宋鑫蕊

[提要] 本文利用CHARLS數(shù)據(jù)檢驗(yàn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效降低人們的住院負(fù)擔(dān)，且沒(méi)有引發(fā)更多的住院費(fèi)用，沒(méi)有引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：居民醫(yī)療保險(xiǎn);道德風(fēng)險(xiǎn);醫(yī)療費(fèi)用

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2019年12月3日

一、引言

根據(jù)《2018年全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2018年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)134，459萬(wàn)人，已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，為保障民生健康提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出近年來(lái)上漲迅速，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)問(wèn)題逐漸凸顯。由于醫(yī)療市場(chǎng)存在典型的信息不對(duì)稱，學(xué)者們十分關(guān)注，醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方支付，是否引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而造成醫(yī)療資源過(guò)度使用，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增加，甚至導(dǎo)致醫(yī)療資源錯(cuò)配，降低醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)的整體效率，并最終威脅到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)運(yùn)行。

關(guān)于道德風(fēng)險(xiǎn)的檢驗(yàn)，已有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了一些探索。例如，Manning等（1987）在蘭德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)（RAND Health Insurance Experiment）的受試者中隨機(jī)分配自付比例，發(fā)現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的存在。Cutler & Zeckhauser（1998）發(fā)現(xiàn)相比于HMO的參保員工，參加更慷慨的付費(fèi)服務(wù)計(jì)劃的員工有更高的醫(yī)療費(fèi)用，而且更有可能經(jīng)歷重大的醫(yī)療事件（分娩、心臟病等）。對(duì)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系道德風(fēng)險(xiǎn)的探討相對(duì)起步較晚。例如，黃楓、甘犁（2012）發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)建立后，自付比例提高，參保群體的門診總費(fèi)用相對(duì)于無(wú)保險(xiǎn)人群出現(xiàn)明顯的下降，因此認(rèn)為傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度存在道德風(fēng)險(xiǎn)。臧文斌等（2013）利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以大病統(tǒng)籌為主的制度設(shè)計(jì)，認(rèn)為逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)存在。

對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的研究多集中在對(duì)比參保和非參保人群，鮮有就已參保人群展開(kāi)討論。我國(guó)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)間政策差異大，這些差異是否引起參保人群的行為變化，是否存在德道風(fēng)險(xiǎn)，還沒(méi)有嚴(yán)格討論。在全民覆蓋的背景下，參保人行為是否存在道德風(fēng)險(xiǎn)，以及哪些更具體的政策能夠引發(fā)參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)，直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出負(fù)擔(dān)，影響基金財(cái)務(wù)狀況。因此，本文將就此問(wèn)題展開(kāi)探討，希望對(duì)已有文獻(xiàn)有所補(bǔ)充。我國(guó)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度為屬地管理，報(bào)銷規(guī)則的地區(qū)差異顯著。我們將利用這一特點(diǎn)，構(gòu)建回歸模型和工具變量，考察報(bào)銷規(guī)則的地區(qū)差異如何影響醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源利用，以此檢驗(yàn)道德風(fēng)險(xiǎn)是否存在。本文實(shí)證研究的開(kāi)展將基于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（以下簡(jiǎn)稱CHARLS）的2011、2013、2015年數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)在全國(guó)范圍展開(kāi)，具有較好的全國(guó)代表性、時(shí)效性、樣本規(guī)模，為實(shí)證研究開(kāi)展提供了較好支持。

二、數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于北京大學(xué)主導(dǎo)的大型微觀追蹤調(diào)查CHARLS，樣本覆蓋全國(guó)30個(gè)省市，具有很好的全國(guó)代表性。調(diào)查對(duì)象為45歲及以上中老年人家庭和個(gè)人，內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、家庭結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)支持、健康狀況、醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保險(xiǎn)、工作退休和養(yǎng)老金等。CHARLS于2011年開(kāi)展第一輪全國(guó)基線調(diào)查，每隔一年追訪一次，2015年樣本覆蓋1.24萬(wàn)戶家庭的2.3萬(wàn)名個(gè)人。本文將使用2011、2013和2015年三輪數(shù)據(jù)。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策的地區(qū)差異較大，可以在CHARLS數(shù)據(jù)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院數(shù)據(jù)中清晰地反映，以2015年的調(diào)查為例，一年住院費(fèi)用的報(bào)銷比例在32.3%和64.3%之間浮動(dòng)。而且，最近一次住院報(bào)銷比例也呈現(xiàn)相似的規(guī)律，篇幅所限，省去結(jié)果。

三、實(shí)證分析

對(duì)于參保個(gè)體，道德風(fēng)險(xiǎn)最典型的表現(xiàn)是，當(dāng)報(bào)銷比例越高，自付費(fèi)部分越低，容易過(guò)度使用醫(yī)療資源，如過(guò)多藥物、檢查等，推高醫(yī)療費(fèi)用。為此，構(gòu)建以下回歸模型：

其中，下標(biāo)i、d、t分別表示個(gè)體i、地區(qū)d、年份t。被解釋變量cost為ln（醫(yī)療費(fèi)用），如住院或門診費(fèi)用及自付費(fèi)用等。主要解釋變量ratio表示醫(yī)保報(bào)銷比例。由于居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要關(guān)心大病統(tǒng)籌，回歸方程將以住院部分最為主要考察對(duì)象，門診部分的報(bào)銷規(guī)則和參保人行為則為輔助考察內(nèi)容。居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷政策是各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和財(cái)政負(fù)擔(dān)等制定，因此對(duì)個(gè)體而言報(bào)銷規(guī)則的地區(qū)差異為外生條件。又考慮到報(bào)銷比例的檔次等復(fù)雜條件，本文以“自付費(fèi)用/總費(fèi)用”作為醫(yī)保報(bào)銷比例ratio的測(cè)度。

