朱曼華 漆勇 何慧娟 蔡暢

下肢靜脈曲張是目前中老年人最常見的疾病之一，患者的生活質(zhì)量降低，手術仍是最主要的治療方法［1］，該類手術最常用的麻醉方法為椎管內(nèi)麻醉。近年來，隨著超聲可視化技術的發(fā)展，神經(jīng)阻滯麻醉在下肢血管手術中的應用越來越廣，其對患者心肺功能及血流動力學影響較小，術后鎮(zhèn)痛效果好，并發(fā)癥少［2-3］。然而，目前對于大隱靜脈曲張手術，大多數(shù)神經(jīng)阻滯麻醉方式在大隱靜脈高位結扎處效果欠完善，常需要加用局部麻醉（以下簡稱局麻）藥或靜脈鎮(zhèn)痛藥物。作者設想超聲引導下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)聯(lián)合生殖股神經(jīng)股支的阻滯方式是否能為老年患者大隱靜脈曲張手術提供完善的麻醉效果及術后鎮(zhèn)痛，并與椎管內(nèi)麻醉比較來評估其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項目獲醫(yī)院倫理委員會批準，并由患者或家屬簽署知情同意書。選擇擇期行單側(cè)大隱靜脈高位結扎加剝脫術的老年患者60例，性別不限，年齡64～86歲，體重52～83kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，穿刺部位無感染，無局部麻醉藥過敏史、無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無意識障礙等患者。將患者分為兩組（n=30）：椎管內(nèi)麻醉組（S組）和超聲引導下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)聯(lián)合生殖股神經(jīng)股支阻滯組（N組）。N組患者納入標準：腰椎間盤突出、既往腰椎手術史、凝血功能輕度障礙。

1.2 麻醉方式及方法 所有患者術前常規(guī)禁飲、禁食，入手術室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NBP）、心電圖（ECG）、氧飽和度（SpO2），部分合并心肺腦疾病的患者加用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，建立靜脈通路輸液，輸注乳酸鈉林格液7ml/（kg·h），給予面罩吸入純氧，氧流量為3L/min，所有操作開始前均給予咪達唑侖0.03mg/kg鎮(zhèn)靜。S組：采用椎管內(nèi)麻醉標準操作流程，于L3～L4椎間隙，行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液回流通暢后，給予0.75%羅哌卡因1.7ml。N組：使用便攜式超聲儀（型號：索諾聲EDGE），選擇頻率為6～13MHz的線陣探頭，所有操作均采用平面內(nèi)穿刺技術?；颊呦热∑脚P位，穿刺部位皮膚常規(guī)消毒鋪巾，先行股神經(jīng)阻滯，在腹股溝韌帶處放置探頭，在股動脈外側(cè)可見一梭形呈高回聲影的股神經(jīng)橫截面影像，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進針，穿刺針（22G×80mm）至髂筋膜下方股神經(jīng)表面，于股神經(jīng)上方及下方，回抽無血后分別注入0.375%羅哌卡因共0.16ml/kg，充分包繞股神經(jīng)。隨后探頭位置不變，在股動脈外側(cè)，髂筋膜與闊筋膜之間，行生殖股神經(jīng)股支阻滯，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進針，回抽無血后注入0.375%羅哌卡因0.08ml/kg。最后，患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，在股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔連線處放置探頭，可見臀大肌下方一梭形的高回聲影即為坐骨神經(jīng)，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進針至坐骨神經(jīng)表面，可在其上方側(cè)方及下方，回抽無血后，分別注入0.375%羅哌卡因0.24ml/kg，使局麻藥充分包繞神經(jīng)，即坐骨神經(jīng)阻滯。三支神經(jīng)阻滯所用羅哌卡因總量為1.8mg/kg。兩組操作完成后，通過針刺法確定感覺阻滯起效時間。阻滯成功定義為麻醉結束后30min內(nèi)阻滯區(qū)域針刺無感覺。操作完成后密切監(jiān)測患者生命體征，若患者平均動脈壓低于基礎值30%，則給予麻黃堿3～6mg升壓，同時快速輸注乳酸鈉林格液5ml/kg。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后 10min（T1）、麻醉后 30min（T2）及手術結束時（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR），術中麻黃堿的使用情況及術中輸液量。（2）記錄兩組患者麻醉操作時間，感覺阻滯起效時間，S組的最高痛覺阻滯平面，麻醉效果（優(yōu)：手術時患者無疼痛；良：手術時患者感覺輕微疼痛；差：手術時患者疼痛較劇，需追加局麻藥物或靜脈輔助用藥以完成手術）。術后24h隨訪，記錄患者的麻醉滿意度（使用Likert評分量表：1=非常不滿意，2=不滿意，3=中立，4=滿意，5=非常滿意）。（3）記錄術后24h不良反應（尿潴留、頭痛、神經(jīng)損傷、惡心嘔吐、呼吸抑制、局麻藥中毒及穿刺部位血腫）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，不同時間點比較采用方差分析；計數(shù)資料以n或%表示，兩組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況指標、合并癥、手術時間比較 見表1。

