陳 姍，李玉翠，趙成崗，陳思宇，鄧麗林，周麗麗，成沛玉

(1.南華大學護理學院，湖南 衡陽 421000；2.湘潭市第一人民醫(yī)院，湖南 湘潭 411100)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease， COPD)是全球最常見的慢性呼吸道疾病，約占總慢性呼吸道疾病55%，其中超過25%的患者需要入住重癥監(jiān)護室[1-2].但在入住ICU期間，由于直接因素(危重癥肌病等)和間接因素(不動/廢用性萎縮等)導致COPD患者，特別是接受有創(chuàng)機械通氣的患者，極易引起ICU獲得性衰弱，從而延長機械通氣時間，造成脫機困難，甚至危及患者生命[3].大量研究表明早期運動可以預防ICU獲得性衰弱，然而早期運動并未在臨床廣泛實施，德國一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)機械通氣患者的早期運動實施率僅為24%，實施率低下的主要原因之一是ICU人力資源緊張，無法滿足實施要求[4-5].對此有學者建議使用合適的康復設備促進早期運動的實施，減輕工作人員負擔[6].床上腳踏車作為臨床上常見的下肢運動設備，其已被證明具備安全性，但其在改善機械通氣患者肌力的有效性方面仍存在較大爭議.基于此，本研究擬選擇COPD有創(chuàng)機械通氣患者作為研究對象，隨機分為干預組和對照組，干預組采用床上腳踏車進行下肢運動，對照組采用手動下肢運動.比較兩組患者脫離ICU監(jiān)護時上、下肢的主、客觀肌力指標、ICU活動量表評分，出院當天及出院6個月Barthel指數(shù)評分.探討不同的下肢運動方式對COPD有創(chuàng)機械通氣患者肌力的影響，以期找到一種能更好輔助COPD有創(chuàng)機械通氣患者恢復的方式，改善其下肢肌力和運動水平.

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為湖南省某三甲醫(yī)院2019年6月至2020年6月收治的COPD急性加重并實施有創(chuàng)機械通氣患者.

患者納入標準：(1)患者符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》的慢性阻塞性肺疾病急性加重診斷標準[7]；(2)患者或家屬知情同意且自愿參加本次研究；(3)患者年齡18～75歲；(4)患者入院前2周Barthel指數(shù)評分大于70分；(5)入組前有創(chuàng)機械通氣時間不小于48 h，預計還將有創(chuàng)機械通氣大于24 h；(6)預計入住ICU時間不小于4 d；(7)無活動性出血；(8)無正在使用高劑量或仍在升高劑量的血管活性藥物；(9)患者能夠依從研究和隨訪程序.

患者排除標準：(1)患者入住ICU大于48 h仍未接受評估及分組，或預計未來接受有創(chuàng)機械通氣小于24 h；(2)患者急性顱腦疾病需要深度鎮(zhèn)靜不小于72 h，如嚴重創(chuàng)傷性腦損傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等；(3)癡呆或存在認知障礙等患者；(4)存在不可逆轉(zhuǎn)的運動功能障礙，如截癱等患者；(5)有快速發(fā)展的神經(jīng)肌肉疾病患者；(6)處于妊娠階段的患者；(7)惡性腫瘤患者，6個月生存預期小于50%；(8)其他需要遵醫(yī)囑絕對臥床休息者.

樣本量估算：本研究擬定干預組和對照組人數(shù)一致，根據(jù)黃海燕等[8]的研究結(jié)果，預期比值比OR=0.10，對照組ICU獲得性衰弱發(fā)生率為40.00%，設雙側(cè)α=0.05，β=0.90，采用PASS11.0軟件計算得到：干預組和對照組樣本量N1=N2=50，假定研究對象失訪率為10%，則需樣本量N1=N2=50÷0.9=56.

基線特征：本研究共納入112例符合納入和排除標準的患者，其基線特征列于表1.

表1 兩組患者的基線特征

由表1可知，患者的性別、年齡、入組前APACHE-Ⅱ評分、入院前Barthel指數(shù)以及BMI指數(shù)，兩組間差異無統(tǒng)計學差異(P≥0.05)，具有可比性.

1.2 干預方法

隨機化：本研究按1∶1比例將患者隨機分配，采用簡單隨機化，由不參加此次研究的一名工作人員從隨機數(shù)字表內(nèi)抄寫隨機數(shù)字，將隨機數(shù)字從小到大排序，分為兩組，前半部分為干預組，后半部分為對照組.工作人員將分配方案根據(jù)隨機數(shù)字順序裝入不透光的信封，并對信封進行編碼，密封后交給研究者.患者符合納排標準和簽署知情同意書后，對其進行編號，并打開相應編號的信封，按信封內(nèi)的隨機分組方案進行干預.

