為隨后的治療方案和預(yù)后提供指導(dǎo)意義，在臨床上廣泛應(yīng)用于成人骨盆骨折的診斷分型。相比而言，Torode-Zieg分型在兒童骨盆骨折中的應(yīng)用更加廣泛，考慮到兒童骨盆的解剖和生理不同，根據(jù)骨盆骨折損傷程度分為4種類型。目前認(rèn)為兒童骨盆骨折的手術(shù)適應(yīng)證主要包括以下幾點：(1)開放性骨盆骨折；(2)閉合復(fù)位無法糾正伴明顯移位的不穩(wěn)定性骨盆骨折；(3)恥骨聯(lián)合分離>3cm，或伴有恥骨支骨折移位明顯；(4)存在骨盆明顯縱向移位，下肢短縮>2cm，或雖經(jīng)牽引已經(jīng)初步恢復(fù)，但無法耐受長期臥床的患者；(5)對運動功能需求高，期望早期活動負(fù)重。由于兒童的成骨能力和骨塑形能力強(qiáng)，且骨折愈合快，既往對于簡單穩(wěn)定類型的兒童骨盆骨折多采用臥床、牽引、髖人字石膏等非手術(shù)治療，具有較好的療效，但仍會遺留部分并發(fā)癥。Oransky等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對于未能完全復(fù)位的骨折，日后的骨折形態(tài)并不能完全恢復(fù)，其骨塑形能力只能糾正部分畸形。Schwarz等[9]研究發(fā)現(xiàn)由于骨盆不對稱導(dǎo)致47%的功能不良率，強(qiáng)調(diào)手術(shù)完成兒童骨盆解剖復(fù)位的重要性，并認(rèn)為非手術(shù)治療的不穩(wěn)定骨盆骨折可能會導(dǎo)致肢體功能不可接受。Leonard等[10]發(fā)現(xiàn)對于Torode-ZiegⅢ、IV型的骨盆骨折經(jīng)非手術(shù)治療的兒童容易產(chǎn)生髂腰部疼痛與下肢疼痛等并發(fā)癥，因此提出兒童不穩(wěn)定骨盆骨折均應(yīng)采取手術(shù)治療。

圖1患者女性，10歲，高處墜落傷致Torode-Zieg IV型骨盆骨折。a～c.術(shù)前骨盆X線片及CT三維；d.術(shù)前大劑量牽引復(fù)位；e～h.導(dǎo)航輔助下置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘；i.骨盆前環(huán)外固定架固定；j～l.術(shù)后復(fù)查骨盆X線片及CT三維重建；m～o.術(shù)后4個月隨訪時切口照及功能照

傳統(tǒng)經(jīng)前路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療不穩(wěn)定骨盆骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該術(shù)式雖然可以達(dá)到牢靠固定的目的，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中失血量多、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點，尤其對于兒童骨盆骨折患者，應(yīng)慎重考慮。前環(huán)外固定架既可作為骨盆骨折臨時固定方式，快速閉合骨盆，維持復(fù)位，同時減小盆腔容積，達(dá)到盆腔填塞作用，減少骨折端出血；同時也可以作為骨盆骨折的長期固定方式以達(dá)到終期治療目的。但是涉及骨盆后環(huán)骨折的不穩(wěn)定類型損傷，單純前環(huán)外固定架固定不足以有效糾正骨盆縱向移位，難以維持復(fù)位效果[11]；即使對于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，單純應(yīng)用外固定架固定時，也會存在高達(dá)33%的復(fù)位丟失率[12]。骨盆后環(huán)在骨盆結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性中占60%，是人體承重和負(fù)重的重要樞紐，最大程度地恢復(fù)骨盆后環(huán)的完整性和穩(wěn)定性是治療骨盆不穩(wěn)定骨折的主要目標(biāo)。導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定方式屬于中心性固定，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，相較于傳統(tǒng)的透視下經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)，可顯著提高其置釘?shù)木珳?zhǔn)性和安全性，還可減少由于透視時帶來的輻射損害，縮短手術(shù)時間，同時也是目前治療骶髂關(guān)節(jié)損傷最微創(chuàng)的方法[13]。宋虎等[14]研究發(fā)現(xiàn)3D導(dǎo)航下經(jīng)皮骶髂螺釘聯(lián)合前環(huán)外固定架治療不穩(wěn)定骨盆骨折，患者術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量Matta評分優(yōu)良率85%，術(shù)后末次隨訪Majeed功能評分優(yōu)良率可達(dá)90%，同時該組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥均明顯低于經(jīng)前路切開復(fù)位內(nèi)固定組。本組患者除骨盆骨折外，均合并其他部位的損傷，考慮到兒童不同于成人，全身各系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，對手術(shù)耐受力欠缺。確保手術(shù)療效，同時極大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間是筆者的救治原則。微創(chuàng)經(jīng)皮置釘手術(shù)適應(yīng)證主要包括：(1)部分Terode-Zieg Ⅲ型和IV型的骨盆骨折且要求行手術(shù)治療的患者；(2)骶髂關(guān)節(jié)脫位、或骶骨Denis Ⅰ、Ⅱ區(qū)骨折，骨折部位無明顯移位或經(jīng)術(shù)前牽引、手法復(fù)位等使移位糾正的患者；(3)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離明顯，且無軟組織嵌頓者；(4)手術(shù)部位軟組織條件欠佳者；(5)生命體征不穩(wěn)定或合并多發(fā)傷，需盡快結(jié)束手術(shù)的患者。需注意的是對于所有此類人群，均需完善骨盆CT三維，通過術(shù)前規(guī)劃，測量置釘安全區(qū)域，確定術(shù)中需置入的骶髂螺釘數(shù)量和螺釘規(guī)格。

總之，兒童不穩(wěn)定骨盆骨折臨床上較少見，且以往非手術(shù)治療遠(yuǎn)多于手術(shù)治療，臨床醫(yī)師對其手術(shù)治療的認(rèn)識和把握稍有欠缺。隨著微創(chuàng)理念的深入以及計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，3D導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮骶髂螺釘聯(lián)合前環(huán)外固定架微創(chuàng)術(shù)式為兒童不穩(wěn)定骨盆骨折的手術(shù)治療提供了一種微創(chuàng)、安全、高效的新術(shù)式。相比傳統(tǒng)的經(jīng)前路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。3D導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮骶髂螺釘聯(lián)合前環(huán)外固定架是治療兒童不穩(wěn)定骨盆骨折的一種可優(yōu)先考慮的術(shù)式，但仍需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及相關(guān)注意事項。本研究不足之處在于手術(shù)樣本量較少，需進(jìn)一步收集，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步證實其臨床療效。