表1 兩組患者一般情況、合并癥、手術時間比較

2.2 兩組患者不同時間點MAP及HR的比較 見表2

表2 兩組患者不同時間點MAP及HR的比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點MAP及HR的比較（±s）

注：與T0比較，*P＜0.05；與N組比較，#P＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg） N組 101.9±10.3 99.5±9.2 97.2±10.0 98.6±8.8 S組 102.5±9.1 89.4±9.7*# 93.2±11.5 96.3±10.4 HR（次/min） N組 82.10±11.6 81.47±10.6 81.60±8.9 84.20±8.6 S組 83.03±9.8 84.83±9.3 83.07±7.7 80.07±9.

2.3 兩組患者輸液量及麻黃堿的使用情況比較 見表3。

表3 兩組患者輸液量及麻黃堿的使用情況比較

2.4 兩組感覺阻滯起效時間、麻醉效果及患者滿意度比較 見表4。

表4 兩組感覺阻滯起效時間、麻醉效果及患者滿意度比較（±s）

表4 兩組感覺阻滯起效時間、麻醉效果及患者滿意度比較（±s）

注：與N組比較，*P＜0.05

麻醉效果（n）優(yōu)良差N組 10.72±2.67 6.41±1.76 4.33±0.61 25 4 1 S組 5.47±1.53* 5.20±1.35* 3.97±0.73* 27 3 0組別 麻醉操作時間（min）感覺阻滯起效時間（min）患者滿意度（分）

2.5 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

大隱靜脈手術范圍主要為大腿前內(nèi)側(cè)及小腿部分區(qū)域，該范圍主要由股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)支配，而在大腿近端的隱靜脈裂孔處即大隱靜脈高位結扎處則由生殖股神經(jīng)股支支配［4］。目前大多數(shù)關于大隱靜脈手術神經(jīng)阻滯麻醉的研究主要集中于股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及髂筋膜阻滯等方面［2，5］，對于隱靜脈裂孔處的麻醉效果均不太理想，術中常需輔助靜脈鎮(zhèn)痛藥物或者局部浸潤麻醉，患者舒適度低。本資料采用了超聲引導下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)聯(lián)合生殖股神經(jīng)股支阻滯技術，腹股溝處股神經(jīng)及經(jīng)典入路坐骨神經(jīng)均較粗大，超聲成像清晰，生殖股神經(jīng)股支解剖位置確切、定位簡單方便，因而可在超聲引導下平面內(nèi)進針，可直視針尖位置進行精準阻滯，產(chǎn)生完善的手術區(qū)域阻滯效果，較椎管內(nèi)麻醉適應證廣。

本資料結果表明，N組患者術中的血流動力學較S組更加平穩(wěn)，術中輸液量及麻黃堿的使用率均低于S組。這是由于椎管內(nèi)麻醉對相應節(jié)段交感神經(jīng)的阻滯，從而引起血管擴張導致血壓下降，S組患者的最高痛覺阻滯平面范圍為T5～T10，足以引起血管擴張，減少回心血量從而導致血壓降低。而外周神經(jīng)阻滯則對交感神經(jīng)無影響，因此血流動力學更平穩(wěn)，對機體的生理干擾小，可降低高齡合并心腦血管疾病患者圍術期風險。兩組患者的麻醉操作時間和感覺阻滯起效時間，S組優(yōu)于N組。S組采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，操作簡單，局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊神經(jīng)，起效迅速，而N組則需先后阻滯3支外周神經(jīng)，操作稍費時，起效時間稍長，可能為局麻藥透過神經(jīng)鞘膜擴散至作用部位需要一定的時間。然而，兩組患者的整體麻醉效果相當，均能順利完成手術，N組有1例患者因大隱靜脈高位結扎處疼痛，可能由于生殖股神經(jīng)股支阻滯不夠完善，術中加用靜脈鎮(zhèn)痛藥物，可滿足手術要求。在本資料中，椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥發(fā)生率較高，S組術后頭痛、尿潴留及穿刺部位疼痛的發(fā)生率明顯較高，而惡心嘔吐的發(fā)生率比較無明顯差異，兩組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、局麻藥中毒及穿刺部位血腫的情況。超聲引導使目標神經(jīng)、穿刺針及局麻藥擴散情況直觀可視，提高阻滯成功率，避免神經(jīng)損傷、血腫等風險。N組患者術后的麻醉滿意度高于S組，可能與麻醉操作時無需采用特殊體位，穿刺時疼痛刺激小及術后麻醉并發(fā)癥較少有關。

綜上所述，超聲引導下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)聯(lián)合生殖股神經(jīng)股支阻滯用于大隱靜脈手術，可達到精準區(qū)域阻滯效果，操作簡單方便，對生理功能影響小，對老年及合并基礎疾病的患者安全有效，值得臨床推廣。