盲法：本研究采用評定者盲法.評定者不能獲取患者的分組，同時患者被告知不能透露自己的運動方式.未實施運動方案并移除設備期間，評定者測量評價指標并將測量數(shù)據(jù)單獨記錄在工作表內(nèi).

兩組患者的治療原則均遵循慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識[9]，按預設的早期運動方案進行.干預組采用床上腳踏車進行下肢運動，對照組采用手動下肢運動，直至脫離ICU監(jiān)護，具體見表2.兩組患者首次早期運動開始時間均為入組后24 h內(nèi)，此后由多學科團隊每日評估患者意識及肌力水平，并基于評估結(jié)果選擇運動階段.肌力水平采用醫(yī)學研究委員會(Medical Research Council， MRC)評分進行評估.患者意識評定由護理人員根據(jù)患者對指令的完成情況進行判斷.患者若無意識，不能完成指令動作，則進行第一階段的運動水平；若能完成指令動作，從第二、三級運動水平開始(各個肌群肌力水平小于3分的患者從第二階段開始，不小于3分的患者則從第三階段開始).并且從第二階段開始，能夠完成預期階段要求所有項目的患者方可進入下一階段.

表2 患者早期運動方案

1.3 評價方法

第一，主要評價指標.本研究選擇了包括電子握力計測量及表面肌電儀評定在內(nèi)的客觀肌力指標，同時還選擇了包括醫(yī)學研究委員會評分在內(nèi)的主觀肌力指標作為主要評價指標.評價與測量均由指定康復師在患者脫離ICU監(jiān)護前24 h內(nèi)測量.其中，客觀肌力指標評估方法為：上肢肌力由電子握力計測量；下肢肌力由表面肌電儀評定，測量患者膝外展時股四頭肌動作階段的平均表面肌電.主觀肌力指標評估方法為：上、下肢肌力均采用MRC評分表評價.MRC評分表將患者肌力分5個等級，0級為無任何肌肉收縮現(xiàn)象，5級為正常肌力，主要評價患者雙側(cè)肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)等共12部位的肌力狀況.

第二，次要評價指標.次要評價指標主要包括以下4個：

(1)兩組患者脫離ICU監(jiān)護時的運動水平.運動水平采用張川林等[10]漢化的ICU活動量表進行評定，該量表適用于各類ICU患者，其中共包含11個條目，條目內(nèi)容簡單，操作者能在5 min內(nèi)完成.評分范圍為0～10分，0分表示無自主活動，10分表示無需步態(tài)輔助可獨立行走.

(2)兩組患者脫離ICU監(jiān)護時、出院以及出院6個月的日常生活能力.日常生活能力采用Barthel指數(shù)評定量表[11]進行評價，該量表適用于各類患者，其主要包括10個方面：進食、洗澡、梳理、穿衣、控制大便、控制排尿、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走以及上下樓梯，涵蓋日常生活各方面.Barthel指數(shù)總分為0～100分，分數(shù)越高表示患者日常生活能力越好.該量表Cronbach's α系數(shù)大于0.92，折半信度系數(shù)在0.86～0.89之間，各領域的重測信度系數(shù)均大于0.82，具有良好的信效度[12].

(3)兩組患者在脫離ICU監(jiān)護時對下肢運動方式的滿意度.以竇鳳嬌等[13]采用的評價表作為基礎，對其進行適當改編，經(jīng)專家多次修改確定從運動的有用性、易學性、安全性、滿意度及接受度5個維度進行評價.每個維度包含2個條目，評分為1～5分，得分越高表示患者滿意度越高.

(4)兩組患者不良事件發(fā)生記錄.

以上所有評價指標皆由不參加早期方案實施的指定康復師評估并記錄.

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理.計量資料采用(X±S)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗及Fisher精確概率法.當P<0.05時，兩組間差異有統(tǒng)計學意義；當P≥0.05時，兩組間差異無統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 患者肌力

經(jīng)過干預，在脫離ICU監(jiān)護后，利用電子握力計和表面肌電儀分別測量兩組患者的上肢握力和股四頭肌動作階段的平均表面肌電，結(jié)果如圖1所示.

圖1 患者的上肢握力和下肢肌電測量結(jié)果

由圖1可知，兩組患者握力比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P≥0.05)，股四頭肌表面肌電比較差異具有統(tǒng)計學差異(P<0.05).

經(jīng)過干預，在脫離ICU監(jiān)護后，利用MRC評分量表對兩組患者的上、下肢肌力進行評估，結(jié)果如圖2～3所示.

