王林國(guó) 皇甫學(xué)勤 陶波 樂(lè)舟迪 鐘關(guān)金 邢小中

急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）最常見的并發(fā)癥之一，也是sTBI死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-2］。克拉拉細(xì)胞蛋白16（Clara cell protein 16，CC16）、晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（receptor for advanced glycation end products，RAGE）和肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白-D（surfactant protein-D，SP-D）是肺組織滲出物，是肺部損傷最常見的標(biāo)志物，其外周血濃度可以協(xié)助診斷或預(yù)測(cè)ALI［3-5］。單純性顱腦損傷是一種以顱腦損傷為主，而其他部位或器官損傷輕微（損傷嚴(yán)重度評(píng)分＜9分）的外傷形式［6］。目前，少有研究揭示單純性sTBI并發(fā)ALI的預(yù)測(cè)因素。本研究前瞻性收集一組單純性sTBI患者，調(diào)查臨床資料，同時(shí)檢測(cè)血清CC16、RAGE和SP-D濃度，揭示臨床因素和生化指標(biāo)聯(lián)合使用對(duì)單純性sTBI并發(fā)ALI的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)形成ALI預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料病例來(lái)源于2015年8月至2017年8月桐廬縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的單純性sTBI患者，共100例。男60例，女40例；年齡18～77歲，中位數(shù)40歲，上下四分位數(shù)30～54歲；體重指數(shù)18.9～27.8kg/m2，中位數(shù)23.7kg/m2，上下四分位數(shù)22.5～25.3kg/m2；車禍傷41例，高處墜落傷43例，其他16例；閉合性顱腦損傷24例，開放性顱腦損傷76例；格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分3～8分，中位數(shù)5分，上下四分位數(shù)4～7分；鹿特丹CT評(píng)分3～6 分，中位數(shù)4分，上下四分位數(shù)3～5分；嘔吐誤吸病史 34例（34.0%）；手術(shù)治療68例（68.0%）；外傷至入院時(shí)間0.5～6.0h，中位數(shù)2.1h，上下四分位數(shù)1.2～3.6h。所有患者均排除外傷至入院時(shí)間＞6h、入院前1周內(nèi)感染病史、合并心肝肺腎等重要器官嚴(yán)重疾病及合并有肺部和神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2 ALI診斷 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南，患者滿足以下幾條即可診斷為ALI：（1）急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；（2）胸部X線檢查顯示雙肺浸潤(rùn)陰影；（3）肺毛細(xì)血管楔壓≤18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫；（4）血氧分壓/吸氧濃度的比值≤ 300mmHg［7］。

1.3 指標(biāo)測(cè)定 在外傷后1.1～7.7h（中位數(shù)3.2h，上下四分位數(shù)1.9～4.7h）經(jīng)肘靜脈抽取患者2ml靜脈血。血標(biāo)本立即放入無(wú)菌試管中，離心后收集血清，儲(chǔ)存在-70℃環(huán)境中待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清CC16、RAGE和SP-D濃度，試劑盒購(gòu)于美國(guó)R&D systems公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均為非正態(tài)分布，以中位數(shù)（上下四分位數(shù)）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中有顯著性差異的變量引入二分類logistic回歸模型揭示ALI發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析獨(dú)立預(yù)測(cè)因子對(duì)ALI發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（AUC）。通過(guò)多因素分析篩查出ALI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，然后根據(jù)AUC挑選出最具有預(yù)測(cè)價(jià)值的因子進(jìn)而形成ALI預(yù)測(cè)模型。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 sTBI并發(fā)ALI預(yù)測(cè)因素的單因素分析 見表1。

表1 重型顱腦損傷并發(fā)急性肺損傷預(yù)測(cè)因素的單因素分析

2.2 sTBI并發(fā)ALI預(yù)測(cè)因素的多因素分析 見表2。

表2 重型顱腦損傷并發(fā)急性肺損傷預(yù)測(cè)因素的多因素分析

2.3 sTBI并發(fā)ALI的 ROC曲線分析 從表3可知，血清SP-D濃度和GCS評(píng)分預(yù)測(cè)sTBI并發(fā)ALI具有相似的預(yù)測(cè)價(jià)值（P＞0.05），且其預(yù)測(cè)價(jià)值超過(guò)了嘔吐誤吸病史（均P＞0.05）。采用二分類logistic回歸分析，將血清SP-D濃度和GCS評(píng)分作為自變量擬合了回歸方程：P=1/［1+e-（0.7484-GCS評(píng)分×1.2467+血清SP-D濃度×0.0079）］，從表3可知，P值的預(yù)測(cè)價(jià)值均超過(guò)了血清SP-D濃度和GCS評(píng)分（均P＞0.05）。由于sTBI并發(fā)ALI具有不良預(yù)后，本研究另外取P值節(jié)點(diǎn)0.065，且產(chǎn)生了1.000的敏感度和0.618的特異度。