控制變量以Xidt表示，包括：（1）個(gè)人及家庭特征，以度量醫(yī)療消費(fèi)的需求側(cè)原因，如年齡、性別、婚姻狀況、受教育情況、家庭人均收入、戶口類型，并且還加入了0～1變量“自評(píng)健康”，以控制健康水平對(duì)醫(yī)療資源使用和醫(yī)療費(fèi)用的影響;（2）醫(yī)療資源供給情況，如以“最近一次就診的機(jī)構(gòu)類型”、“最近一次去這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交通成本”等度量醫(yī)療可及性。強(qiáng)基層是2009年以來(lái)“新醫(yī)改”的重點(diǎn)，醫(yī)療資源是否可及將直接影響對(duì)醫(yī)療資源的使用和費(fèi)用;此外，方程中還控制了地區(qū)的人均醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、人均醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)和人均衛(wèi)生人員數(shù)等，作為宏觀意義上醫(yī)療資源的測(cè)度。

此外，回歸中還控制了省份固定效應(yīng)和年份固定效應(yīng)，以控制不隨時(shí)間變化的地區(qū)特征，以及各年內(nèi)醫(yī)療消費(fèi)的系統(tǒng)性變動(dòng)。？綴idt為擾動(dòng)項(xiàng)。本文所使用的經(jīng)濟(jì)類變量均使用2015年價(jià)格。

盡管方程中控制了健康因素，但如果另有不可觀測(cè)的因素同時(shí)影響個(gè)體的報(bào)銷比例及其醫(yī)療費(fèi)用，將會(huì)引起回歸系數(shù)的偏誤，造成內(nèi)生性問(wèn)題。為此，本文采用地區(qū)平均報(bào)銷比例作為個(gè)體報(bào)銷比例的工具變量，僅影響報(bào)銷比例，但與個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用不直接相關(guān)，以消除遺漏變量的問(wèn)題。在隨后的多種回歸設(shè)定中，工具變量回歸的Cragg-Donald Wald F統(tǒng)計(jì)量均遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于10，表明不存在弱工具變量問(wèn)題。

四、實(shí)證結(jié)論

在一個(gè)報(bào)銷年度內(nèi)，首次和非首次住院的待遇往往區(qū)別對(duì)待，例如《北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（京政發(fā)[2017]29號(hào)）明確規(guī)定：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)城鄉(xiāng)老年人、勞動(dòng)年齡內(nèi)居民首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1，300元，第二次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%確定，累計(jì)最高支付數(shù)額為20萬(wàn)元。因此，回歸方程將就最近一次住院和過(guò)去一年住院分開(kāi)考察。過(guò)去一年住院費(fèi)用的實(shí)證結(jié)果如表1所示。（表1）

表1中1～4列為“過(guò)去一年住院總費(fèi)用”的結(jié)果，第2列加入供給側(cè)控制變量，第3、4列為工具變量結(jié)果。1～2列結(jié)果表明，報(bào)銷比例每上升1個(gè)百分點(diǎn)，過(guò)去一年住院的總費(fèi)用上升約0.27%，但加入工具變量后，系數(shù)下降，且顯著性消失。5～8列為“過(guò)去一年住院自付費(fèi)用”的結(jié)果，OLS和工具變量回歸均顯著為負(fù)，報(bào)銷比例每增加1個(gè)百分點(diǎn)，自付費(fèi)用減少約2.15%～2.37%。整體來(lái)看，住院報(bào)銷降低了個(gè)人自付費(fèi)用，同時(shí)沒(méi)有增加總費(fèi)用，說(shuō)明我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效降低了人們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，且沒(méi)有引發(fā)更多的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)最近一次住院情況的考察如表2所示。（表2）

表格中1～2列為“最近一次住院總費(fèi)用”的結(jié)果，3～4列為“最近一次住院自付費(fèi)用”的結(jié)果，與過(guò)去一年的住院費(fèi)用的結(jié)果相似，報(bào)銷比例對(duì)最近一次住院總費(fèi)用的影響仍然不顯著，但能顯著降低自付費(fèi)用，報(bào)銷比例每增加1個(gè)百分點(diǎn)，自付費(fèi)用減少1.75～1.78%。該系數(shù)與過(guò)去一年住院情形中有所差別，可能體現(xiàn)了首次、非首次住院的政策差異。

本文還以過(guò)去一年住院天數(shù)為被解釋變量，考察報(bào)銷比例對(duì)醫(yī)療資源使用的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)報(bào)銷比例對(duì)住院天數(shù)沒(méi)有顯著性影響。

此外，本文也進(jìn)行了一系列穩(wěn)健性檢驗(yàn)，例如將樣本限制在最近一次住院費(fèi)用在1，000元以上的樣本、或高齡人群（60歲以上），得到的結(jié)論與前述結(jié)果一致，篇幅所限，省去報(bào)告。整體來(lái)看，住院報(bào)銷比例降低了個(gè)人自付費(fèi)用，同時(shí)沒(méi)有增加總費(fèi)用，也不會(huì)影響住院的天數(shù)，這說(shuō)明我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效降低了人們的住院負(fù)擔(dān)，且沒(méi)有引發(fā)更多的住院費(fèi)用，沒(méi)有引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，并可能改善居民福利。

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