圖2 患者上肢肌力的MRC評價

圖3 患者下肢肌力的MRC評價

由圖2和圖3可知，兩組患者上肢肌力比較差異沒有統(tǒng)計學差異(P≥0.05)，下肢肌力比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05).

2.2 脫離ICU監(jiān)護后的活動水平

圖4 患者脫離ICU監(jiān)護后的運動水平

經(jīng)過干預，在脫離ICU監(jiān)護后，利用ICU活動量表測量兩組患者的活動水平，結(jié)果如圖4所示.

由圖4可知，兩組患者活動水平差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

2.3 日常生活功能

經(jīng)過干預，利用Barthel指數(shù)量表對兩組患者在脫離ICU監(jiān)護時、出院以及出院6個月后的日常生活功能進行評定，結(jié)果如圖5所示.

圖5 患者日常生活功能的Barthel評價

圖6 患者對下肢運動方式的滿意度評價

由圖5可知，兩組患者在脫離ICU監(jiān)護和出院后的日常生活功能差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，出院6個月后的日常生活功能差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.05).

2.4 對下肢運動方式的滿意度

經(jīng)過干預，在脫離ICU監(jiān)護后，利用改編的運動滿意度量表指導患者對所經(jīng)歷的下肢運動方式進行評價，結(jié)果如圖6所示.

由圖6可知，干預組滿意度總分高于對照組，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

3 討論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COPD急性加重而需要進行有創(chuàng)機械通氣的患者在ICU內(nèi)的早期生存率較高，死亡率(約9%)遠低于ICU患者總死亡率(約25%)，因此減少這類患者轉(zhuǎn)出ICU的不良預后是臨床重點關注的問題[14].研究顯示，運動能力的減弱和日常生活能力的下降是常見的不良預后，這與入住ICU期間患者極易出現(xiàn)全身肌肉無力密切相關[15-16].歐洲呼吸學會和歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會建議對危重癥患者給予早期運動療法，早期運動療法有助于緩解肌力下降和肌肉質(zhì)量喪失，改善出院后日常生活[17].由于約有70%的COPD患者入院前的股四頭肌力量低于同齡的健康人，因此尋求高效的下肢訓練是我們關注的重點.本研究結(jié)果顯示，床上腳踏車運動代替?zhèn)鹘y(tǒng)的下肢人工運動應用于COPD有創(chuàng)機械通氣患者是安全可行的.床上腳踏車運動期間，患者并未發(fā)生不良事件，而且對運動接受度高.調(diào)查顯示，干預組對運動療法的滿意度高于對照組，這與Pires-Neto等[18]的研究結(jié)果一致.這可能是因為，當患者具備一定自主運動能力時，借助于易掌握的簡單腳踏車運動，更有利于增加其持續(xù)運動的信心.其次，儀器內(nèi)置的傳感系統(tǒng)可以將運動情況實時輸出至大屏幕，患者可直觀感受運動軌跡和運動效果，增加了患者運動成功的體驗.

本研究發(fā)現(xiàn)床上腳踏車運動代替手動運動可以改善患者脫離ICU監(jiān)護時的下肢肌力和運動水平，促進日常生活功能的恢復.但出院后6個月后，兩組患者日常生活功能無差異.這可能是因為在相同的運動時間內(nèi)，實施腳踏車運動的效率高于手動運動.特別是在治療早期，手動運動往往只能進行單一肢體的間歇運動，而腳踏車運動是雙側(cè)肢體同時進行的連續(xù)運動，且與步態(tài)運動相似，縮短患者從床上運動到下床的過渡期，對患者后續(xù)日常生活的恢復具有促進作用，這與Medrinal等[19]研究結(jié)果一致.此外，本研究中兩組患者上肢肌力沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異，這是由于本研究兩組患者的上肢干預方式相同，差異主要集中于下肢，且下肢運動的強度相對較低，未出現(xiàn)患者心率、呼吸等的異常改變，不足以影響上肢產(chǎn)生協(xié)同作用[20].

綜上所述，相對于手動運動，COPD有創(chuàng)機械通氣患者使用床上腳踏車運動方式其早期運動效果更加顯著，可以有效改善患者脫離ICU監(jiān)護后的運動水平和日常生活功能.此外，床上腳踏車運動在減輕醫(yī)務工作者的勞動負擔的同時可以提高ICU早期運動的實施率，增加患者對運動療法的滿意度.但值得注意的是，在床上腳踏車早期運動實施期間，要加強對患者的人文關懷，彌補機械運動帶來的不足.