表3 重型顱腦損傷并發(fā)急性肺損傷的ROC曲線分析

3 討論

單純的顱內(nèi)損傷造成ALI的機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，但聚集的證據(jù)顯示其發(fā)生與腦損傷造成的全身炎癥反應(yīng)綜合征波及肺部及肺部植物神經(jīng)功能紊亂相關(guān)。因此，單純性sTBI并發(fā)ALI的危險(xiǎn)因素之一就是傷情程度，本研究發(fā)現(xiàn)了GCS是ALI發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素也說(shuō)明了這一點(diǎn)。當(dāng)然，其他的附加因素也可以增加ALI發(fā)生的危險(xiǎn)性，其中最為關(guān)注的是嘔吐誤吸病史。嘔吐誤吸增加ALI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)在肺炎、胸部外傷和重癥胰腺炎等多種疾病并發(fā)ALI中證實(shí)。本研究也發(fā)現(xiàn)嘔吐誤吸病史是單純性sTBI患者并發(fā)ALI的危險(xiǎn)因素。顱骨復(fù)合傷或者顱骨骨折的患者，常合并腦脊液漏和耳鼻出血，加上患者普遍存在吞咽困難和意識(shí)障礙，昏迷患者呼吸道中會(huì)出現(xiàn)大量分泌物，其次胃酸及嘔吐胃內(nèi)容物也明顯增多，患者易發(fā)生誤吸，進(jìn)而引發(fā)ALI。因此，加強(qiáng)對(duì)嘔吐誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的管理也是減少sTBI并發(fā)ALI的重要環(huán)節(jié)。

本資料結(jié)果顯示，GCS評(píng)分可預(yù)測(cè)sTBI并發(fā)ALI的發(fā)生，且其預(yù)測(cè)能力較高，ROC曲線下面積為0.821（95% CI: 0.732-0.891），取5分為界值，敏感度是0.844，而特異度是0.632。但GCS評(píng)分不適合氣管插管、深度麻醉或醉酒的患者。而且根據(jù)ROC曲線下面積，其預(yù)測(cè)的能力仍有提高的可能。CC16、SP-D和RAGE是目前研究較多的可以協(xié)助ALI診斷的指標(biāo)［3-5］。本研究除了發(fā)現(xiàn)GCS評(píng)分和嘔吐誤吸病史作為ALI出現(xiàn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，還發(fā)現(xiàn)血清SP-D濃度是ALI發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。對(duì)于為何僅血清SP-D濃度成為ALI發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而血清CC16和RAGE濃度未成為ALI發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素的原因不清楚，但可能與其對(duì)中樞損傷不同反應(yīng)有關(guān)。本研究ROC曲線分析顯示，GCS評(píng)分和血清SP-D對(duì)ALI具有相似的預(yù)測(cè)價(jià)值，而嘔吐誤吸病史的預(yù)測(cè)較低。采用logistic回歸對(duì)GCS評(píng)分和血清SP-D濃度進(jìn)行了擬合，產(chǎn)生了一個(gè)新參數(shù)P值，其預(yù)測(cè)ALI發(fā)生的能力明顯超過(guò)了GCS評(píng)分和血清SP-D濃度。TBI伴有ALI的患者預(yù)后較差，相對(duì)特異度來(lái)說(shuō)，敏感度更加重要。因此，本研究取了擬合值0.065作為界值，且產(chǎn)生了1.000的敏感度和0.618的特異度。根據(jù)這個(gè)P值對(duì)患者進(jìn)行密切觀察可以囊括所有可能出現(xiàn)ALI的sTBI患者，對(duì)臨床治療具有益處。因而，GCS評(píng)分和血清SP-D濃度的聯(lián)合使用可能對(duì)預(yù)測(cè)單純性sTBI并發(fā)ALI具有重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，廣大臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)TBI患者GCS評(píng)分、嘔吐誤吸、血清SP-D濃度的監(jiān)測(cè)，以便于及早發(fā)現(xiàn)TBI患者ALI的發(fā)生，及時(shí)處理，從而最大限度的改善患者預(yù)后；而GCS評(píng)分和血清SP-D濃度的聯(lián)合使用來(lái)預(yù)測(cè)單純性sTBI患者ALI的發(fā)生具有高的臨床價(jià)值，可以作為GCS評(píng)分預(yù)測(cè)能力的一種補(bǔ)充。